出院记录模板

出院记录及出院前病程记录的书写要求【范本模板】

XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名: 性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间: 年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。

最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”.应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况.应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈自动)出院。

出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。

出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致.出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果.有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。

出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊，什么情况下随诊,随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等.缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。

主治医师：住院医师：说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

出院记录（模板）[整理版]

入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

康复脑瘫出院记录模板

XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。

斜视手术出院记录病历模板

出院小结科别眼姓名年龄性别床号住院号：入院日期 2014-1-2 出院日期 2014-1-3 住院天数 1 门诊诊断麻痹性内斜视。

入院诊断麻痹性内斜视。

出院诊断麻痹性内斜视。

入院时主要症状及体征因“左眼外伤后向内偏斜6年。

”入院。

体格检查：体温 36.6℃，脉搏82次/分；呼吸20次/分；血压100/60㎜Hg，全身情况可。

眼科专科检查视力：右眼0.5（0.6）/--；左眼1.0（1.0）/—。

眼位：角膜映光：OD：+40°,不可控正。

眼球运动：，牵拉试验：右可到位，同视机检查:REF:+44L/7°;LEF:+38L/3°双眼角膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，晶状体透明，双眼底视盘色正，网膜未见异常。

辅助检查凝血四项（2014-12-24兰卫检验）：PT12.6s，TT17.8s，APTT34.5s。

餐后血糖（2014-12-24本院）：4.7mmol/L。

血常规（2014-12-24本院）：WBC6.5×109/L，L22.4％，N67.5％，Hb154g/L，RBC5.54×1012/L，PLT239×109/L。

尿常规（2014-12-24本院）：葡萄糖（－）、潜血（-）、蛋白质（-）、白细胞（-）。

肝肾功能（2014-12-24兰卫检验）：ALT12.9U/L，AST17U/L。

乙肝两对半（2014-12-24 兰卫检验）：HBsAg（-）HBsAb（-）HBeAg（-）HBeAb（-）HBcAb（-）丙型肝炎抗体测定（2014-12-24兰卫检验）：Anti－HCV（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2014-12-24兰卫检验）：RPR（—）。

心电图（2014-12-24兰卫检验）：正常范围心电图。

胸片（2014-12-24兰卫检验）：心肺正常。

病程与治疗结果（注明手术名称、手术日期）手术日期：2014-1-2 手术名称：斜视矫正术+结膜囊成形术（OU）麻醉：局麻术前左氧氟沙星眼药水点术眼；术后典必殊眼液、左氧氟沙星眼液、典必殊眼膏、易贝眼液点术眼。

24小时出院记录模板

患者姓名:吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地：性别：入院时间：2009年09月16日16时30分年龄：岁出院时间：2009年09月17日11时00分民族：汉族住院时间：18.5 小时婚否：已婚职业：主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。

入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。

既往：尘肺10余年，间断保守治疗。

冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。

查体：一般情况可。

桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。

腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。

腹平片提示肠梗阻多考虑。

心电图示窦性心律，ST-T异常。

腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。

血常规：中性粒细胞比率 86.7%。

入院诊断：腹痛原因待查急性阑尾炎？肠梗阻？诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。

腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。

转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。

患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。

向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。

出院情况：患者仍诉腹痛。

查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg。

桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。

心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。

腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊患者姓名:吴建水第页病案号:102036 音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。

邢台市xxx医院出院记录（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号：xxxxxx姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 职业；xx 科别：xxxx病区入院时间：xxxxxxxx出院时间：xxxxxxxx 共住院：xxx天入院情况：主因间断性胸闷伴恶心、呕吐1月余，加重5天入院，既往患“冠心病”病史20年，“高血压病”10年，“糖尿病”5年。

症见胸闷，头晕，气短，两腿无力，恶心，呕吐，口苦，腰痛，寐可，小便调，大便干。

查体：T:36℃P：72次/分R:19次/分BP:140/80mmHg唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔黄厚，脉滑数重按无力。

双肺底未闻及干、湿性啰音。

心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软无压痛；辅助检查：心电图：窦性心律，下壁供血不足。

入院诊断：中医：胸痹痰湿中阻夹虚西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病诊疗经过：入院后西医予扩冠、控制血压、降低心肌耗氧量、降血脂稳定斑块、抑制血小板聚集治疗，中医立法益气健脾、祛湿化浊，兼用活血化瘀药物治疗。

口服汤药与静脉用药相结合，辅以中药硬膏贴敷、针刺、艾灸疗法以缓解症状。

治疗后症状明显缓解。

出院诊断：中医：胸痹痰湿中阻夹虚西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病--心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病出院情况：患者诉胸闷伴恶心、呕吐明显缓解，头晕，气短，两腿无力，口苦，腰痛，眠可，大便正常。

查体：T:36.3℃P：75次/分R:17次/分BP:135/85mmHg 唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔薄黄，脉滑。

双肺底未闻及干、湿性啰音。

心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软无压痛；复查心电图：窦性心律，下壁供血不足较来时改善。

出院医嘱：1.节饮食、畅情志、慎起居、摄寒暖。

2.规律服用口服药：单硝酸异山梨酯片20mg日2次口服，硝苯地平缓释片Ⅱ20mg日1次口服，酒石酸美托洛尔片25mg日2次口服，辛伐他汀片10mg日1次口服，速效救心丸10粒日3次口服。

出院记录模板范文

出院记录模板范文出院日期：xxxx年xx月xx日入院日期：xxxx年xx月xx日住院号：xxxxxx患者信息：姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xxx诊断：xxx科室：xxx 病区：xxx主治医生：xxx 责任护士：xxx入院经过：患者于xxxx年xx月xx日入院，入院时主诉xxxxx，并 begdiagn后由xxx科收入。

入院时患者意识清楚，神经系统无明显异常。

全身情况一般，查体：双肺呼吸音清，心率xx次/分，心律正常。

诊疗经过：入院后患者积极配合各项检查和治疗，根据临床表现及辅助检查结果，经过以主治医生为中心的科学诊疗团队的共同努力，给予以下治疗措施：①xxx治疗；②xxx药物治疗；③xxx辅助治疗；④xxx康复训练。

患者住院期间，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、X光片、CT等检查结果显示：xxxx。

患者病情稳定，未出现明显并发症及住院期间重要病情变化。

治疗效果：患者住院期间，通过各项治疗措施的综合应用，患者病情得到有效控制。

经过医生和护士的共同照料，患者的症状逐渐减轻，体温正常，心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复良好。

出院指导：1.注意休息，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。

2.饮食宜清淡易消化，避免食用过量刺激性食物。

3.加强锻炼，适量运动，提高身体素质。

4.按医嘱服药，定期复诊，保持用药的连续性。

5.保持室内空气流通，减少暴露在污染环境中的时间。

6.保持心态愉快，避免过度焦虑和紧张。

备注：患者在本次住院期间配合治疗积极，病情得到较好的控制，症状逐渐缓解。

在科室医护人员精心照料下，患者情绪稳定，未出现明显的低落和焦虑。

家属配合良好，积极参与康复训练和护理指导。

出院时患者精神状态良好，生活自理能力正常，无特殊情况需要继续留院治疗。

word 格式病例模板,出院记录

入院日期：2013年06月日
出院日期：2013年06月日
住院天
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者,48岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。
患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加，前来我院门诊就诊，并行左手X线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃P：80次/分R：20次/分ＢＰ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性分泌物。
辅助检查：左手X线检查无异常。
入院诊断：
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出院出院。
出院诊断：
出院情况：
患者诉无不适。精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。查体：T：36.6℃BP 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。
出院医嘱：
1、1、注意休息，按时服药。
2、2、不适随诊。
上级医师签名：
住院医师签名：
2013年06月日
2013年06月日

24小时内入出院记录模板

24小时内住院出院记录主诉：住院情况：住院诊疗：诊疗经过：出院情况：出院诊疗：出院医嘱：主治医师：住院医师：24小时入出院〔死亡〕记录书写说明一、 .书写原那么：①住院不高出 8 小时的出院患者，可仅书写 24 小时内入出院记录；②高出 8 小时而未高出 24 小时出院患者，那么须同时拥有首程及 24 小时内入出院记录；③如住院高出 8 小时而未高出 24 小时，但未知患者 24 小时内出院并已书写了首程及住院记录的，那么需完满住院记录、首程及出院记录。

二、书写要求：1、主诉：患者就诊的主要病症、体征及连续时间。

2、住院情况：①简要介绍起病情况；② 住院时病症、体征、辅助检查结果；③ 有陪同病症的也应书写。

3、住院诊疗：主次清楚。

4、诊疗经过：应准时间序次记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法〔药物治疗应记录药物名称、用量、用法等〕，及其使用时间、收效。

5、出院情况：出院时病症、体征、实验室检查结果。

6、出院医嘱：① 下一步治疗要求；② 出院带药及用法③ 复查及随诊情况。

三、 24 小时住院死亡记录补充说明：1、死亡原因：所有直接以致或间接促进死亡的疾病、病情和伤害，以及造成任何这类伤害的事故或暴力的情况。

2、死亡诊疗：①包括与死亡有关的直接死因〔甲〕、中介死因〔乙〕与原死因〔丙〕。

因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

② 为对死亡有重要影响的疾病或情况，但是在因果关系上其实不会以致第一部份的原死因。

3、尸体办理：家属自行办理，可否拒绝尸体解剖？必定要有患方签字并住注明与死者关系。

4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。

小时出院记录模板

小时出院记录模板患儿姓名：xxx 性别：年龄：出生日期：入院日期：出院日期：主诉：患儿入院时主要症状为xxxxxxx。

初步诊断：根据患儿的症状、体征和相关检查结果，初步诊断为xxxxxxx。

入院情况：患儿入院时一般情况可，神志清楚，无发热、头晕、恶心、呕吐等症状。

查体：体温xxx℃，呼吸频率xxxx次/分钟，心率xxxx次/分钟，血压xxxx/xxxx mmHg，大便次数x次/天，皮肤黄染、巩膜无明显黄染，呼吸音清，心音正常，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛。

初步治疗：入院后，患儿按规范操作进行静脉通路建立，予以输液治疗，保持水电解质平衡。

同时给予相应抗感染治疗，对相关症状进行对症处理。

治疗过程：患儿住院期间积极配合治疗，按医嘱予以药物治疗，定时观察患儿病情变化。

治疗过程中，患儿神志清楚，进食尚可，尿量正常；体温平稳，呼吸平稳，心率齐。

合并症：患儿住院期间，未出现相关并发症。

辅助检查：1. 血常规：红细胞计数x10^12 /L，白细胞计数x10^9 /L，血红蛋白xx g/L，血小板计数x10^9 /L。

2. 肝功能：ALT xx U/L，AST xx U/L，TB xx umol/L，DB xx umol/L，TBIL xx.3. 肾功能：BUN xx mmol/L，Cr xx umol/L。

4.其他辅助检查：（1）EKG：正常。

（2）影像学检查（如CT、MRI等）：（3）其他特殊检查（如骨髓穿刺、脑脊液检查等）：诊断确认：根据患儿的临床表现和辅助检查结果，结合上述初步诊断，确立最终诊断为xxxxxxx。

治疗效果：患儿住院期间病情逐渐好转，相关症状减轻，辅助检查结果呈现正常或向好的变化。

出院情况：患儿出院前一般情况好，体温xxx℃，呼吸频率xxxx次/分钟，心率xxxx次/分钟，血压xxxx/xxxx mmHg，大便次数x次/天，皮肤无黄染，神志清楚，进食良好，尿量正常。

查体：呼吸音清，心音正常，腹软，无压痛、反跳痛。

出院记录模板

出院记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

出院记录。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 主治护士，XXX。

一、入院情况。

患者因XXXXX入院治疗，入院时生命体征稳定，神志清楚，查体无异常。

二、诊疗过程。

入院后，根据患者病情，医生制定了详细的治疗方案，包括XXXXX等治疗措施。

在医护人员的精心照料下，患者病情逐渐好转，各项生命指标逐渐趋于正常。

在治疗过程中，患者遵守医嘱，配合治疗，积极配合各项检查和治疗，表现出
良好的配合意识和治疗态度。

三、出院情况。

患者病情稳定，症状明显缓解，生命体征恢复正常，经医生评估，可出院。

出
院时患者神志清楚，自主活动，无特殊不适感。

四、出院医嘱。

1. 患者出院后需继续按照医嘱进行药物治疗，定期复查，遵医嘱调整治疗方案。

2. 出院后避免过度劳累，保持心情愉快，适当参加体育锻炼，保持规律作息。

3. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。

4. 如有不适，及时就医。

五、出院小结。

患者在本院接受了全面的治疗和护理，病情得到了有效的控制和改善。

出院后需继续注意休息，遵医嘱进行治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。

以上为患者出院记录，希望患者能够按照医嘱进行治疗和生活，祝患者早日康复！。

外科出院记录模板

术术后给予抗炎、止血、换药等对症支持治疗。
出院情况：
经治疗后，患者出院时一般情况可，神清，精神可，饮食
睡眠可，大便通畅，小便正常。便后出血、疼痛症状已消失。查：
伤口敷
料干燥，伤口稍肿胀，无出血及脓性分泌物，余无特殊不适，经请示上级
医师后同意于今日治愈出院。
出院诊断：
1、肛周脓肿；
2、肛瘘
出院医嘱：
1、保持大便通畅、忌久蹲厕所
全身皮肤温湿度适中，无黄染、瘀斑、瘀点、蜘蛛痣及杵状指趾。全身浅
表淋巴结未扪及肿大。心肺腹（—）。查：
肛门右侧臀部弥漫性肿大，9点
位距肛缘约5cm有一小口，有脓液溢出。辅助检查：
血常规：
WBC：11.79×10/L，GR%：81.4%，LY:36.4%，随机血糖：5.4mmol/L，BT:1min，CT:2min。
xxxx
科别外科姓名毛玉平床号2床住院号8519
出院记录
姓名：
xx性别：
男年龄：49岁职业：
居民
入院日期：2014-07-27
出院日期：2014-09-26
共住院：61天
入院时情况：
患者因“肛周红肿、疼痛、流脓12天”入院，入院时T
T：36.6P：70次/分R：20次/分BP：
，急性痛苦
病容，发育正常，营养中等，神志清ห้องสมุดไป่ตู้，步入病房，自主体位，查体合作。
2、本院门诊随访
医生：
第1页
入院诊断：
1、肛周脓肿；
2、肛瘘
住院后治疗情况：
入院后经检查明确诊断后于
2014年07月27日11:00
在骶管麻醉下行第一次肛周脓肿切开引流术，肛瘘切开引流术，肛门皮下
注射xx神经阻滞术，于