护理不良事件上报表

护理不良事件上报表

科室：床号：姓名：性别: 年龄: 住院号:

1．人院日期：年月日发生时间：年月日时分2．值班人员（责任人）：

3．不良事件类型：□给药错误□院内压疮□坠床□跌倒□导管脱出／拔出□药物外渗

□输血错误□外伤／烫伤□走失□吸入异物□识别患者错误□误吸／窒息□烧伤(□火□电) □自杀□割伤□其他：

4．不良事件发生前诊断：

5．不良事件发生24 h内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁□其他：

6．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报各种评估表□其他：

7．不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：

8．不良事件发生原因：□病患生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心里因素(□情绪不稳□精神失常) □场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他：

9．损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤／烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他：

l 0．不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文件书写

□其他：

l 1．不良事件成因分析与讨论

事件发生及处理经过：

讨论分析：

整改措施与落实：

上报人：护士长：上报时间：12跟踪反馈：