血液净化治疗

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血管通路
• 血管通路护理要点
– 切勿将导管移进移出。如有需要这样做，请 小心消毒。 – 敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造 温室效应（即温暖潮湿的环境）。 – 缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的 缝线孔上并固定在皮肤上。
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弥散与对流的比较
• 透析对小分子溶质清除好于滤过 • 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分 子溶质清除已接近透析方式 • 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清 除效果 • 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 • 因此，临床中多使用血液滤过模式
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血管通路
• 血管通路护理要点
– 使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧， 导管的出口切勿打开。必须在除去帽子后立 即接上无菌针筒。
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2、血泵应用
• 单泵。 • 提供 0－500ml/min转速 如Gambro Bp－10
吸附
• 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的 活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的 效果 • 应用于血液灌流等模式中
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全血吸附
活性炭 阳离子交换树脂 多粘菌素 胆红素、药物 钾离子 内毒素、细胞因子
聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素 聚丙烯酰胺多孔珠
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3、血液滤过器
• 滤过膜要求：生物相 容性好，截留分子量 明确（通过中、小分 子物质），高通量、 抗高压，滤器内容积 较小（40～60ml）
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3、血液滤过器
• 常用聚酰胺膜、聚砜 膜、聚甲基丙烯酸甲 脂膜
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血液滤过器的结构
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2、血泵应用
• 床旁血滤机。血泵、 置换液泵、超滤泵、 抗凝剂泵等多泵系统， 多种治疗模式，液体 平衡控制系统，加温 系统。
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3、血液滤过器
• 多用中空纤维型血液 滤过器，滤过膜的滤 过性能接近肾小球基 底膜
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1984 1986
Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis
CAVHD来自百度文库CVVHD
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起源及发展史
1986 1995 1997
Continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF Continuous venovenous hemodiafiltration Continuous high flux dialysis High volume hemofiltration Continuous pladmafiltration adsorption
– 远期发症
• 血栓形成和血管狭窄 • 导管功能障碍
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血管通路
• 血管通路护理要点
– 插入位置是最常有细菌感染的地方。 – 敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间 表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以 后每4-5天更换一次。 – 常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等。 更换敷料时保持无菌技巧最为重要。
抗 凝(2)
• 其他抗凝方法：
– 局部肝素化
• 首剂肝素：1000－2000 U • 维持：肝素5－20 U/kg/h，鱼精蛋白10－ 20mg/h
– 低分子肝素 – 局部使用枸橼酸
• 4％枸橼酸三钠，100－180ml/h
– 前列环素
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抗 凝(3)
• 无肝素方法：
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其他置换液配方（3）
Kaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氢钠50 mmol
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置换液补充途径
• 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 • 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘 滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低， 置换液使用量大
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弥散模式图
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弥散清除率
• 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜 两侧物质浓度差有关 • 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清 除效果好于大分子溶质（细胞因子等） 因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内 外浓度差大，其次，同样的膜对小分子 溶质阻力小
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Kd=Qd
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对流
• 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流 • 人的肾小球以对流清除溶质和水分 • 应用于血液滤过（hemofiltration）中
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连续性血液净化 Continuous Blood Purification
李小彬
起源及发展史
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1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质 1976年Burton提出‘血滤’的概念 1977年Kramer在德国应用CAVH
技术简单 有效清除水及溶质 血液动力学稳定
血液入口 透析液和滤 出液出口 横断面
空心纤维膜
透析液入口
空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液）
血液出口
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4、置换液
• 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆 相等，超滤率增加后，为保证液体平衡， 需补充与细胞外液相似的液体，称置换 液。 • 电解质成分应接近血浆成分 • 无成品，需自行配置，个别血透机可以 制备
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起源及发展史
1977 1983
Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration
CAVH CVVH
Arteriovenous slow continuous ultrafiltra- AVSCUF tion venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF
CVVHDF CHFD HVHF CPFA
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概 念
• 上述模式统称连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓 慢、连续性清除溶质的血液净化技 术。
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• CRRT治疗已用于非肾脏疾病 • 确切命名应为连续性血液净化 （continuous blood purification,CBP）
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CBP临床实施
• • • • • • 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理
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1、建立血管通路
• 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心 端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米， 血液再循环量小于10％。常用穿刺部位 有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一 般流量50～150ml/min。 • 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等
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5、
• 肝素：
抗
凝(1)
– 首剂：1000－3000 U – 维持量：5－15 U/kg/h – 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50％
• 部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒) • 活化凝血时间(ACT 200－250秒) • 三管法凝血时间(12分)
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协和ICU常用置换液配方
生理盐水 注射用水 5％碳酸氢钠 25%硫酸镁 15％氯化钾
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2000ml 500ml 125ml 3ml 5ml
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10％葡萄糖酸钙 20ml
•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀
很快广泛用于危重病人的ARF治疗
动脉通路的并发症 对高代谢患者清除毒素的有限性
发展了CVVH(泵驱动)
结合对流与弥散
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CVVHD及CVVHDF
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分 类
• C－－持续性 • AV/VV－－驱动力 • UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征
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其他置换液配方（2）
Port等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氢钠 150 mmol
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弥散清除率
• 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转 运系数（决定于溶质大小及滤器通透性） 及膜面积有关
清除率 公式 Kd=(QdoutCdout Cbin –QdinCdin)/
对于透析液中 Kd=QdoutCdout / Cbin 没有的物质 在 CBP 中
– 用于血小板低或有出血倾向的患者 – 前稀释方法 – 用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30 分钟以上 – 治疗过程中100－250ml/h生理盐水冲洗滤 器
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6、液体平衡的管理
• 每小时计算液体平衡 • 平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液 量＋口服量）－同期出量（同期超滤液 量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量） • 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循 环情况掌握
置换液离子浓度mEp/L
Na Cl HCO3 K Ca Mg SO4
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标准 140 101 45 6.4 1.5 1.5
实际 146 117 28 3.8 3.6 1.58 1.58
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其他置换液配方（1）
以林格平衡液为主，4L为一组交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml （乳酸酸中毒、败血 症等时禁用） （或4%碳酸氢钠 250 ml）
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对流模式图
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对流清除率
• C=S×Quf=S×Lp×A×TMP
– S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关， 小分子溶质S为1 – Quf为超滤率 – LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关， 大于20为高通量膜 – A为膜的面积 – TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－ (Pdin+Pdout)/2
脂蛋白
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血浆吸附
阳离子交换树脂 免疫吸附 微粒解毒系统 钾 细胞因子、TNF 脂蛋白
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全血与血浆对比
• 优点：无需分离血浆，操作简单 • 缺点：血小板破坏，生物相容性差
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吸附的清除率
• 对某些溶质或特定溶质起作用 • 与溶质浓度关系不大 • 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附 面积有关
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血液净化溶质清除原理
• 弥散 Diffusion • 对流 Convection • 吸附 Adsorption
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弥散
• 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分 子，在限定的空间内自由扩散，以达到 相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧 转运至低浓度一侧。 • 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 • 应用于透析（dialysis）中
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血管通路
• 中心静脉留置导管
– 股静脉 – 锁骨下静脉 – 颈内静脉
Femoral Jugular Subclavian
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血管通路
• 导管相关并发症
– 即刻并发症
• 主要与置管部位和置管技术有关 • 出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发 感染 • 心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药 物或复律治疗