脑卒中的康复治疗

脑卒中的康复治疗

急性脑卒中，又称脑血管意外（CVA）是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。
一、概述
脑卒中为临床常见病、多发病、其发病率、致残率及死亡率较高，而脑卒中后肢体运动功能障碍是主要的残疾病征。
据报道，脑卒中发病后一周的病人73％-86％有偏瘫，71％-77％有行动困难，47％不能独坐。 我国脑血管意外发病率为217/10万；患病率为719/10万（城市）与394/10万（农村）。
脑血管意外的致残率很高，约3/4的病人有不同程度劳动力丧失，生活需要照顾，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。
二、CVA康复理论与实践
㈠康复的两种类型
1.适应性康复又称行为替代，是指未受影响的一侧肢体通过学习代替受影响的一侧肢体并行使其功能。
这种康复是非本质的，主要是在中后期进行，对病人的日常生活能力有一定的促进作用。
2.实质性康复是指受影响的部分重新得到神经支配，使其功能得到真正的恢复。这种康复是急性期、早期康复医疗的重点，目前要做到这点还有相当的难度。
㈡CVA
康复的神经学基础
1.同侧支配理论
1973年Brinkman及Kuypres提出上肢近端的活动可受同侧大脑半球的支配。
1980年Gless报告，单侧大脑半球损害后，依靠余下的另一侧大脑半球，仍可保存智能及全身的感觉和运动的控制。
2.功能替代理论
这是功能重组理论的前驱。
3.脑的可塑性学说
1930年A.Bethe首先提出了中枢神经损伤后恢复的可塑性理论。
㈢运动再学习方法
20世纪80年代澳大利亚JanefH.Carr等提出。方法重点：①强调病人主动参与；②进行合理训练；③反馈对运动抑制极重要；④限制异常的肌肉活动；⑤调整身体重心。
㈣神经促进技术
1.Brunnstrom方法
中枢神经损害的患者运动功能恢复的顺序有一定的规律性，即驰缓期（完全瘫痪期）→联合反应时期→共同运动时期→共同运动中出现分离运动期→更多的分离运动出现期→精细、协调运动时期。
Brunnstrom方法是利用脑卒中后残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引起的泛化运动、联合反应、共同运动和其他粗大运动的作用以促进正常运动出现的方法。治疗过程是驰缓期、痉挛期、共同运动期、脱离共同运动、独立站立期、接近正常期。
2.Bobath法即神经发育法。
其显著特征是利用正常的自动性姿势反射和平衡方法来调节肌
力和诱发正确的动作，
而不是利用联合反应诱发肢体活动。
对促进患者产生主动运动，增加动作难度，克服痉挛，降低肌张力和预防畸形以及进行复杂的活动等有明显价值。
3.本体感觉神经肌肉促进法
是指通

过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌
群的收缩。
㈤生物反馈
应用较多并证实有效的是肌电生物反馈技术。
三、临床表现
㈠全身状态
1.水、电解质及营养
对进食障碍或昏睡的病人，每天应补充100-1500Cal的能量，注意补液量及速度，补液过多，会影响脑水肿改善，也可能诱发充血性心功能不全；另一方面出现脱水症会增加血液粘稠度，加重脑卒中障碍，一般补液1500-2500ml/d。
2.心肺功能
脑卒中时血压往往增高，血压下降时应该怀疑有心功能不全等颅外病变。由于脑卒中使脑循环的自动调节结构受到破坏，而且血压的变动直接影响脑血流量，一旦血压上升，脑血流量就增加，进一步促使颅内压增高；血压一旦下降，脑血流量就会减少，加重脑出血。血压维持在160/100mmhg上下为宜。
3.癫痫
脑卒中可伴全身癫痫发作或局部癫痫发作，发病率占10-15％。
㈡中枢神经系统受损所致的残疾
1.运动功能障碍
⑴软瘫
发病初脊髓休克所致，表现为瘫痪侧肌张力低下，腱反射消失。
⑵痉挛性偏瘫
休克期过后逐渐出现，表现为瘫痪侧肌张力增高，腱反射亢进，及病理反射。上肢以屈肌占优势，下肢以伸肌占优势。行走呈划圈步态。随病程进展，如痉挛逐步减弱或消失，则功能恢复的可能性为75％，若痉挛严重而持续，功能恢复的可能性几乎为0％。
⑶运动协同动作和平衡障碍
CVA后神经系受损，有向人类进化早期的方向退步的趋势，屈肌和伸肌出现一种在进化过程中保留下来的类似于两栖类动物运动姿势的原始模式，因此上下肢出现一种刻板的协同动作，而不是正常的协同动作。
2.知觉缺陷
最常见有失认症和使用症，另外还常见实体感缺失、偏身感觉障碍、偏盲和感知觉障碍等。
3.认知缺陷
如感知及空间结构能力、视知觉减退、视觉忽略、记忆力下降和注意力不集中等。
4.语言障碍
主要表现为失语症和构音障碍。失语症是由于脑的损伤而引起已经存在的语言能力的丧失或受损。表现为语言的表达和理解能力的障碍，病人能听见声音但是不能辨别和理解。构音障碍是由于发音器官本身或者支配这些器官的神经病变造成发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。
5.心理异常
恐惧，焦虑、沮丧、抑郁等灾难性情绪。Trexler等认为，这类患者的心理适应和情感发展过程呈螺旋型恶化，即：创伤－损害－意识到损害－灾难性反应－损害加重或恶化。越早进行心理干预对患者全面康复的效果越好。其中脑卒中后抑郁症最常见。一般临床有①抑郁症②焦虑症
6.ADL受限
ADL能力将受到不同程度的影响，临床主要表现为个

人生活自理的依赖。
7.上运动神经元性颅神经麻痹
⑴面神经麻痹
眼眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪，且常无唾液减少、听觉过敏和味觉障碍的症状。
⑵假性延髓麻痹是双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起。主要表现为舌咽、迷走、副、舌下神经的障碍。其特征是：三主症加情绪障碍和病理性脑干反射。三主症是言语、发音和进食困难；情绪障碍的表现为淡漠；病理性脑干反射表现为⑴吸吮反射：轻划唇部或轻触唇部，口轮匝肌收缩，上、下唇噘起做吸吮动作；⑵掌颏反射：针刺手掌大鱼际部皮肤，可见下颌部颏肌收缩。
㈢继发性残疾
1.废用症候群（运动不足症）常见有关节挛缩畸形、废用性肌肉萎缩、骨质疏松、体位性低血压、周围神经麻痹等。
2.误用症候群
因不当的“康复”手段所致，如肩关节周围炎、异位性骨化、膝关节过伸等。
3.褥疮
又称压疮，CVA后长期卧床的病人容易发生。
4。肩手综合症
可能因照料不当或体位不适当等因素造成，或患侧肢体植物神经功能障碍所致，表现为肩、臂痛和上肢营养障碍以及运动功能障碍，还常伴有循环障碍、肌肉营养不良、肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等改变。
四、辅助检查
㈠影像学检查
1.CT检查
⑴缺血性脑卒中
早期特征：脑梗塞的典型梗塞灶为呈楔形的低密度区，常涉及灰质和白质。但在最早24h一般不能显示梗塞区的密度变化。后期特征：血管闭塞后第二天，缺血区脑组织密度明显降低，其部位、范围与闭塞血管供血区一致，边界清楚密度不均。1-2周，低密度区的密度均匀且边界清楚；2-3周，梗塞区因脑水肿消失及吞噬细胞的浸润，密度相对增加而成为等密度，称之为“模糊效应”。以后密度持续降低，1-2月后，达脑脊液水平。
⑵脑出血
急性期：为脑出血1周以内，出血区密度增高，很容易确定颅内出血的部位、形态、大小、出血量、扩展方向等。 血肿吸收期（2周-2月）：血肿溶解吸收，高密度血肿边缘变模糊，周边高密度区向心缩小，密度平均减少1.4H/天，约3-4周后血肿完全溶解，病灶逐渐转为低密度影。 囊肿形成期(>2月)：经过6-8周后，小的出血CT上可看不出痕迹，较大的血肿则成为边界清晰的充满水样液的囊肿。
⑶蛛网膜下腔出血
表现蛛网膜下腔密度增高，脑沟、脑池密度增高，出血量大时呈铸型。
2.MRI检查
⑴缺血性脑卒中
常规MRI的T2加权成像最早在缺血5-6h可发现异常改变，但通常要18-24h病灶显示才较好。
⑵脑出血
MRI对急性期以后的出血极敏感，对脑干或小脑出血，CT常因骨性的伪影干扰显示不清，MRI则可清楚显示，因此，MRI适用

于急性期以后脑出血全面细致地观察。
⑶蛛网膜下腔出血
急性期（病程一周内），MRI图像上常无明显的异常，亚急性期（病程第二周），在T1W1和T2W1上均呈高信号。恢复期，MRI图像无明显异常。
3.核磁共振成像血管造影（MRA）
MRA是一种无创伤性、不需要造影剂的血管造影技术，主要用来检测颅内动脉瘤，AVM静脉窦血栓形成，以及动脉闭塞和狭窄。
㈡其他
1.经颅多普勒（TCD）对评测脑部的循环有一定意义。
2.血液化验
急性脑出血病人周围血细胞可以轻度升高，并以中性升高为主。部分病人血糖升高。血清钾降低等。
3.心电图检查
多数正常，少数病例可出现心肌缺血、QRS增宽、S-T段降低等改变。
4.脑脊液检查
约有半数脑出血病人可见脑脊液中红细胞增多。
㈤功能测评
㈠功能评定量表
1.脑血管病神经功能缺损评定量表应用广泛
2.运动功能测定
⑴痉挛
目前以改良Ashworth量表应用较广泛。
⑵肌力
临床多采用Brunnstrom分级的方法。
⑶综合运动能力
常用简式Fugl－Meyer感觉功能评测表等。
3.感知觉功能
除神经学检查外，Fugl－Meyer感觉功能评测表也是选用较多的方法之一。
4.认知功能
一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等。
5.语言能力
常用的适应症检查法有波士顿诊断性失语检查（BDAE）及西方失语成套测验（WAB）等。国内目前常用的有高素荣等编写的汉语失语检查法（ABC）等。
6.心理测验
意义：一是找出干扰脑卒中后康复进程的心理学问题；二是提高临床康复效果和改善预后。常用的评定方法有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。
7.ADL能力
对脑卒中患者的残疾或活动受限水平的评定以功能独立检查（FIM）为主，但要指出的是FIM在本质上是医疗康复残疾水平的评定方法。临床对ADL自理能力的测量用巴氏指数（Barthel Index）的方法来评定更为方便适用。
㈡实验室检测
1.运动（步态）分析系统检测
2.平衡测试分析系统（仪）
3.语言交流测试分析系统
4.其他
㈥康复治疗
⑴早期康复
发病后2-4周。相当于Brunnstrom分期Ⅰ-Ⅱ期、Bobath分期迟缓阶段、“十五”攻关项目急性脑血管病的三级康复方案的早期（从发病到满1个月）。
康复目标：防治并发症（如褥疮、肺炎、泌尿道感染、肩手综合征等）、废用综合征（如骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩等）和误用综合征（如关节肌肉损伤、骨折、痉挛加重等）；从床上被动活动尽快过

渡到主动运动；独立完成仰卧位到床边坐位转换；初步达到Ⅰ-Ⅱ级坐位平衡；调控心理状态，争取患者配合治疗；开始床上生活自理训练，改善床上生活自理能力。
1）正确肢位的保持：
a.患侧卧位：
b.健侧卧位：
c.仰卧位：
2）肢体被动运动：主要是为了预防关节活动受限，另外可能有促进肢体血液循环和增强感觉输入的作用。先从健侧开始，然后参照健侧关节活动范围活动患侧。一般按从肢体近端到远端的顺序进行，动作要轻柔缓慢。重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。在急性期每天做两次，以后每天做3遍。患者意识清醒后尽早开始做自助被动运动。
3）体位变换：主要时预防褥疮和肺部感染。另外，由于仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般1-2h变换体位一次。体位变换包括被动、主动向健侧和患侧反射，主动、被动向健侧和患侧横向移动。
4）从仰卧位到床边坐起训练：采用仰卧位经侧卧位起坐训练法。
5）坐位平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。还可使用坐位操以加强平衡训练。
6）神经促进技术：可酌情选用Bobath技术、Brunnstrom的技术、Rood技术和PNF技术中的一些方法以诱发粗大运动、抑制异常运动。
7）功能性电刺激与生物反馈疗法：对防止肌肉萎缩、维持关节活动度、促进正常运动模式形成都有一定的康复治疗效果，可酌情应用。
8）床到轮椅（或椅）转移和站立训练均可酌情进行。
9）言语治疗：有言语障碍者应进行评估和治疗。
10）ADL的训练：主要对床上的进食、穿衣和个人卫生进行评估和训练。
11）心理治疗：由于发病后时间较短，一般一时不能接受现实，所以常有否认、拒绝、恐惧、焦虑、抑郁等多种心理障碍。首先评定患者现在的心理障碍，再根据病员心理障碍进行心理治疗，必要时，可加用适当药物配合治疗。
⑵中期康复
发病后第2个月至第3个月左右。相当于Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅳ期、Bobath分期痉挛阶段、“十五”攻关项目急性脑血管病的三级康复方案的中期（从发病后第2个月到第3个月）。
康复目标：抑制痉挛与共同运动模式、诱发分离运动、促进正常运动模式形成；促进和改善偏瘫肢体运动的独立性、协调性；达到Ⅲ级坐位平衡；初步达到Ⅲ级站位平衡；达到治疗性步行能力；改善床椅、入厕转移、室内步行、个人卫生等日常生活能力。
1）上肢功能训练：重点是抑制由于共同运

动、联合反应、异常姿势等构成的异常运动模式，诱发下肢，特别是手的分离运动。
2）下肢功能训练：重点是抑制由于共同运动、联合反应、异常姿势等构成的异常运动模式，诱发下肢，特别是脚的分离运动，必要时安装下肢足内翻矫正支具。
3）平衡训练：重点进行Ⅲ级坐位平衡训练和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级立位平衡训练。对躯干肌和臀肌恢复比较差的增加跪位和爬行位的训练。
4）ADL训练：以提高日常生活活动能力为主，主要进行个人卫生、穿脱衣服、两便处理、坐位与站位转换、步行等训练及支具、矫形器的使用。
5）言语治疗：有言语障碍者应进行评估和治疗。
6）认知功能训练：有认知功能训练应进行评估和治疗。
⑶后期康复
发病后第4个月至第6个月左右。相当于Brunnstrom分期Ⅴ-Ⅵ期、Bobath分期相对恢复阶段、“十五”攻关项目急性脑血管病的三级康复方案的后期（从发病后第4个月至满6个月）。
康复目标：
抑制痉挛与共同运动模式、修正错误运动模式；改善和促进精细与技巧运动；改善和提高速度运动；提高实用性步行能力；熟练掌握ADL技能，提高生活质量。
1）上肢功能训练：重点是改善和促进手的精细和技巧运动；改善和提高速度运动；对于仍然有痉挛与共同运动模式的患者，继续采用抑制共同运动、促进分离运动的方法。对于手功能恢复较差者，应进行利手交换训练。
2）下肢功能训练：重点进行改善步态、步态协调性和复杂步行训练，提高实用性步行能力。对于仍然有痉挛与共同运动模式的患者，应采用抑制共同运动、促进分离运动的方法。
3）ADL训练：目的是争取生活自理，重点进行必要的家务、修饰动作（洗脸、刷牙、剃须、梳头、化妆、剪指甲等）、户外活动、入浴和上下楼梯训练等。
4）言语治疗：有言语障碍者应进行评估和治疗。
5）认知功能训练：有认知功能训练应进行评估和治疗。
6）心理治疗：由于病程延长，病员对康复训练及治疗效果会出现疑问，故应加强患者对治疗的信心，以保证治疗顺利进行。
⑷后遗症期
一般认为6个月至1年患者即进入后遗症期，但言语和认知功能在发病后1-2年还会有不同程度的恢复。对后遗症期患者如再进行肢体功能提高的康复治疗则意义不大，应将重点放在整体ADL水平的改善上。
1）手杖和步行器的使用：不要过早地使用，恰当地使用手杖和步行器，把它们作为步行训练的一种过渡也是可行的。
2）轮椅的使用：可使患者尽早脱离病床，获得坐位的安全感和手的合适支撑；可使患者的移动简单化；患者可获更大的独立性。
3）支具、自助具的使用：支具能支持体

重、预防挛缩畸形、控制不随意运动；使站立相稳定、摆动相容易控制，得到接近正常的步行模式。自助具能帮助患者改善日常生活能力。
4）环境改造：使后遗症期的患者容易完成日常生活活动，对家庭中的某些部分做必要的和可能的改造是很重要的。
5）职业训练或指导：对功能恢复较好、又在工作年龄的患者，应根据其具体情况进行就业指导和职业训练。
6）对长期卧床者的照顾：10％-20％。在家属的帮助下，对患者进行经常性的床上或椅上（包括轮椅）活动，精心护理。
⑸并发症的治疗：
1）膀胱与直肠功能障碍：根据情况进行膀胱与直肠功能训练。
2）肩部功能障碍：对肩关节半脱位、肩关节疼痛和肩手综合征引起的肩部功能障碍应首先对其进行评定，然后根据具体情况采用物理治疗、手法治疗或使用支具。
3）关节活动障碍：根据评定结果和不同原因采用关节松动术、牵伸、理疗、矫形器、肉毒素或手术治疗。
4）面神经功能障碍：可根据不同情况采用手法按摩、理疗、针灸、肉毒素或手术治疗。
5）骨质疏松：可采用运动、药物等方法治疗。
6）吞咽功能障碍：可采用间接治疗、直接训练法。
7）废用综合征、误用综合征：以预防为主。一旦发生，酌情采用不同方法处理。
5.康复教育
①保持血压稳定，积极治疗心脏病，控制血糖、血脂在正常范围；
②生活规律化；
③调整心理状态，适应新的生活；
④合理膳食营养，戒烟、戒酒；
⑤合理安排工作，避免过度疲劳；
⑥密切观察病情变化，若有变化及时诊治，避免复发或加重。