出院患者随访记录表

出院患者随访记录表集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

出院患者随访记录表

一、基本信息

患者姓名性别年龄住院号

是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话

主管医生责任护士

入院时间出院时间

手术日期手术名称

出院诊断

出院指导内容

随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）

□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他

随访方式：□电话□短信□电子邮件

以上内容出院时填写

二、随访记录

注：1、此表由医师和护理人员共同完成

2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师