食管下段癌和贲门癌切除术

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4.探查病变。注意肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有 无淋巴结的转移等（图3）。明确肿瘤可切除后，则应暂停对食管 的游离。
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5.于肝左叶和脾之间切开膈肌。切开时应妥 善止血，同时避免损伤膈神经。
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6.探查腹腔脏器有无转移，特别 注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴 结有无转移。
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12.距此排缝线 1cm处，对应于 食管的宽度切开 胃壁浆肌层，缝 扎粘膜下血管。 剪开粘膜，吸尽 胃液。以同边距 剪开食管后壁肌 层，其粘膜应多 保留0.3cm（图 12）。
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13.第2排行间 断全层缝合。 一般8～10针， 针间距0.3cm， 边距0.5cm。 要求两缘粘膜 整齐对拢。胃 管经吻合口送 入胃，达幽门 区（图13）。
2.静脉中补充水及电解质， 加强营养支持。
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乳糜胸
实验室检查：
苏丹Ⅲ染色 胸液检查分析：
符合下列条件之一即可诊断为乳糜胸：显微镜下发现大量脂肪颗粒； 脂肪含量高于血浆，乳糜液的胆固醇与甘油三醋的比值＜1，蛋白含量低 于血浆的一半。
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吻合口漏
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10.胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合， 然后间断浆肌层缝合（图10）。
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11.食管胃端侧吻 合：胃底前壁近大 弯侧和距肿瘤上缘 5cm以远处的食管， 作为吻合平面。第 1排用细丝线间断 缝合食管后壁肌层 与胃底前壁浆肌层 5针，针间距 0.3cm。全部缝完 后再打结（图11）。
4. 结肠移植者则按结肠癌准备。
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[麻醉] 气管内插管全麻。 [体位] 右侧卧位。
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[手术步骤]
1.切口：左胸后外侧第7肋间或 肋床切口。
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2.左肺下叶向前上方牵开，于心包和胸主动脉之间 纵行剪开纵隔胸膜。
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3.用手指掏出食管下段（图2），套以纱布条 牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。
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17.粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针 距1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓（图20）。
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18.冲洗胸腔，安置闭式引流 管，放置抗生素，缝合切口。
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[术后处理]
1.持续胃肠减压，待肠蠕动 恢复后拔除胃管，进少量流质。 逐日增加至全量。
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14.第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁 边行间断全层内翻或外翻缝合。
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15.最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般 5～7针，距上排缝线1cm（图16）。吻合口 形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物 返流（图17）。
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16.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端 大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小弯侧缝合后， 残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合，方法与食管胃端侧吻 合相同。
食管下段癌及贲门癌切除术
Resection of Carcinoma at the Lower Part of Esophagus and at Cardia of Stomach
河北医科大学第二医院胸外科
李书军
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[适应证]
1.为0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段或胸上段癌，胸 下段癌可放宽至Ⅲ期；较局限的贲门癌，全身情况 良好，无手术禁忌者。
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2.食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转 移、全身情况良好者。
3.食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许 者，应积极争取手术探查。无法切除者，可行转流 术，再辅以放疗、化疗及免疫治疗。
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[术前准备]
1.食管高度梗阻者，术前3天冲洗食。
2. 入院后即口服食管消炎药。
3. 加强营养，纠正水、电解质紊乱。
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7.打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、 结扎胃网膜左动脉及胃短动脉。
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8.游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动 脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎（图 7）。其周围淋巴结均应清除。处理以上 胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧 的边缘血管弓（图8）。
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9.距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜 形，多保留胃大弯（图9）。