医院出院记录表参考
出院小结模板
以“反复发热2～3天”为主诉入院，入院查体：T：37.7℃P：101次/分R：29次/分W：11KG，神志清楚，反应好，营养中等，发育一般。全身皮肤黏膜无黄染，未及瘀点、瘀斑，弹性好；全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道通畅，未见异常分泌物，鼻翼无煽动，唇无苍白、发绀，咽红，咽后壁可见多个疱疹，双扁桃体未见肿大，表面无脓苔覆盖，齿龈无红肿。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，未见吸气三凹征，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5厘米处，未及震颤，心界无扩大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，软，压痛、反跳痛不能配合，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击不能配合。肠鸣音5次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统未见异常。辅助检查：血常规（09.06.05）：WBC15.3X109/L N％80.1﹪L％14.5％RBC4.02X1012/L Hb117G/L PLT286X109/L。入院后给予退热、补液、抗感染等对症处理。今病情好转，给予办理出院。出院医嘱：门诊随访。
石狮市医院
出院记录
姓名：洪韩琳 性别：女 年龄：2岁病床：1159～1日 出院：2009年06月08日 住院：3天
手术 年 月 日 病理号 Ｘ片号：
入院诊断：急性上呼吸道感染出院诊断：急性上呼吸道感染
住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）
XX医院24小时出院记录
XX医院24小时出院记录尊敬的朋友们：小李是一位30岁的女性患者，她在前一天晚上因突发的急性呕吐、头痛和高热症状来到了我们医院的急诊科就诊。
根据她的描述和体检，我们初步判断她可能患有一种急性胃肠炎的病情，并迅速进行了相关检查和治疗。
在急诊科的观察室内，我们为小李进行了各项必要的检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
通过这些检查，我们发现小李的白细胞计数略高，提示可能存在一定的感染病情。
根据临床表现和检查结果，我们综合判断小李患有一种急性食物中毒，并且已经引起一定的胃肠道炎症反应。
针对小李的病情，我们立即给予了相应的治疗措施。
首先，我们静脉输入了一些抗生素和抗病毒药物，以控制潜在的感染情况。
其次，我们对小李进行了抗呕吐和降温的处理，以缓解她的不适症状。
同时，我们建议小李维持适当的休息，保持充足的水分和营养摄入。
在入院的24小时内，小李的病情得到了很大的缓解。
她的体温逐渐下降至正常范围，呕吐和头痛的症状也明显减轻。
此外，她的食欲也开始恢复，并且能够摄入少量的清淡饮食。
除了药物治疗和休息以外，我们的医护人员还对小李进行了一些健康教育。
我们向她详细解释了急性食物中毒的原因和预防措施，并提醒她要保持良好的个人卫生习惯和饮食安全。
此外，我们还为小李提供了一些适合她的饮食建议，以帮助她恢复身体健康。
在出院时，我们再次对小李进行了全面的体检，并与她进行了面对面的交流。
小李的体温和其他生理指标都恢复正常，且没有出现其他新的不适症状。
因此，我们决定让她回家继续恢复，但提醒她要继续出院后的药物治疗和观察，并定期复诊，以确保其病情的稳定和恢复。
总结起来，小李在XX医院的24小时出院记录表明，通过我们的专业团队的努力，患者的病情得到了显著的缓解。
我们将继续为每位患者提供高质量的医疗服务，并致力于提供综合治疗和健康教育，以帮助患者尽快康复。
最后，我们再次感谢小李的信任和选择，并祝愿她早日康复！。
出院记录（模板）[整理版]
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入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
支气管哮喘入院记录__首次病程记录__及出院记录【范本模板】
＊＊＊人民医院姓名：＊＊*住院号：入院记录姓名：＊*＊职业：无性别:男住址：*＊＊￥＃＠% 年龄:14岁入院日期：2012年02月03日14:00婚姻：未婚病史记录时间：2012年02月03日14:30籍贯：＊＊*￥#@%病情陈述者：患者本人民族:汉族主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。
病情反复发作，频率增加，程度加重,曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘",病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。
门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。
既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好,否认手术、外伤史,否认输血及血制品史,否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。
出生并生于原籍，无外地久居史,未到疫区久居住。
生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史：未婚月经史：无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”.体格检查体温:36℃,脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，一般情况：发育正常，营养中等,体型中等,精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。
皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。
头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形,头发分布均匀，头皮无破溃,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2。
5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大.颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。
出院记录
三、出院记录的归档
出院记录另立专页，由经治医师在患者 出院时完成，主治医师或以上人员审签， 一式两份，一份纳入住院病历存档，另 一份交病人保管供复诊备查。
四、出院记录内容
患者姓名、性别、年龄、入院日期、出 院日期。
入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗 经过（包括主要药物使用情况、特殊检 查治疗等）、出院情况、出院医嘱及注 意事项、医师签名等。
仔细、认真、严谨、负责 避免失误、遗漏
谢 谢！
我院医务处统计的出院纪录常见问题
1 ＝ 药物剂量用法缺失 ２ ＝ 出院带药名称不规范 ３ ＝ 出院症状缺失 ４ ＝ 出院体征缺失 ５ ＝ 上级医生签名缺失 6 ＝ 随诊日期目的缺失 7 ＝ 病理报告缺失 8 ＝ 诊断不明确 9 ＝ 入院情况记录不完整 10 ＝ 重点注意事项缺失 11 ＝ 住院重要诊疗信息缺失 12 ＝ 疾病名称不规范
书写清楚、明了，用汉字书写，尽量不要用字 母缩写，减少不必要的麻烦和纠纷。
是否需要休息、休息多长时间；
饮食情况，活动注意事项；
用药情况写明具体的药物名称、用法、用量、 疗程；
何时复诊，或复诊检查的内容，最好注明“有 变化（不适）随诊”；
外科手术有内固定物时，要写明取出固定物的 时间者出院时医师所做的最后诊断，有时 候出院诊断和入院诊断不一致，尤其是 一些以“？待查”入院的患者。
书写要求：
出院记录（包括死亡记录）中的出院诊断要和 住院病案首页中的出院诊断相一致。
对出院时诊断不清的患者，要把最可能的诊断 依次列出并以“？”号标记。
填写顺序原则：主要治疗的疾病在前，未治疗 的疾病及陈旧性疾病在后；严重的疾病在前， 轻微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在 后；对于复杂疾病诊断的填写，病因在前，症 状在后。
类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录姓名：崔HL出生地：HK县DL乡WS村十三组性别：男民族：汉年龄：45岁入院日期：2021年5月21 0 9： 30婚姻：已婚记录日期：2021年5月21 0 9： 30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：无住址:HK县DL乡WS村十三组主诉；膝关节肿痛约一天。
现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。
于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子男均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36. 2°C脉搏：86次/分呼吸：18次/分血压：117/83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黃染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绡，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，屮状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0. 5公分可触及心尖搏动，心率86次/ 分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录HK县一级医院入院记录姓名：崔HL出生地：HK县DL乡WS村十三组性别：男民族：汉年龄：45岁入院日期：2022年5月21日9：30婚姻：已婚记录日期：2022年5月21日9：30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：无住址:HK县DL乡WS村十三组主诉；膝关节肿痛约一天。
现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。
于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子男均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36。
2℃脉搏：86次、分呼吸：18次、分血压：117、83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0。
5公分可触及心尖搏动，心率86次、分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次、分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
出院记录书写要求及格式
（2）检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；施实手术操 作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗 过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等。
3、出院诊断: 诊断全面，书写规范，符合国际疾病分类 ICD-10 的规定。
出院记录
姓名: 李××
入院日期: 2010-03-01
性别: 女
出院日期: 2010-03-16
年龄: 18 岁
住院天数: 15 天
入院情况: 因心悸、气促 2 年,加重半个月入院。5 年前患有游走
性关节痛,未经诊治。近 2 年劳累后心悸、气促,近半月加重,并伴有
低 热 、 鼻 衄 、 尿 少 及 下 肢 水 肿 。 T37.5 ℃ ,P118 次 / 分 ,R26 次 /
分,BP100/70mmHg。营养欠佳,半卧位,口唇轻度紫绀,咽充血,两侧扁
桃体Ⅱ°肿大。颈静脉怒张,两肺底少许湿性罗音,心尖搏动在左第六
肋间锁骨中线外 lcm,可触及舒张期震颤,并可闻及 3/6 吹风样收缩期
及雷鸣样舒张期杂音,心率 118 次/分,未闻及开瓣音，P2>A2。腹略膨 隆,腹水征(-),肝于右锁骨中线肋缘下 4cm,质韧,触痛,脾未触及。双 下肢轻度压陷性水肿。WBC 12×109/L,N 0.85,ESR 64mm/h,AS0 1:600。
出院诊断: l. 风湿热(活动期)
2. 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心功能Ⅳ级 3. 慢性扁桃体炎急性发作 出院情况: 无明显自觉症状,两肺无罗音,心率 70 次/分,律整，心 尖部杂音同前。肝肋下未触及。两下肢水肿消失。心力衰竭及风湿活 动基本控制。 出院医嘱: l.继续休息。 2.避免体力劳动,预防感冒,咽痛，发热时肌肉注射青霉素。 3.带药：阿司匹林 0.6 tid× 7 天，狄高辛 0.25mg qd×7 天。 4.可在当地医院复查,1 个月后来院复诊。
24小时内入出院记录
南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。
住院8小时。
主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。
入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。
此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。
2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。
就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。
今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。
近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。
家庭成员中无慢性咳嗽的病人。
入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。
皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。
气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。
右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。
浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。
浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。
心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查未见异常。
外生殖器未查。
脊柱四肢未见异常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。
巴彬斯基征、克尼格征未引出。
入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。
阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。
出院记录
xx性别：
男年龄:77岁住院号：6
入院日期：
2012年07月12日
出院日期：
2012年07月18日
入院情况：
患者因"头晕、恶心、呕吐4+小时"入院，入院前4+小时，患者无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，呕吐胃内容物2次，非喷射性，睁眼时头晕加剧，不能站立行走，伴双下肢麻木、乏力，视物旋转，无恶寒、发热，无抽搐、偏瘫，无静止性震颤，无腹痛、腹泻，无大小便失禁，无晕厥，无心悸、气促，无呼吸困难及咯突粉红色泡沫痰，于私人诊所输液治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，于今日入我院，门诊以"脑血管供血不足"收入我科。
患者右侧肢体无力症状明显好转，精神食欲较差，休息可，大便，小便正常。查体：
生命体征平稳，剑突下无压痛，右侧肢体肌力3+级。
出院医嘱：1院外继续治疗；
2.门诊随访。
记录人：
xx
出院记录
患者姓名：
xx.性别：男入院日期：
2012年09月11日
出院日期：
2012年09月15日年龄:69岁住院号：201102
2012年09月12日
出院日期：
2012年09月18日年龄:49岁住院号：201230
入院情况：
患者因"右侧肢体无力、言语不能2月"入院，入院查体：
T36.9℃P100次/分R21次/分入院时患者神清，精神差，表情淡漠，平车入病房，查体欠合作。右下肺部可闻及散在湿罗音。颈软，双瞳孔等大等圆，对光灵敏，右侧上下肢体肌力0级，肌张力稍增高，感觉减退。腱反射减弱，右巴彬斯基征（+）。辅助检查：
心功能2级
2.慢性支气管炎急性发作
3.慢性胃炎
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院入院记录姓名：BRD 出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别：男民族：汉年龄：62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻：已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。
现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
出院、入院、首程、病程
姓名：吴骚娃科室：内科床位号：1 住院号2019000011出院记录2019年01月15日10时20分患者吴骚娃,男性，主因“尿频、尿急一周”收住入院。
于2019年01月09日入院，经治疗好转于2019年01月13日出院。
患者于一周前无明显诱因出现尿急、尿频、尿痛，排尿困难，尿分叉，尿线无力，尿液带血丝，浑浊，出现小腹下坠感，胀痛难忍，无发烧、寒战。
当地就诊给予口服药物（具体不详），服用后未见明显缓解，未到上级医院检查治疗，症状忽轻忽重，无明显规律性，近2天来上述症状加重，我院行B超提示“前列腺增生”，给予导尿治疗，给予“非那雄胺、左氧氟沙星片”等药物，今晨来我院，门诊以“前列腺增生”收住，自发病以来，神清，精神欠佳，纳食减少，睡眠差。
入院诊断：1. 前列腺增生2. 慢性胃炎治疗经过：入院后给予抗感染、保护胃黏膜、改善前列腺增生状药物等治疗。
超声回报：前列腺增生。
目前患者生命体征平稳，入院时症状明显好转，安排今日出院。
治疗结果：好转。
出院诊断：1. 前列腺增生2.慢性胃炎出院医嘱：1.避免辛辣刺激性食物，2.不适随诊。
医师：1/姓名：吴骚娃出生地：甘肃省清水县性别：男单位或住址：1乡1村年龄：68岁病史陈述者：本人民族：汉族可靠程度：可靠婚况：已婚入院时间：2019年01月09日08时30分职业：农民病史采集时间：2019年01月09日08时30分发病节气：无病史记录时间：2019年01月09日08时30分主诉：尿频、尿急一周现病史：患者于一周前无明显诱因出现尿急、尿频、尿痛，排尿困难，尿分叉，尿线无力，尿液带血丝，浑浊，出现小腹下坠感，胀痛难忍，无发烧、寒战。
当地就诊给予口服药物（具体不详），服用后未见明显缓解，未到上级医院检查治疗，症状忽轻忽重，无明显规律性，近2天来上述症状加重，我院行B超提示“前列腺增生”，给予导尿治疗，给予“非那雄胺、左氧氟沙星片”等药物，今晨来我院，门诊以“前列腺增生”收住，自发病以来，神清，精神欠佳，纳食减少，睡眠差。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内3 病区：床号：住院号：1姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ住址：Ⅹ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-01-17，09：30 记录日期：2012-01-17，15：30主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内3 病区：床号：住院号：1染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。