医疗纠纷处理有关法律问题讲座(医生)

《侵权责任法》出台后
医疗纠纷
医疗损害赔偿纠纷 （侵权纠纷）
医疗合同纠纷 （违约纠纷）
二、医患双方法律关系的属性
主要是医疗服务合同关系： 要约 承诺 合同内容事先无法确定 医方不得拒绝缔约 手段债务而非结果债务 医生高度注意义务及治疗特权 患者的协力义务
三、医疗纠纷所涉及的患者权利主 要种类
• • • • 生命权 健康权 身体权 隐私权: 私人生活秘密、私生活空间以及
法院认为，根据重庆市法医学会司法鉴定所出具 的《司法鉴定意见书》、《复函》以及重庆市法 医学会司法鉴定所的有关鉴定人员出庭接受双方 当事人质询的有关情况，足以认定医院对李桂珍 的病情并不存在误诊。但在手术过程中因手术方 式的变更可能造成的损害，医院并未对李桂珍的 家属尽到充分告知的义务，侵犯了其知情权和决 定权，让其承担了医疗风险，该行为存在过错。 医院的过错行为与李桂珍目前的损害后果存在一 定的因果关系，是导致其损害后果的间接因素。 考虑到医院对李桂珍行左耳乳突根治术，符合手 术目的，且医院的过错行为系间接因素，赔偿数 额不宜过高。
二）因诊疗行为的细节瑕疵等引发矛盾的案 件增多 常见的患者诉因： 1、检查、治疗、用药不当； 2、操作程序不规范； 3、病史记录不完整或涂改； 4、术前缺乏沟通或者治疗方案与患者协 商不够等等
三）出现了一些以医闹为主体的高额索赔事 件 27岁男性患急性重症胰腺炎，送瑞金医 院、中山医院、华山医院均被拒收，华东 医院同意收治，后病重死亡，家属请来职 业医闹，要求赔偿140万。 华东医院于2013年5月29日发出声明称 “医院不予赔偿。”
二、《侵权责任法》有关医疗损害 赔偿的基本内容解读
1、知情同意 2、治疗特权与患者知情同意 3、过错衡量标准----医疗水准 4、医疗产品质量瑕疵责任 5、免责事由 6、病例资料妥善保管义务 7、隐私权保护义务 8、合理检查义务
案例：医院变更手术方式，是否涉 嫌侵权
• 2011年4月18日，患者李桂珍因“双耳流脓 伴听力下降30年，加重1月”，到重庆主城 某医院治疗。4月20日，李桂珍在医院提供 的慢性化脓性中耳炎手术知情同意书和医 患沟通记录上签名。2011年4月21日，李桂 珍在全麻下行左耳鼓式探查术，术中发现 患者自身情况不宜适用原定手术方式，医 院决定改行左耳乳突根治手术。术后李桂 珍左侧嘴角歪斜。李桂珍于2011年4月27日 出院，用去医疗费共计2.3万余元。
• 医疗机构及医务人员面临的挑战及其 应对
《侵权责任法》有关医疗损害赔偿纠纷 处理规定的评述
一、特征：
• 结束两个双轨制的局面： 案由双轨制：统一为医疗损害责任 赔偿双轨制：项目及计算 责任鉴定双轨制仍存：医疗事故鉴定 司法鉴定
类型化处理医疗损害赔偿纠纷
• 分为三种基本类型： 1.医疗伦理损害责任 2.医疗技术损害责任 3.医疗产品损害责任
• 医院辩称，入院当时，医院就明确以书面 形式告知患者及家属，住院病人不得随便 外出。患者入院后，医院确定其护理等级 为三级，其在治疗期间病情平稳，无任何 异常表现。事发当天，患者在医院门口过 街天桥跳桥自杀，其死亡系自杀，应由其 自行承担责任。医院已经尽到了诊疗义务 范围内的注意义务和管理职责，没有过错 ，患者死亡与医院诊疗活动之间没有因果 关系，不同意赔偿。
一般医疗损害赔偿 纠纷
医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中， 违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护 理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 分为四级： 一级：造成患者死亡、重度残疾的 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导 致严重功能障碍的 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导 致一般功能障碍的 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的 《侵权责任法》生效后，医疗事故概念已被医疗损 害取代
• 第六个阶段（2010年7月至今）： 《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月 1日正式实施
七、目前医疗纠纷解决途径
• 双方和解： • 调解： 行政调解 人民调解 行业调解 • 民事诉讼： 案由： 医疗损害赔偿 医疗服务合同违约 诉前调解 由法院确认调解书的法律效力
八、当前医疗纠纷诉讼案件的主要 特点
案例：见习医师独立行医，患者受损害，责 任谁担？
• 2009年9月18日，莫某不慎跌伤左前臂，随后被送至富川 县某医院，并由不具备医师资格和执业资格的首诊门诊见 习医生徐东为其诊治，诊断为“左尺桡骨骨折”，并为其 做了“左尺桡骨骨折”手法复位夹板外固定手术，复查X 线，只建议三天后复查，没有交代“不适随诊”处理。同 月21日，莫某复诊，检查“左手肿胀明显，见水泡形成， 左手活动受限，肢端血运尚可，左前臂夹板无松脱，松紧 适合”，建议“加强功能锻炼，注意肢端血运，3天后复 诊，不适随诊”等，同月24日到该院复诊时，徐东未予以 处置；当天莫某被送到贺州市广济医院，经医师检查见： 左手明显肿胀、呈爪形，手指不能运动，感觉丧失，松开 夹板，前臂皮肤起水泡，夹板压迫处皮肤呈暗红色。左前 臂DR片示：左尺桡骨远段骨折，对线欠佳。诊断为“左尺 桡骨骨折、前臂肌肉神经缺血性损伤？” 经司法鉴定， 认为医方诊疗存在过错并错过最佳治疗时机，造成骨筋膜 室综合症，造成莫某左前臂肌肉明显萎缩、左手指畸形、 腕关节以下运动功能完全丧失的严重伤残后果。
3. 统一的人身损害赔偿 • 第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿 医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的 合理费用，以及因误工减少的收入。 造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残 疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死 亡赔偿金。 第二十二条 侵害他人人身权益，造成他人严重精 神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿
医疗事故（或医疗损害）发生的直接原因 （诉讼实务总结）
不进行鉴别诊断漏诊或误诊疾病
• 手术医生未严格保护邻近器官，未严格观 察病情延误手术时机 • 不按药典规范用药 • 不重视重要检测报告 • 涂改或篡改病历等
第二讲 医疗损害赔偿分述------以侵 权责任法为核心
• 主要内容评述 • 未尽事宜
具体法条分析：
• 医疗伦理损害责任：第55条 （违反告知义务）
• 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其 书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明， 并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构 应当承担赔偿责任。
医疗纠纷涉及的有关法律问题
北京大学医学部 刘颖 pony68@163.com
背景材料
据卫生部统计显示，从2006年到2010年，全 国医疗暴力事件增加70% 全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，尤其近 两年来，医疗纠纷发生率明显上升，增长 幅度超过100%。在数量庞大的医疗纠纷中 ，有将近70%的医疗纠纷滞留在医院，只有 30%的纠纷得到了解决，部分纠纷演化成了 上访案件 -----北京市西城区法院报告2011.3
私生活的安宁状态 • 知情权：知情、理解、同意 选择权 拒绝 权 同意权
• 财产权
四、医患纠纷的主要诉讼类型
• 当患者权益受损，可选择提起合同违约责 任之诉或侵权责任之诉
• 合同违约之诉： 无过错原则 一般不支持精神损害赔偿 诉讼时效 2年
• 侵权责任的构成要件： 过错 违法行为 损害后果 因果关系 人身损害侵权之诉诉讼时效 1 年
Байду номын сангаас
六、医疗纠纷处理方式历史回顾
• 第一阶段（1950年——1959年）：这一时期侧重 于法律裁决，直接由司法部门处理,多涉及刑事 • 第二阶段(1959年——1977年）：这一时期主要由 卫生行政部门定性处理，法院一般不参与 • 第三阶段(1978年——l997年）国务院于1987年6 月29日发布了《医疗事故处理办法》，就医疗事 故的处理程序做出了明确的规定
• 第四阶段(1997年——2002年3月）：1997 年3月l4日，第八届全国人民代表大会第五 次会议修订通过了《中华人民共和国刑法 》，新《刑法》增加了医疗事故罪 • 第五个阶段(2002年4月-2010年7月）： 2002年4月1日，最高人民法院《关于民事 诉讼证据的若干规定》开始生效。2002年4 月14曰国务院正式颁布了《医疗事故处理 条例》
• 把握医患双方的利益均衡：
1. 从实际上的过错推定回归过错责任 第54条 2、举证责任实现大体均衡 从举证责任倒置到谁主张谁举证
特殊规定:
• 推定医方有过错的情形：第58条
患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构 有过错： 1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定； 2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 3.伪造、篡改或者销毁病历资料：程度的判断？电 子病历的挑战
2013年3月两会期间，全国人大代表、山东 省肿瘤防治研究院院长于金明带来的一项 华东地区30家医院医患关系的调查结果显 示，仅10%的患者信任医生
针对医护人员的暴力升级
近年来先后出现多起恶性事件 哈尔滨医大附属医院实习医师被杀案件 北大人民医院医生被砍案件 温岭医院医生被杀案件 广州医学院附属医院医生被伤害案件
• 因果关系的判断 • 因果关系分法律上的因果关系和事实上的因果 关系 法律上的因果关系：法律事实 相当因果关系 • “无此行为，虽不必生此损害；有此行为，通 常必生此种损害” • 事实（医学）因果关系：有无临床实验验证，以 判断是否存在因果关系
病人院外自杀，医院是否担责
2009年3月，患者李某到医院就诊，被诊断为肺癌晚期 ，住院治疗。同年4月3日19时许，患者在医院门口天桥跳桥 自杀身亡。 患者家属诉称，虽然患者死亡的主观原因是其自身造成， 但客观上医院作为具备三甲资质的专业医院，没有尽到其应 尽的护理义务，疏于管理，任由病人自由出入医院。在发现 病人失踪后，医院也未采取任何有效的措施寻找或及时告知 病人家属。患者的死亡在客观上与医院的重大过失具有直接 因果关系，由于医院的过错使得家属蒙受失去亲人的巨大精 神痛苦。要求医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰 金等共计17.3万余元。
处理医患纠纷所涉及的主要法律 法规
• 《中华人民共和国侵权责任法》2010.7实 施 • 《中华人民共和国执业医师法》1999.5 • 医疗常规、规范等
第一讲 概 述
一、概念辨析： 医疗纠纷 非法行医 医疗损害 医疗事故
• 医疗纠纷： 医患双方基于医疗行为所发生的权利 义务争议 非法行医： 无医生执业资质从事诊疗活动，包括 在医疗机构中从事诊疗活动和擅自开 业从事诊疗活动
一）高索赔金额 （1）患方对医疗行为风险性认识不够，且在纠纷发 生后缺乏必要指导，仅以诊疗效果作为判断依据 ，盲目诉讼，提出高额赔偿要求 （2）由于医患双方沟通不畅，信息不对等，一些患 方自认为医疗机构存在诊疗过错或瑕疵，为宣泄 不满而在主张诉讼请求时，脱离实际地漫天要价 （3）患者在诊疗过程中经历了较严重的身体创伤和 精神痛苦，并支出高额费用。
参考资料： 美国医疗事故认定
四大要素： 1.明确的医患关系（医生路过相助，不算 建立医患关系）； 2.医护/医院存在偏离常规的诊疗行为； 3.直接的因果关系：医护/医院的不当行为 是损伤的直接原因； 4.必须存在损伤。即使不当行为存在，但 若缺乏损伤，不足以立案赔偿。这四条必 须全部满足，举证责任在原告。
五、医疗损害赔偿责任主要特征
1、过错责任 无过错无责任 《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受 到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗 机构承担医疗损害赔偿责任。 2、医方承担高度谨慎义务
3、医疗损害赔偿责任构成要件
诊疗行为 医方过错 患者损害 诊疗行为与患者损害之间存在因果关系
• 过错的判断： 主观状态→客观行为：注意义务 分为疏忽大意（疏忽）的过错与过于自信 （懈怠）的过错 界定：一般以是否违反谨慎注意义务为判 断依据。 谨慎义务的来源：法律 医疗常规 规范等 若有违反即为违反谨慎义务，构成过错。
• 医疗损害：
医疗损害是指因医疗机构及其医务人 员未尽相关法律法规和诊疗技术规范 所规定的注意义务，在诊疗过程中发 生过错，而对患者造成身体上或精神 上的损害结果。 医疗美容出现损害，属于医疗损害吗？
《侵权责任法》出台之前
医疗纠纷
医疗损害赔偿纠纷 （侵权纠纷）
医疗合同纠纷 （违约纠纷）
医疗事故赔偿纠纷