什么是结构化电子病历(学习内容)

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结构化电子病历的研发与应用

摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。

如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院

的研究课题。病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。电子病历

是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理

的必然趋势[1]。我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电

子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。

【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制

1 电子病历管理系统的设计

1.1 电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现

的医疗记录，是病历的一种记录形式。

1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日

常的各项工作。临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及

对病案进行环节质量控制的管理功能。另外，本次电子病历的实施包括病案归档

借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。

2 电子病历管理系统的实现

2.1 流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主

结构化电子病历系统介绍

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。电子病历(Computer_based Patient Record，简称CPR)是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科研及诊断治疗的基础资料。电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。除了包含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理，除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等优于纸张病历的功能。电子病历的意义不限于病历本身的管理。电子病历基于传统的HIS系统，但HIS系统并不等于电子病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供病人的集成信息；而从传统的HIS每个子系统来看病人信息，是局部的、分散的。由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此，电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步

实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。“天健”电子病历系统设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容及其管理完全电子化。“天健”电子病历系统以统一的病人主索引（PID）为线索，对病人历次门急诊记录和住院记录进行详细记载。“天健”门急诊电子病历的信息分散在身份登记、挂号处、门诊医生工作站和相应的医技科室等信息的发生点进行采集，最后综合形成完整的门急诊电子病历。门诊医生工作站的采用将提供病人在诊间的完整信息，促进门急诊病历的电子化。电子病历在门急诊部分的主要组成如图所示：

结构化电子病历操作指南四川大学华西医院

解决2字典单元的填写是通过关键字在数据库中检索，不能直接在界面上手工打字录入。
问题3第一次打开病案首页时，电脑没有响应，死机如何处理？
解决3如果鼠标可以移动，则说明电脑没有死机。正常情况下第一次打开此界面，由于系统要从服务器上动态加载文件，显示界面时间会有几秒延迟。如果延迟时间较长，可能是由于医院网络环境或电脑配置的原因，请与系统管理员联系。
2.2.1
录入框后侧带有图标的单元称为字典单元。此字典单元提供拼音字首查询、汉字朦胧查询、汉字跳字朦胧查询三种检索功能。
〖实例１〗：在界面上的出生地的城市录入“韶关市曲江县”。在[如图22-03所示]界面上出生地的城市中，[如图22-05所示]可通过三种方式的任意一种，录入关键字，按回车键系统会弹出查询窗口[如图22-06所示]，如果出现多条记录或多页记录[如图22-07所示]，可以通过上下键或上页下页键进行查找。如果页数较多，建议更换关键字，然后按回车键再次检索。
结构化电子病历系统的所有业务规则及操作界面可以参照系统内在的标准模式，也可以完全由用户自定义。因而可以满足各类医院的不同需求。
结构化电子病历系统的结构化数据和TrakCare系统中的数据可以相互传递和利用，双向融合信息共享，达到数据只录入一次，充分提高信息的利用率。
结构化电子病历系统与TrakCare系统同属于一个信息平台，所以使医生查看患者的检验、检查、手术、医嘱、RIS、心电、等结果更方便，使医生对患者的各种辅助检查结果和病历信息进行批量综合查询更有效。

结构化电子病历

3 Sept. 2008 Confidential
病历数据共享
参与卫生部相关标准制定，并于2013年1月23日通过卫生部的标准符合性测评。
3 Sept. 2008 Confidential
病历数据共享
2012年5月，完成芜湖市9家医院EMR与健康平台对接，实现结构化病历数据上传。
开始
参与角色
医院系统开发商平台开发商
3 Sept. 2008 Confidential
改善病历录入质量
核心制度检查——会诊制度检查
3 Sept. 2008 Confidential
改善病历录入质量
核心制度检查——交接班制度检查
3 Sept. 2008 Confidential
改善病历录入质量
核心制度检查——死亡病例讨论制度检查
3 Sept. 2008 Confidential
提升病历录入效率
病历自动生成
3 Sept. 2008 Confidential
提升病历录入效率
复用既往的病历
3 Sept. 2008 Confidential
支持临床科研分析
基于DWH的语义查询
Before
结果总数
病历详细信息链接（下页）
相似度
结构化和关键字条件（如年龄，症状等）
结果列表（每页10个病历）
改善病历录入质量

结构化电子病历

结构化及模版电子病历

电子病历首先不是强调技术的应用，而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。

电子病历实施难点与应对措施

“结构化”问题

北京某医院去年收入个亿，医院现有个床位，大概员工，因为医院床位较多，医生配备上还不足，以前医生要写病历没速度不行。现在用了“结构化”电子病历，医生使用非常顺畅，所有床位病人都在使用，以前医生写一个病历大概需一个半小时，现在分钟就可以完成。

有认为，“结构化”电子病历不能培养年轻医生，一个医生的培养，尤其是一个年轻人的培养，需要一种业务上的训练。这种训练是一个思维过程，如果都是结构化处理了，那么医生就成为机器人，形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识，而是按照结构化病历获得。但也有反驳这个观点。例如，医生进行皮疹诊断，如果没有电子病历，可能就会只会写“皮疹”，但是皮疹范围有多大？是什么颜色？结构化就会提醒医生做这些工作。这样一来，锻炼了年轻医生在工作中的经验。

电子病历不要过分地突出“结构化”，才更能满足“研究型”医院的需求。首先在写病历上，能减轻医生的工作负担，缩短病人时间。在教学需求上，用自然语言写病历，“结构化”为日后查询和管理提供了基础。

电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。对于以描述性内容为主的内容，支持半结构化的方式提取内容的框架。上述结构不仅在编辑过程中使用，在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。

“结构化”更强调“交换”。事实上，比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息，还包括检查层面各种信息，它是一个比较完整的病人记录信息。在国际上谈

结构化电子病历的应用

图1 电子病历数据应用输入、输出图

本院住院系统运行平稳，且病历案例积累数量足以被利用，已具备结构化电子病历的二次利用条件。

2.2.3 查询统计结构化病历的数据元，可作为一个查询条件和结果展示列。在部署查询条件底层时，需要将数据元映射成可使用的查询项。系统可做多条件筛选，使用逻辑与和逻辑

什么是结构化电子病历

结构化电子病历的特点及优势

结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：

Non-Structured EMR）有本质的区别

在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text 或带格式的文本。随着XML 技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？

1.1 结构化电子病历的定义

结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。

由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。

由于结构化电子病历是以关系型（面向对象）结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime 类型，表示长度、体积的float 类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE，从而为临床数据分析和挖掘使用。

结构化电子病历

在医院信息化管理系统中电子病历逐渐成为广泛关注的热点，其中电子病历的结构化是电子病历重点研究的问题之一。

电子病历有利于提高工作效率，保证工作质量，利于规范医疗行为减少医疗错误，利于加强过程管理，降低医疗成本，这些都是电子病历的优点，但是电子病历更重要的意义在于：便于对病人医疗数据进行再利用，使之成为教学、科学研究的资料，便于对病人数据进行分析挖掘，从而为医学研究提供依据。

结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。

结构化电子病历的优势：

大大降低病历出错的概率；

避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便；

支持电子病历查询统计和数据挖掘：

可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。

实现共享（卫生部要求）：

例如：

易迅电子病历——数据全结构化存储

在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上图所示）：

第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）

第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）

第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）

第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）

病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。

易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。

什么是结构化电子病历

结构化电子病历的特点及优势

结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上和上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text或带格式的文本。随着XML技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢,

1.1 结构化电子病历的定义

由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。

由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语(Measures)，如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE)，从而为临床数据分析和挖掘使用。

金仕达卫宁结构化电子病历系统简介

技术方案

• 基于微软.NET 2.0框架

• 支持主流数据库平台

—— SQL Server2005

——Caché等

• 利用XML对病历数据进行描述和保存

• 多层应用程序架构、插件式应用程序框架

• 数据缓存设计减轻服务器和网络负载

• 独立的消息服务器，提供数据共享和系统互连服务

系统创新点

1、知识驱动型病历模型

——符合病历书写规范，完整描述病历内容

——病历数据结构化程度高

——多层嵌套式结构，解决语义相关性问题

——面向对象

2、结构化录入（SDE）

——分层显示结构化信息，实现结构化数据到自由文本的映射——保护结构化信息，融合文字编辑和结构化数据编辑

3、应用SNOMED术语

——作为病历数据组成、分析的词汇表

——既符合医生习惯表述方式，又满足病历数据的规范要求

4、辅助诊断和临床指南

——基于结构化模型

——基于疾病诊断和处理的医学知识原理

——自动形成“诊断建议”或提示“鉴别诊断”

——可扩展的动态规则库

5、数据挖掘和共享

——基于结构化数据，查询粒度细

——依据疾病原理分析病历数据，数据处理准确

——满足结构化数据共享需要，可以导入结构化的医嘱和医技报告等数据——优化的数据库存储方案，满足对海量数据高效查询的要求

结构化电子病历操作指南

中/英文标点切换按住Ctrl控制键，再按一下句点。重复上述操作即可中/英文标点切换
全/半角字符切换按住Shift上档键，再按一下空格键。重复上述操作即可全/半角字符切换
输入法之间切换按住Ctrl控制键，按一下Shift上档键系统切换一种输入法
2.2
2.2.1
输入用户名、密码回车，待部门查询出来后再回车，或者直接用鼠标左键单击登陆系统。进入系统后点击按钮，然后选择需要填写病历的病人左侧菜单进入大病历主界面
医生需要的病历整体浏览功能，我们可以在打印预览中实现。
第二章
2.1
2.1.1
[如图21-01所示]
鼠标单击（鼠标点击）：是指按一下鼠标左键。
鼠标双击：是指快速连续按两下鼠标左键。
鼠标右键：是指按一下鼠标右键。
拖动：是指将鼠标箭头移动到某文件上按住鼠标左键移动鼠标到目标位置然后松开鼠标左键。
划选：是指在相应的起始位置按住鼠标左键向左下对角线的方向移动鼠标移动目标位置松开鼠标左键。
【
同理第二步至第三步操作建立其它目录结构，建立完成。[如图1-12所示]。
[图1-11]
[图1-12]
〖注意事宜〗
在建立界面模板目录结构时，关键点为[如图1-13所示]中的“目录属性”“目录类型”的配置。
[图1-13]
1）目录属性：对于所有的目录结构的“目录属性”固定选择“缺省”

结构化电子病历操作指南四川大学华西医院

医生需要的病历整体浏览功能，我们可以在打印预览中实现。
第二章
2.1
2.1.1
[如图21-01所示]
鼠标单击（鼠标点击）：是指按一下鼠标左键。
鼠标双击：是指快速连续按两下鼠标左键。
鼠标右键：是指按一下鼠标右键。
拖动：是指将鼠标箭头移动到某文件上按住鼠标左键移动鼠标到目标位置然后松开鼠标左键。
划选：是指在相应的起始位置按住鼠标左键向左下对角线的方向移动鼠标移动目标位置松开鼠标左键。
2
我们的目标是与国际电子病历发展同步。在电子病历设计过程中，我们更多的参考了国际电子病历发展的趋势，同时我们兼顾了国内对病历存档的需求，重点不仅放在完成病历方面，更强调数据的再利用。
结构化电子病历系统中的病历数据直接以XML方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具体实在的意义。为病历信息的传输、转换、脱机使用、区域病历信息共享，奠定了基础。
结构化电子病历系统的所有业务规则及操作界面可以参照系统内在的标准模式，也可以完全由用户自定义。因而可以满足各类医院的不同需求。
结构化电子病历系统的结构化数据和TrakCare系统中的数据可以相互传递和利用，双向融合信息共享，达到数据只录入一次，充分提高信息的利用率。
结构化电子病历系统与TrakCare系统同属于一个信息平台，所以使医生查看患者的检验、检查、手术、医嘱、RIS、心电、等结果更方便，使医生对患者的各种辅助检查结果和病历信息进行批量综合查询更有效。

电子病历中结构化描述内容与专科病历模板

作者:作者：刘静，沈蓓，黄学宁，吴蓓华，刘乃丰

来源：医学期刊 / 医药科学综合收藏本文章

【关键词】电子病历

［摘要］电子病历系统的实施是医院信息化发展之趋势，它整合了患者住院期间的所有信息。模板的应用使电子病历从最初的文本型发展到今天的结构化，电子病历有了质的飞跃但又不失文本时期的灵活性。作者对结构化电子病历中模板的制作、使用和特点进行了阐述。

［关键词］电子病历;结构化;病历模板

1 电子病历的概念

电子病历是用数字设备（如计算机或其他流动媒质等）保存、管理、传输和重现数字化医疗电子信息的载体，它客观、连续、完整地记录患者的病情变化及整个诊疗过程，储存患者的基本信息、各种医疗记录（如主诉、病史、体格检查、药物治疗、医嘱、护理信息、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等）以及各种检查、检验和影音资料（如病理切片、显微镜影像、X线图像、CT图像、核磁成像、超声影像、同位素扫描成像、热成像、心跳录音和语音记录等）的全部医疗信息。理想的电子病历能进行多媒体信息综合处理，具有信息共享、网络通信、决策支持等功能。

2 “结构化”的概念

纸质病历是医生自然语言的文字记录，对病情类似的患者，不同医生会写出完全不同的病历。最初的电子病历是将病历文本进行电子存储，除存储和书写方式的变化，病历本身没有发生任何变化。电子病历发展到今天，“结构化”是它一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能:病历的检索、分析和质量监控等等。

什么是结构化电子病历

文案编辑词条

B 添加义项?

文案，原指放书的桌子，后来指在桌子上写字的人。现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位，就是以文字来表现已经制定的创意策略。文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法，它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程，多存在于广告公司，企业宣传，新闻策划等。

基本信息

中文名称

文案

外文名称

Copy

1发展历程

2主要工作

3分类构成

4基本要求

5工作范围

6文案写法

7实际应用

折叠编辑本段发展历程

汉字"文案"(wén àn)是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友,亦指官署中的公文、书信等;在现代，文案的称呼主要用在商业领域，其意义与中国古代所说的文案是有区别的。

在中国古代，文案亦作" 文按"。公文案卷。《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:"先是公府掾多不视事，但以文案为务。"《晋书·桓温传》:"机务不可停废，常行文按宜为限日。" 唐戴叔伦《答崔载华》诗:"文案日成堆，愁眉拽不开。"《资治通鉴·晋孝武帝太元十四年》:"诸曹皆得良吏以掌文按。"《花月痕》第五一回:" 荷生觉得自己是替他掌文案。"

旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚，其地位比一般属吏高。《老残游记》第四回:"像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈，这面子有多大!"夏衍《秋瑾传》序幕:"将这阮财富带回衙门去，要文案给他补一份状子。"

文案音译

文案英文:copywriter、copy、copywriting

文案拼音:wén àn

现代文案的概念:

文案来源于广告行业，是"广告文案"的简称，由copy writer翻译而来。多指以语辞进行广告

什么是结构化电子病历

什么就是结构化电子病历

结构化电子病历的特点及优势

结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。这些文本包括plain text或带格式的文本。随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？

1、1 结构化电子病历的定义

结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。

由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。

由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),

如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。