成人股骨头缺血性坏死医学PPT

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4期：塌陷静止期，又称骨关节炎期
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Rosingh通过测量DNA含量，认为骨缺血6小时 之后将发生不可逆的病理变化
Kenzora用氚 一胞嘧啶核苷自体放射摄影技术发 现缺血12-24小时，股骨头内除软骨外，所有细 胞均死亡
Brown等证明：股骨头缺血坏死后股骨头塌陷， 是因股骨头内有骨吸收破坏，新生的骨组织力学 强度较差所致
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有学者研究认为股骨头缺血性坏死与一氧化氮 （NO）生成量失衡有密切关系：
NO生成量下降→血管舒张功能下降、血小板聚 集→血流减慢、血液粘滞度增加→微小血栓形成 →骨质缺血、坏死
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Miles测出成人正常股骨头内压力为4.04.93kpa(30-37mmHg)，骨内压升高有助于早 期诊断股骨头缺血性坏死
Brav报告262例髋脱位并脱位骨折病例 伤后12小时内复位坏死率17.6%；伤后12小时后复 位坏死率56.9%
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Thomson随访100例，至少5年 伤后6小时内复位，坏死率4.8% 伤后6小时后复位，坏死率58.8%
承重时限与坏死率的关系
Brav发现523例治疗中，伤后12周内承重，坏死 率25.7%,12周后承重，坏死率26.6% 他们认为，延长避免承重时间，对预防股骨头坏死 发展很少见效
缺血坏死股骨头耐屈强度减低52%，弹性模量降 低72%
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Brown等对股骨头缺血力学性能研究表明：坏死
的股骨头力学性能明显降低，股骨头软骨下骨质 耐压强度降低17.5%-35.5%，平均弹性模量降低 25.1%-43.0%，6个月后降低73.3%-76.9%
因此学者们认为，治疗股骨头缺血性坏死，不仅 致力于增加股骨头的血供，还要在股骨头塌陷前 期设法保护或恢复股骨头的力学性能，防止后期 股骨头塌陷
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一、外伤性髋脱位 二、股骨颈骨折 三、镰状细胞贫血症 四、高歇病（Gaucher disease）
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五、皮质激素 六、大量饮酒 七、减压病 八、放射治疗 九、特发性股骨头缺血性坏死
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Stewart和Milford随访128例外伤性髋脱位，并发股 骨头缺血性坏死率：闭合性复位15.5%；手术复位 40%；平均21.2%
注意：这种病人术前、术中需输血，必须防止手术 中缺氧；这类病人对沙门氏菌易感，合理应用抗生 素
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骨骼由不正常的细胞（高歇细胞）填满→股骨头内 血供受到影响→缺血性坏死
特点：骨质缺乏，以骨小梁呈现虫蚀样区域为特征， 兼有硬化斑点灶
注意：由于骨髓大部分被高歇细胞替代→髓腔增 宽 ，必须使用骨水泥固定，术后松动率较高（高 歇细胞仍在作用），骨痛
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Glimeher,Milgram等学者研究表明： 股骨头缺血坏死后关节软骨在较长时间内保持形
态和功能的完好，塌陷早期关节软骨的形态功能 也是良好的，一旦出现关节软骨塌陷则软骨退变 速度加快
故对可能出现股骨头塌陷者应早期刮除、植骨，
一般不影响关节软骨功能，在塌陷早期应尽可能 恢复头的形态，软骨损伤后可行自体或异体软骨 移植
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发生率：10%-20% 酗酒→血中游离脂肪酸↑→前列腺素增多→易发血
管炎 →小血管栓塞→股骨头缺血 日本Ono认为：每周饮用400ml酒精属本病高危者
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Mccallun在隧道及沉箱工作者普查，骨坏死发生 率为20%
深水工作→潜水员吸入压缩空气后→血液中组织 中含有高浓度的氮，出水面→迅速减压→机体氮 溶解度迅速降低并释出游离氮，氮易溶于脂肪→ 积集在富有脂肪的骨组织内→髓内血管内外阻塞 →导致骨缺血
GardenⅢ期骨折，下支持带血管与头下相连， 股骨头部分 血供
GardenⅠ、Ⅱ期骨折，支持带血管保持连续性， 但可囊内出血→囊内压力↑→支持带血管受压→ 影响股骨头血供→“关节囊填塞”
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红细胞→镰刀形→血氧张力↓ 红细胞聚集成团→阻塞小血管→缺血
特点：病变多见双侧 缺血区大、塌陷 关节面处斑点状X线透亮或致密灶
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股骨头血供受损 骨折复位不良 → 均可致股骨头坏死 固定后稳定性差
血管伤害发生在骨折之际，股骨头命运在该时业已 注定
Massie报告坏死发生率，未移位骨折为10%-20%， 移位骨折为15%-35%
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血管损伤程度：
GardenⅣ期骨折，所有支持带血管均遭破坏， 股骨头丧失血供
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女性宫颈癌局部放疗 -直接杀伤骨细胞 -骨内动脉炎→狭窄、栓塞→缺血
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原因不明，这类病例范围逐渐变小 文献报告约占20%-30%
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分期 症状
X线片所见
骨扫描
病理所见
活检
0
无
正常
摄入减少？
1 无或轻
正常
股骨头冷点
股骨头承重部位 甚多死亡的骨髓
有坏死
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占全部非创伤性股骨头坏死病例的2/3
机制
-导致骨质疏松
-成骨细胞活力减少
-血小板增生→血凝固性↑→粘滞度↑→末端 小动脉栓塞、髓内静脉淤滞 →骨内压↑→骨 内血灌注减少、缺氧、水肿→骨细胞缺血坏死
-髓内脂肪细胞增殖、堆积、增大→股骨头髓 内压力↑→缺血
-增大的脂肪细胞挤压骨细胞核可导致骨细胞 死亡
Ficat测出成人大转子骨内压力升高，骨内静脉造 影有回流障碍，可作为早期诊断的方法
的变化
退行性改变
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Ficat将单侧有明确股骨头缺血性坏死病变的对侧股 骨头定为缺血性坏死“0”期
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百度文库
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1期：缺血期，X线平片无阳性发现，股骨头形状及 密度与正常无异
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2期：血管再生期
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3期：骨骼塌陷期
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细胞、成骨细胞、
骨生成细胞
2
轻
股骨头内骨密度变化
摄入增加 坏死区有自发性 在坏死的骨小梁
修复
间有新骨沉积
2a
硬化或囊腔形成，关节面
正常，股骨头轮廓正常
2b
变扁平(新月征)
3 轻或中度
丧失球形，塌陷
摄入增加
软骨下骨骨折， 塌陷，坏死节段
压密和破碎
死亡骨小梁及骨 髓细胞出现于骨
折线两侧
4 中或重度 关节间隙变窄,有髋臼方面 摄入增加 骨关节炎性变化 在髋臼软骨内有