门诊病历书写要求规范
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
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四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
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• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。
良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。
下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。
一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。
2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。
3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。
4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。
5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。
二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。
2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。
- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。
- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。
- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。
- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。
三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。
2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。
3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。
4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。
5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。
四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。
2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。
3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。
总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
医生门诊病历书写格式与要求制度
医生门诊病历书写格式与要求制度1. 前言为规范医生门诊病历的书写，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全，特订立本规章制度。
2. 适用范围本规章制度适用于本医院的全部门诊医疗人员，包含医生、医师助理和实习医生。
3. 病历书写格式要求3.1 书写工具使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写病历，不得使用铅笔或红色墨水。
3.2 书写纸张使用医院指定的标准病历纸张，保证纸张干净乾净。
3.3 病历标题病历标题应包含以下基本信息：•医院名称和标识•患者姓名和住院号（门诊号）•就诊日期和时间•医生姓名和职称3.4 病历结构病历应依照以下结构书写：•主诉：患者自述疾病重要症状和就诊目的，要简明扼要，切实反映患者的主观感受。
•现病史：认真记录患者这次就诊的疾病过程，包含起病时间、病程、症状变动等。
•既往史：包含过往疾病、手术史、过敏史等。
•个人史：包含患者的个人生活习惯、吸烟饮酒情况、职业等。
•家族史：记录患者的家族疾病史。
•体格检查：认真记录医生对患者体格情形的检查，包含一般情形、生命体征、系统检查等。
•辅佑襄助检查：如实记录患者的各项辅佑襄助检查结果。
•诊断：明确患者的疾病诊断，包含重要诊断和其他相关诊断。
•治疗计划：依据患者的诊断结果订立相应的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈护理等。
•随访计划：记录随访（复诊）的计划，包含时间、内容等。
3.5 书写要求•书写应规范、清楚、工整，避开潦草、模糊、涂改。
•使用标准医学词汇和常用缩写，避开使用非专业术语。
•空行留白应合理，段落间应有明显分隔，便于阅读和理解。
•病历中的日期应标明年、月、日，时间应标明时、分。
•病历书写应当遵守医疗保密原则，不得泄露患者个人隐私信息。
4. 病历质量监控措施为提高病历质量，医院将采取以下措施进行监控：•定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写本领。
•每周进行病历质量抽查，对不符合规定的病历进行整改或追责。
•建立质量报告机制，对病历质量进行定期统计和分析，及时发现问题并采取措施改进。
门诊医学病历书写规范制度
门诊医学病历书写规范制度第一章总则第一条为了规范门诊医学病历书写，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院门诊医学部门全体医务人员。
第三条门诊医学病历是医生诊疗患者的紧要依据，是患者的紧要医疗记录，必需依照规范要求书写，内容详实准确，不得有虚假记录。
第二章病历书写基本要求第四条医生在门诊诊疗患者时，必需亲自书写和签名病历，不得替换他人书写或签名。
第五条病历必需使用规定格式和规定符号书写，确保清楚可辨，不得有涂改、划线、加注等不规范行为。
第六条每位患者必需有一份独立病历档案，病历应包含患者的个人基本信息、主述、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和医生建议等内容。
第七条在每次就诊时，医生必需认真询问患者病情，细致记录，并认真记录治疗过程、用药情况、疗效评价等内容。
第三章病历书写要点第八条病历必需简洁明白，内容完整，不得遗漏紧要信息。
主述部分应认真记录患者自述的症状、病程等情况。
第九条病史部分应包含患者既往病史、现病史、家族史、个人史等内容，必需准确记录患者的疾病发生、发展和治疗情况。
第十条体格检查部分应包含患者的一般情况、病理体征、生理功能评估等内容，必需准确记录患者的体征和检查结果。
第十一条辅佑襄助检查部分应准确记录各项辅佑襄助检查的方法、结果和医生的分析及推断。
第十二条诊断部分应依据患者的临床表现、体征和辅佑襄助检查结果，订立科学合理的诊断，并进行明确标记。
第十三条治疗部分应认真记录各项治疗措施的方法、用药情况、剂量和频次等，必需时还要记录治疗效果。
第十四条医生建议部分应包含医生的治疗建议、饮食调理、生活方式改善等内容，必需时还应对患者进行随访。
第十五条病历应及时更新，依据患者的就诊情况和治疗进展，进行修改和增补记录。
第四章病历存档和保密第十六条病历必需依照规定流程进行存档。
已经确诊的患者病历存档后，应注明患者的诊断。
第十七条病历是患者的隐私，必需严格保密。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
门诊病历编写的标准格式
门诊病历编写的标准格式1. 页眉和页脚每页门诊病历应包含页眉和页脚，其中页眉应包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，页脚应包括页码和页数。
2. 主诉主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，应详细记录患者的主诉内容，并尽可能获取患者的具体描述和时间信息。
3. 现病史现病史是指患者目前就诊的病情发生过程和症状表现，应详细记录患者的病情起始时间、症状描述、病情发展过程等相关信息。
4. 既往史既往史是指患者过去发生过的疾病史、手术史、过敏史等，应详细记录患者的既往病史及相关治疗情况。
5. 个人史个人史是指患者个人生活惯和生活环境等，应记录患者的个人饮食、吸烟、饮酒、职业暴露史等相关信息。
6. 家族史家族史是指患者家族成员是否有遗传病史或某些疾病的聚集现象，应详细记录患者的家族史及相关疾病情况。
7. 体格检查体格检查是医生通过对患者身体各系统进行检查，获取客观体征和病情表现的过程。
应详细记录患者的体温、血压、心率、呼吸、头部、胸部、腹部、四肢等各个方面的检查结果。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检验、影像学检查等手段获取患者病情的进一步信息。
应记录患者的辅助检查项目、结果和医生的诊断意见。
9. 诊断诊断是医生对患者病情的判断和确定，应记录医生对患者的诊断结果，并尽可能提供详细的诊断依据和推理过程。
10. 治疗方案治疗方案是医生根据患者的病情制定的治疗计划和建议，应记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等内容。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗后续管理的安排和建议，应记录医生对患者的随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
12. 医生签名和日期每份门诊病历应包含医生的签名和日期，以确保病历的真实性和有效性。
以上为门诊病历编写的标准格式要求，医生在编写门诊病历时应尽量遵循以上要求，以确保病历的规范和准确性。
病历的规范编写对于医生的日常工作和患者的治疗都具有重要意义。
门诊病历填写要求
门诊病历填写要求----门诊病历是医生用于记录患者就诊情况和医疗诊断的重要文档。
正确填写门诊病历对于提供全面和准确的医疗服务至关重要。
本文档将介绍门诊病历填写的要求，以确保病历内容规范、一致和易于理解。
一、基本要求1. 填写完整信息：确保所有必填栏目均被填写完整，包括患者基本信息、主诉、与疾病相关的症状描述等。
填写完整信息：确保所有必填栏目均被填写完整，包括患者基本信息、主诉、与疾病相关的症状描述等。
2. 使用规范词语：选择专业标准的医学术语和常用词汇，避免使用口语化或模棱两可的表述，保持病历的准确性和一致性。
使用规范词语：选择专业标准的医学术语和常用词汇，避免使用口语化或模棱两可的表述，保持病历的准确性和一致性。
3. 清晰和易读：使用清晰、工整的书写，确保字迹清晰，使病历易于阅读和理解。
清晰和易读：使用清晰、工整的书写，确保字迹清晰，使病历易于阅读和理解。
4. 真实记录：必须准确记录每次就诊的重要信息，例如症状、体征、诊断、医嘱等，切勿隐瞒重要信息或添加不真实的内容。
真实记录：必须准确记录每次就诊的重要信息，例如症状、体征、诊断、医嘱等，切勿隐瞒重要信息或添加不真实的内容。
二、门诊病历填写内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，并核对其准确性。
患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，并核对其准确性。
2. 主诉：患者主诉是病历的焦点，应详细记录患者的症状、疼痛程度、发生频率、持续时间等信息。
主诉：患者主诉是病历的焦点，应详细记录患者的症状、疼痛程度、发生频率、持续时间等信息。
3. 现病史：描述患者当前的疾病状况，包括病程、疗效、用药情况等。
现病史：描述患者当前的疾病状况，包括病程、疗效、用药情况等。
4. 既往史：记录患者过去的重要疾病史和手术史，包括传染病、慢性疾病、过敏史等。
既往史：记录患者过去的重要疾病史和手术史，包括传染病、慢性疾病、过敏史等。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范在医疗领域，门诊病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件。
良好的门诊病历书写规范可以提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。
本文将探讨门诊病历的书写规范，以确保病历的准确性和可读性。
一、基本信息每份门诊病历都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息应准确无误地填写在病历开头的指定位置。
患者的身份证件号码也应包含在内，以确保患者身份的真实性。
此外，门诊病历还应标明就诊日期和医生的姓名以及与患者之间的关系。
二、主诉和病史在门诊病历的正文部分，医生应如实记录患者的主诉和病史。
主诉是患者自述的症状和不适感，医生应准确无误地记录下来。
病史包括既往病史、家族病史和个人习惯等信息，这些信息对于诊断和治疗非常重要，医生应该认真询问患者并妥善记录。
三、体格检查门诊病历中还应包含医生针对患者进行的体格检查结果。
可能涉及到的内容包括身高、体重、血压、体温等常规检查项目。
针对患者主诉的相关检查结果和医生的体验性评估也应该包含在内。
这些信息有助于医生评估患者的身体状况和制定合理的治疗方案。
四、辅助检查门诊病历还需要记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
医生应将检查项目、结果和医学解读做出准确记录。
同时，医生应在病历中标明检查的时间和地点，便于日后查阅和参考。
五、诊断和治疗方案在门诊病历中，医生应准确记录对患者的诊断和制定的治疗方案。
诊断应包括病名和确诊的依据，治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生需要清楚描述治疗的方法、频率、剂量、疗程和注意事项。
六、医嘱和复诊医生在门诊病历中应明确写出患者的医嘱，包括用药指导、饮食禁忌、活动限制等。
此外，医生还应提醒患者需要复诊的时间和地点，便于患者及时进行复诊。
七、签名和盖章门诊病历必须由医生亲自签名并盖上医疗机构的印章。
医生签名要清晰可辨认，印章要完整不模糊。
这一步骤是为了确保病历的真实性和医生对患者情况的负责。
经典总结门诊病历的规范书写重点
经典总结门诊病历的规范书写重点一、门诊病历的规范要求1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。
2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整；3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“某某年某某月某某日某某医院某某科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。
8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如某某某/某某某。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
处理措施写在左半侧。
10、法定传染病，应注明疫情报告情况。
11、门诊患者住院须填写住院证。
12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
【门诊初诊】书写规范1、主诉：主要症状、体征及持续时间。
2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效）；3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；4、体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5、处理措施：实验室检查、器械检查或会诊记录；处方及治疗方法记录应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法；进一步检查措施或建议；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
门诊医生的病历书写规范与技巧
门诊医生的病历书写规范与技巧在医疗服务中，门诊病历是医生与患者之间交流的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊疗方案等重要信息。
因此，门诊医生在书写病历时应注意规范和技巧，以确保信息的准确传达和医疗质量的提高。
本文将介绍门诊医生的病历书写规范和技巧。
一、书写规范1. 基本信息：病历的第一页应填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的特定情况，并在需要时与患者联系。
2. 就诊日期和时间：在书写病历时，医生应准确记录患者的就诊日期和时间，以便追溯病情的变化和诊疗措施的效果。
3. 主诉：主诉是患者自述的症状描述，是医生诊断的核心依据。
医生应准确记录患者的主诉内容，包括症状的起病时间、严重程度、伴随症状等，以便进行全面的分析和判断。
4. 病史：包括既往病史、过敏史、用药史等，这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和可能的诱因，从而制定合理的治疗方案。
5. 体格检查：在病历中，医生需记录患者的体格检查结果，包括患者的身高、体重、体温、血压等一系列身体指标。
这些数据对诊断和治疗都有重要的指导意义。
6. 辅助检查：如有必要，医生需记录患者的辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。
这些结果对疾病的诊断和监测起到重要作用。
7. 诊断和治疗计划：医生在病历中应明确记录患者的诊断和治疗计划，以便与其他医生和患者进行交流和沟通。
诊疗计划应包括用药方案、手术计划、康复建议等。
二、书写技巧1. 语言通顺：医生在书写病历时应注意语句的结构、表达的准确性和逻辑的连贯性。
语言应简洁明了，避免长篇累牍和冗长的句子，以免给阅读者带来困扰。
2. 信息完整：医生应确保病历中的信息完整和准确。
如果有遗漏或不足之处，应及时进行补充和修正。
此外，医生还应注意使用正确的术语和单位，以减少误解和混淆。
3. 时间顺序：医生在书写病历时应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程。
这有助于医生和其他医疗人员追溯患者的病程，查找可能的问题和改进治疗方案。
门诊病历编写规范
门诊病历编写规范
目的
本文档旨在规范门诊病历的编写，提高病历的质量和完整性，以便医生能够准确了解病情并提供合理的治疗方案。
适用范围
本规范适用于所有医院门诊部的医生、护士和相关医务人员。
编写要求
1. 病历必须使用电子病历系统进行编写，确保病历的安全性和可访问性。
2. 病历必须按照病人就诊的实际情况编写，内容真实准确，不得敷衍塞责。
3. 病历必须采用规范的医学术语和逻辑结构，以确保医生能够清晰理解病情。
4. 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史等内容必须详细完整，不能遗漏重要信息。
5. 病历中的体格检查、辅助检查和诊断结果必须根据实际情况进行记录，不能捏造或随意填写。
6. 病历必须包括医生的诊断意见、治疗方案和预后预测，以便医生能够对病情进行综合评估和处理。
7. 病历必须注明就诊日期和医生的签名，确保病历的时效性和责任明确性。
注意事项
1. 门诊病历应当遵守医疗机构的相关法律法规，不得违反患者隐私保护的规定。
2. 门诊病历应当及时更新，记录病情的变化和治疗的效果。
3. 医生应当严格遵守医疗纪律和职业道德，不得在病历中写下不当言论或个人观点。
以上是门诊病历编写规范的要求和注意事项，请广大医务人员严格按照规范操作，保证病历质量，提高医疗服务水平。
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甘肃省门诊病历书写规范根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。
一、门诊病历记录的原则和要求1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。
（见附一）2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。
负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。
3、所需记录的内容要建立统一的标准。
4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。
5、记录描述应该使用医学术语。
6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。
7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。
8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。
9、门诊病历由病人自行保管。
仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。
10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。
二、甘肃省门诊病历记录的内容要求1、甘肃省门诊病历首页一般项目姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。
首次就诊日期年月日时分首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊一般项目填写要求：①不能有缺项。
②患者住址或单位要详细，便于及时联系。
③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。
2、主诉根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。
3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。
本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。
对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。
4、既往史记录病人过去的健康情况。
5、体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。
要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏锐程度和状态判断。
③熟练全面体检，但记录要重点突出。
记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。
6、辅助检查根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等。
要求：①首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。
②对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在所申请项目后记载。
③当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其结果记录在复诊记录中。
④若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理，进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师的告知签字和操作结果记录。
7、门诊诊断要求：①门诊初步诊断应写在首页病历的右下方②根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾病名称。
③根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊断的可做出拟诊断。
如发热原因待查，黄疸原因待查等。
④避免以患者的症状或体征作为诊断。
如：发热、腹疼或贫血等。
⑤诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。
依次根据疾病的程度由重到轻排列。
8、处理意见内容：①对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项目。
②门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。
③门诊留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。
④对门诊就诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。
9、医师签名要求：①医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。
②医师签名必须本人不能代签。
③签名要求字迹清晰可辨认。
④医师盖章不能替代医师签名。
三、门诊复诊病历书写内容和要求1、要求：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必须携带甘肃省门诊病历手册2、内容：①接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。
②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。
③对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。
④对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。
⑤若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。
写在复诊病历记录右下方。
（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）⑥复诊处理意见同首诊要求。
⑦医师签名盖章。
四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）五、甘肃省门诊病历书写格式见附表（二）六、甘肃省门诊病历范例见附件（三）注：1、甘肃省门诊病历规格：13×19cm2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2：书写要求。
注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
甘肃省门诊病历首页NO甘肃省门诊病历续页附三门诊病历范例（一）甘肃省门诊病历首页门诊号NO主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。
即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。
给予肌注安络血仍不见好转。
于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。
但无血尿史。
体查：T 36.4℃ P 80次/min R 16次/min BP 140/80mmHg。
神智清楚，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺未闻及病理性杂音，律齐。
腹平软，肝、脾未触及，无压痛。
双肾未触及，无扣击疼。
双侧输尿管走行区无压痛。
膀胱不膨隆无压痛。
阴茎，阴囊正常。
左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊：前列腺5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节。
初步诊断：1、膀胱癌？2、前列腺增生？3、附睾结核（右侧）？建议检查：1、尿常规：结果蛋白+ 红细胞满视野白细胞1—2/HP2、膀胱、前列腺B型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面呈乳头状改变。
前列腺增大，5×4×3cm，内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱。
3、膀胱镜检查。
4、24小时尿瘤细胞检查（连送三天）处理意见：1、安络血10mg×6支用法 10mg 肌肉注射一日两次2、维生素K3 80mg×6支用法 80mg 肌肉注射一日两次3、随诊。
医师签字 XXX 盖章××××医院复诊记录2009年6月10日9Am患者赵大勇，男，62岁。
三天来血尿症状仍无缓解，三次尿液瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者同意行膀胱镜检查。
膀胱镜检查结果：膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下见左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样增生物，蒂短，易出血。
取活检组织3块送病理。
继续止血治疗，药物、剂量及用法同2009年6月7日处方。
等待病理检查结果。
医师签名x xx 盖章××××医院复诊记录2009年6月13日9Am患者赵大勇，男，62岁。
阵发性无痛性血尿未见明显好转，经止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重。
膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌I级。
处理意见:住院手术治疗医师签字 XXX 盖章门诊病历范例（二）甘肃省门诊病历首页主诉：阵发性心前区不适5年、加重4小时。
现病史：患者5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短。
在当地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。
给予口服消心痛等药物治疗，症状明显减轻。
后长期服用复方丹参片治疗。
但于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。
无发热、腹痛、腹泻。
舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解，遂来院急诊救治。
既往史：既往体健，无明显的高血压、糖尿病史。
体查：T 36.5℃ P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。
急性病容，神智清，端坐体位，回答切题，面部大汗。
双瞳孔等大圆，光放射存在。
口唇发绀，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。
心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛。
肝、脾未触及。
肠鸣音正常。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门、生殖器未查。
初步诊断1、急性心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全3、心源性休克建议检查：1、心电图：急性广泛前壁心肌梗死。
2、胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
处理意见1、病危2、绝对卧床3、低流量持续吸氧4、扩容，升压①10%葡萄弹500ml普通胰岛素8u 静脉滴注即刻10%氯化钾15ml25%硫酸镁10ml②低分子右旋糖酐500ml静脉注射。
5、收住心内科专科治疗医师签字 XXX 盖章门诊病历范例（三）甘肃省门诊病历首页主诉：右肩疼痛并活动受限1月。
现病史：患者在1月前无明显诱因自觉右肩部周围疼痛，呈间歇性发作，进行性加重，活动受限。
虽每日晨起作右肩划圈运动，但疼痛加重，自服去痛片后症状仍无缓解。
发病以来局部无红肿、无包块、关节无异常改变。
既往史：平素身体健康。
体查：患者体温、脉搏、呼吸和血压无异常。
神志清，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺正常。
腹部平软无异常。
右肩外形无畸形，但三角肌外形较健侧略缩小。
肩周散在压痛，肩关节外展，前屈、后伸均受限。
脊柱、下肢、右肘、腕关节活动及感觉正常。
建议检查：1、右肩X线检查：结果右肱骨大结节处骨质密度明显减低。
2、化验检查：ESR结果E SR 5mm/h抗“O”结果1500uRF 结果阴性3、随诊。
初步诊断：肩关节周围炎（右侧）处理意见：1、英太清25mg×10用法：25mg 一日两次餐后2、功能锻炼：每天作右肩外展活动练习3次每次10分钟3、二周后门诊复诊医师签字XXX 盖章。