通用病历模板 (2)
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
病历摘要(模板)
病历摘要(模板)病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。
查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。
血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
通用病历模板 (2)
河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
门诊病历示范(使用的模板)
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月23日
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月25日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无腹泻，呕吐。
体格检查：体温36.5℃，脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长
体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
医疗机构：宏村卫生院
一条鱼一座桥一头牛一片叶一阵风
(2)、鸟蛋凉凉的——凉凉的鸟蛋小路长长的——长长的小路尖尖的铅笔闪闪的星星蓝蓝的天空科别：内科
绞丝旁：红、绿、级、练、给就诊时间：2016年5月22日
走走之旁（赶超起）禾禾字旁（秋秒）主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
个一个个一个个红红的苹果
红火——红红火火许多——许许多多来往——来来往往现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
病历模板 (2)
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
完整病历书写范文
完整病历书写范文（患者姓名）病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显外伤史。
疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息时减轻，夜间睡眠受影响。
无发热、红肿、关节炎症等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为右膝骨关节炎，给予药物治疗，疼痛缓解，但病情反复。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史、输血史。
否认过敏史。
平素体健，无其他不适。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史，否认遗传性疾病史，否认家族中有类似病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
皮肤黏膜无黄染，无皮疹。
全身无浮肿。
右膝关节无畸形，无明显红肿，无压痛，叩击痛阴性。
右膝关节活动受限，屈曲位90°，伸直位150°，受力疼痛阳性。
辅助检查，右膝X线片示，右膝骨关节间隙变窄，骨质增生，关节面硬化。
诊断，右膝骨关节炎。
治疗方案，给予右膝关节局部注射激素，配合物理治疗，指导患者注意休息，避免过度活动，避免站立时间过长，避免下蹲、跪等动作，避免过度劳累。
同时给予药物治疗，如非甾体抗炎药等。
定期复查，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访计划，患者每周复查一次，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访3个月后，根据疗效决定下一步治疗计划。
以上为患者病历记录，望参阅。
病历模板2-病程记录
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。（新版取消了护士书写一般患者护理记录的要求！！！）
写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”）
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
门诊个人史病历书写模板范文
门诊个人史病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
就诊日期：[具体日期]二、个人史。
（一）出生地及居住史。
1. 出生地。
俺出生在[具体出生地]，那是个[简单描述出生地的特点，比如山清水秀的小村子、热闹的城市街区之类]的地方。
2. 居住情况。
长期居住：打小就在[出生地]长大，一直住到[具体年份]。
后来因为[阐述迁居原因，例如工作、上学]就搬到了现在住的[现居住地名称]。
居住环境：现在住的地儿还挺不错的，[描述居住环境，像小区很安静、周边配套设施齐全等]。
不过就是[提及一些小缺点，如离马路近有点吵之类]。
（二）生活习惯。
1. 饮食。
口味：俺这口味可重了，就喜欢吃那些[说出偏好的口味，比如咸的、辣的]的东西。
像[列举喜欢的食物，如火锅、咸菜]都是俺的最爱，每回吃都感觉特过瘾。
饮食规律：说起这饮食规律啊，真是有点不好意思。
俺常常是[描述不规律的饮食情况，例如早上不吃早饭，晚上暴饮暴食]，知道这样不好，可就是管不住自个儿这嘴。
2. 吸烟。
吸烟史：俺抽烟可有年头了，从[开始抽烟的大概年龄]就开始抽了。
那时候就觉得抽烟挺酷的，慢慢就上瘾了。
吸烟量：现在每天大概得抽[X]根烟呢，多的时候可能更多。
3. 饮酒。
饮酒史：酒嘛，也喝了好些年了。
从[开始喝酒的年龄]开始就偶尔和朋友聚在一起喝点小酒。
饮酒种类和量：俺平时就爱喝[说出喜欢的酒的种类，如白酒、啤酒]。
白酒的话，每次能喝个[X]两左右；啤酒的话，一口气能灌下[X]瓶呢，不过这得是心情好的时候。
（三）职业及工作环境。
1. 职业。
俺是个[职业名称]，干这个工作可有[X]年了。
这工作有时候忙得要死，有时候又闲得发慌。
2. 工作环境。
工作的地儿啊，[描述工作环境的情况，如在办公室比较干净但久坐、在工地灰尘大等]。
就因为这工作环境，俺感觉身体好像也有点受影响，[举例说明，如经常咳嗽可能和灰尘有关之类]。
（四）业余爱好。
俺闲下来的时候就喜欢[说出业余爱好，如钓鱼、打麻将]。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【就诊日期】：YYYY年MM月DD日【患者基本信息】：姓名：性别：年龄：职业：联系方式：【主诉】：患者主要来诉内容。
【现病史】：1.患者病程：（症状、发病时间、持续时间）2.病情变化：（症状加重、缓解情况）3.治疗情况：（自行服药、就医就诊情况）【既往史】：1.过去疾病史：（病名、治疗情况）2.药物过敏史：（过敏物质、表现症状）3.外伤史：（伤害部位、治疗情况）4.手术史：（手术名称、手术时间、手术医院）【个人史】：1.婚育史：（婚姻状态、生育情况）2.饮食史：（特殊饮食情况）3.吸烟史：（吸烟年数、每日量）4.饮酒史：（饮酒种类、每日量）【家族史】：1.直系亲属有无类似疾病史：（包括父母、兄弟姐妹）2.遗传病史：（家族中是否有遗传性疾病）【体格检查】：1.一般情况：（意识、面容等）2.体温：（℃）3.血压：（mmHg）4.脉搏：（次/分）5.呼吸：（次/分）6.心肺听诊：（心律、杂音等）7.腹部触诊：（压痛、肝脾大小等）8.神经系统检查：（反射、感觉等）【辅助检查】：1.实验室检查结果：（血常规、生化指标、影像学检查等）2.特殊检查结果：（心电图、超声波检查等）【诊断】：患者的最终诊断，可以分为疾病名称、病情等级等。
【治疗方案】：1.药物治疗：（药物名称、剂量、用法）2.其他治疗：（手术、放疗、物理治疗等）3.注意事项：（饮食、休息、生活方式等）【随访计划】：患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【医生签名】：医生姓名、职称、医院、科室。
以上是一个标准的病历书写模板，根据实际情况可以适当添加或修改内容。
请注意，病历书写需严格遵守医疗机构的规定，确保信息的准确性和完整性。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
病历模板
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762 首次病程记录2012年 10月 09日 09时 40分患者罗红霞,女, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次 /分 R:20次 /分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。
伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。
神经系统正常 , 生理反射存在,病理反射未引出。
望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。
闻诊:无特殊异味。
切诊:脉弦紧。
专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。
门诊资料 :暂缺。
仙桃市中医院姓名:罗红霞住院号:18762初步诊断 :中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以 " 颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木 " 为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
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河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅助检查暂缺。
初步诊断：高血压病2级糖尿病？记录者：第2页河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院首次病程记录姓名科别内科床号住院号病程记录20016：00患者，***，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。
”为主诉入院。
入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。
当时未引起重视，故未就诊及治疗。
此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。
多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。
为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?”收入院。
否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。
入院查体：T:36.5℃P:86次/分R:20次/分Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR:86次/分，律齐，无杂音。
腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。
无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。
无气过水声及振水音。
双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。
双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?。
拟诊讨论：患者，男，57岁，腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。
患者年龄较大，故应注意排除肝Ca可能。
待肝胆CT检查后以明确。
诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。
二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。
第1页河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院出院记录住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅助检查暂缺。
初步诊断：高血压病2级糖尿病？记录者：第2页河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院首次病程记录姓名科别内科床号住院号病程记录20016：00患者，***，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。
”为主诉入院。
入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。
当时未引起重视，故未就诊及治疗。
此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。
多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。
为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?”收入院。
否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。
入院查体：T:36.5℃P:86次/分R:20次/分Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。