血液透析患者贫血管理

诱发CKD患者贫血的相关因素
铝中毒
促红细胞生
成素生产减少
铁缺乏（营养不良）
炎症
铁调素 水平升高
CKD 患者贫血
维生素B12 和叶酸缺乏
继发性甲状旁 腺功能亢进
尿毒症毒 素抑制骨髓
失血
感染
红细胞 寿命缩短
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评估贫血的频率
凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
肾性贫血诊断及治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney
2.EPO治疗靶目标 （1）血红蛋白≥110g/L(Hct大于33%)，维持在110-120g/L（33-36%）区
间。但不推荐＞130g/L以上；对血液透析患者，应在透析前采取标 本检测Hb浓度。 （2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需 求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。
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disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统， 立即为骨髓红细胞生成所用
循环中的红细胞
新生成的红细胞 骨髓
红细胞衰老
静脉铁
Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol. 2003;38(1):61-88.
21
三、促红细胞生成素（EPO）治疗
3.EPO初始剂量及用量调整 （1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～ 100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。 （2）初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20 g/L，应避免1个月内血红 蛋白增幅超过20 g/L。 （3）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴 有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。 （4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及 临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。 ➢如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 IU/kg， 每周3次；或10000IU，每2周3次。 ➢血红蛋白升高且接近130 g/L时， 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L， 应将剂量降低约25%。
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贫血的检测
实验室指标
➢ 血常规：Hb浓度-评价贫血的程度 RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 网织红细胞-评价红细胞生成活性
➢ 铁：血清/浆铁蛋白（SF）-评价铁储存 血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）- 反应功能性铁
➢ 血清维生素B12和叶酸-评价营养状态 ➢ 血浆/血清CRP-评价炎症
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响
3
红细胞发育过程
晚幼红细胞 网织红细胞 红细胞
4
肾脏功能
5
贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症
贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加
肾性贫血发生率
CKD：慢性肾脏病
CKD 分期
6
林攀,等, 复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.
1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.
2.三生蔗糖铁说明书.
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3.娄奕萌, 等. 中国血液净化. 2009;8(11):608-611.
Contents
目录
01
贫血的诊断和评估
02
铁剂治疗贫血
03
促红细胞生成素和其他制剂
透析患者贫血发生率
10.3%
贫血 不贫血
89.7%
江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人
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Hb<10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高
Hb水平越低，死亡风险越高
不同Hb水平的生存曲线图
天数
8 Amaral S, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(10):2878-2885.
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三、促红细胞生成素（EPO）治疗
1.EPO治疗时机:
（1）血红蛋白＜100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化应用EPO。 （2）成人透析CKD患者血红蛋白＜100 g/L时，开始EPO治疗。 （3）血红蛋白＞100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。
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三、促红细胞生成素（EPO）治疗
1.机体铁状态评估及监测频率
铁监测频率 ESAs治疗的CKD患者 未ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者 未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者
开始ESAs治疗 调整ESAs剂量 存在出血 静脉铁剂治疗后监测疗效 导致铁状态改变的情况--炎症性感染
1次/3个月 >1次/3个月
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2.铁剂治疗指征
功能性缺铁
网状内皮巨噬细胞
血液透析患者由于透析管路残留失血等原因， 每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成 绝对性缺铁2
1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203.
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2. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.
血液透析患者贫血管理
Contents
目录
01
贫血的诊断和评估
02
铁剂治疗贫血
03
促红细胞生成素和其他制剂
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一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
贫血的诊断标准：按照按照WHO推荐， - 年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130 g/L， - 成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L - 成年妊娠女性＜110 g/L
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肾性贫血的常见治疗方案
铁剂治疗 （静脉、口服）
ESA (红细胞生成刺激因子）
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Contents
目录
01
贫血的诊断和评估
02
铁剂治疗贫血
03
促红细胞生成素和其他制剂
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二、铁剂治疗贫血
血液透析患者多种因素易导致铁缺乏
转铁蛋白向骨髓运输 铁的能力下降
铁摄入不足 肠道铁吸收减少
Fra Baidu bibliotek
转铁蛋白
网状内皮巨噬细胞 抑制铁的释放，造成
网状内皮系统（RES）
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3、铁剂的用法和疗程推荐
补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1 两种常规给药方法
每次100~200mg，每周２~３次 静脉给药，2周完成1个疗程2
每次500mg，每周1次静 脉给药3
1个疗程完成后，SF仍≤500μg/L和TSAT 仍≤30%时，可以再重复治疗1个疗程1
SF≧800ug/L和（或）TSAT≧50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补 铁是否恢复。当SF≦800ug/L和TSAT≦50%时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少 1/3∽1/2。