成人股骨头缺血性坏死

（二）病理变化过程
包括早期的缺血性坏死和后期的修复，当 坏死发生至一定阶段，修复即自行开始， 两者交织进行。
1、早期：缺血性坏死。主要表现为骨组织 和骨髓内细胞坏死，随后细胞、毛细血管、 骨髓基质溶解。关节软骨不受影响，继续 成活，保持其厚度和弹性。
2、修复期 ①松质骨：邻近死骨的活骨髓内的未
（三）体征： 双下肢不等长，肌肉萎缩，托马氏征（＋），四字试验 （+）等。
（三） 影像学检 查
是本病诊断、分期的主要手段与依据
（1）X线检查 是诊断股骨头坏死最简单、最实用的方法。 （2）放射性核素扫描 采用99mTc磷酸盐骨扫描方法诊断 各种骨病临床应用已20余年。对AVN诊断敏感性高达80%， 比常规X射线检查更早地反映病变情况。常见的骨显示图 像表现为病灶对示踪剂吸收增加形成热区，提示局部有血 管及骨组织再生，病变区周围有修复活动。示踪剂的吸收 程度与病情的严重性无正相关。 （3）计算机断层扫描（CT） （4）磁共振（MRI）骨缺血性坏死表现为关节下区的局 部异常低信号，可分4型：均匀；不均匀；环状；带状。 目前，普遍认为MRI是股骨头坏死早期诊断的最佳方法之 一。
股骨头血供及缺血示意图
B、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死影 响因素：
a、年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。 儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折 移位和血管损伤严重。儿童还有解剖特殊 性(已前述)。
b、骨折线的高度：骨折线越高，坏死率越
高。此原因与外骺动脉进入头部的走向有
关。
c、骨折原始移位程度：移位越严重，坏死率 越高。因为其损伤血管的机会增加。有人统计 GardenⅠ型坏死率16%，Ⅲ、Ⅳ型27.6%，又 有文献报道，轻度移位15.7%，中度35.7%， 重度51%。
（一）非手术治疗：
1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少 或禁止负重、理疗。
内治法：中药治疗适用于Ⅰ、Ⅱ期的治疗， 特别是一些不愿意手术的患者，Ⅲ、Ⅳ期 的配合治疗。
（二）手术治疗
1、髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用： 通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉 郁滞，改善血液循环，以促进修复。
2、股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ 期患者，坏死范围较小或不超过股骨头 总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发 生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变
激素性股骨头缺血性坏死： A：有以下三种学说：
a、脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂 肪在肝脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞， 导致脂肪球粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管 壁上，造成血管栓塞，形成头坏死。另一种观点 认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增多，体积增大， 使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，导致死 亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入 骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细 胞坏死。
谢谢！
部位受压，为自身修复创造条件。此方
法目前较少采用（做此手术后再做人工
关节会有很大的困难）。具体有内翻楔
状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间 前旋转截骨术。
经转子间前旋转截骨术
3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于Ⅱ 期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血 供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止
塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣
分化间质细胞和毛细血管内皮细胞增生，向坏死 骨小梁间隙浸润→取代坏死骨髓→间质细胞在坏 死骨小梁表面分化为成骨细胞→形成新生网状原 始骨→形成板层骨→坏死骨小梁包裹→单位体积 内骨质增多，X片示局部骨密度增高→新生活骨 （板层骨）取代包裹的坏死骨。上述过程由坏死 的边缘与活骨交界处逐渐向关节面方向发展，坏 死骨的不同部位修复过程各不相同。
②软骨下骨板：修复组织达到软骨下骨板时，先
骨吸收破坏，以后才出现缓慢的“爬行替代”过
程。因此，软骨下板的坚固性开始减弱。股骨头 遭受机械性应力→负重区外缘的软骨下骨板先出 现骨折裂隙→骨折裂隙向深层发展→负重区下方 未修复的坏死松质骨被压缩、塌陷→软骨下出现 空隙，X线示半月形透亮区（新月征）→进一步 塌陷髋臼下形成台阶状。
修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗 力的新骨，变形的软骨及软骨下板与其下方的组 织重新连接，表层碎裂关节软骨亦可恢复其连续 性。但已形成的不平整股骨头可导致髋关节不同 程度的退行性变，又可在已修复和尚未修复的坏 死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细 胞、血管组织停止生长。
肉 眼观
可见坏死区呈现 白色，与正常组织 间被红色的 血管再 生区隔开。 （箭头 所指）
b、凝血机制改变：长期使用肾上腺皮质激 素，使血小板生成增多，血液凝固性增高 及发生末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞， 同时髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内 血管灌注减少，加重循环障碍，最终骨细 胞缺血坏死。
c、骨质疏松：长期使用激素造成股骨头软 骨下骨骨质疏松，因轻微压力而发生骨小 梁骨折，因成骨细胞活力减少，骨折不能 愈合，细微损伤积累对抗力下降，出现塌 陷，骨细胞和毛细血被压缩，最终导致骨 坏死。这种观点是早年观点，目前逐渐被 推翻，目前以a、b两种观点为主。
Ⅱ期：X线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性 变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改 变，临床症状明显
Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于 2mm，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重
Ⅳ期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄， 关节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显 受限。
新 月 征
核素三相骨扫描检查（略）
骨髓功能检查
1、骨髓内压测定：正常静息压2.67KPa，一般不 超过4 KPa（30mmHg），加压试验压力为5.3 Kpa，压力超过正常上限，提示早期股骨头缺血 性坏死。 2、骨内静脉造影： 以上两点并不是股骨头缺血性坏死所特异的现象， 骨内瘀血综合征及骨性关节炎也可见到异常。 髓芯活检：空心环锯，钻取髓芯病检。
股骨头缺血性坏死
周鑫
股骨头缺血性坏死
概念：由于各种不同原因导致股骨 头血供障碍，使部分或全部股骨头 出现缺血性坏死的病理现象。 （FHN）
研究历史
①1829年~1842年法国Jean Cruveilheir研究血管损伤后 股骨头变形。 ②1907年Axhausen首先描述了股骨头无菌性坏死。 ③1910年Legg、Calve、Perthes报道了儿童股骨头骨骺 缺血性坏死。 ④1936年Freund描述了双侧特发性股骨头缺血性坏死。 ⑤1934年~1947年Phemister研究了发病原因，发病机制 及治疗。 ⑥1970年以后，现代研究规范了理论
组织学：可见坏死区被纤维血管区
隔开。
二、 诊 断
（一）病史： 有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。
（二）症状： 疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。 跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇 摆跛行，双侧呈“鸭步”。 功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限， 后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关 节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。
分期
1 Ficat分期 （临床应用广泛） 2 Florida分期 3 Pennsylvania分期 4 国际骨循环研究会(ARCO)分期 5 日本骨坏死研究分期 6 Pittsburgh(匹兹堡)分期 7 其它分期
0期：无症状，X线片正常 。
Ⅰ期：是X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松， 50%患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查 可能检测出阳性结果;
2、发病原理：
创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。
股骨颈骨折后，极易造成股骨头缺血性坏死， 发生率各种文献报道不尽相同，教材中为23% －86%，跨度较大，中医骨伤科学中为2040%，实用骨科学中为23%。
A、正常股骨头血液供应：a.外骺动脉；b.下干 骺动脉；c.内骺动脉，以外骺动脉为主，供应 股骨头的外上部分。
名称经历
①无菌性坏死。 ②无血管性坏死。 ③缺血性坏死。
临床地位
为临床最常见的骨缺血性坏死，目前已成 为骨伤科的常见病，对于本病治疗不易获 得良好的疗效，特别是股骨头塌陷变形后， 常引起髋关节严重致残，因此目前越来越 受到骨伤科界的重视。
病因病机
分类：
①创伤性：以股骨颈骨折最常见。 ②非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多 见。
B、激素引起股骨头缺血性坏死的有关因素： a、与原发疾病的关系。 b、与激素的给药途径，服用时间，剂量的 关系。
c、与骨缺血性坏死部位的关系。
③酒精中毒性股骨头缺血性坏死：酒精代 谢主要在肝脏进行，并产生乙醛，导致脂 质过氧化，过氧化脂质引起细胞膜的重度 损伤，局部缺血亦有人认为酗酒使血中游 离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生血 管炎而栓塞，致骨缺血坏死。
移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、 吻合血管的腓骨游离移植术等（较少用）。
吻合血管的腓骨游离移植术
4、多条血管束植入：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 患者。作用：提供充分血运，改善静脉回 流，降低骨内高压。血管束来源主要是旋 股外侧动脉的升支，横降支。做此手术时， 要做髓芯减压术。
5、人工关节置换术：行人工全髋关节置换 术。适应症：年龄大于60岁的晚期患者。 目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。
数字图象分析：
较X片可提早9-18个月诊断。用普通X片 线置于多光谱彩色数据系统上，进行校 正处理，坏死区在彩色图象上呈蓝色。
三、鉴别诊断
1、髋关节结核； 2、强直性脊柱炎； 3、髋关节骨性关节炎。
四、治 疗
治疗原则（治疗从以下三方面着手）： ①解决血液循环障碍，促进骨坏死修 复——治疗本病的基本方法。②防止塌 陷——保留髋关节功能，防止晚期骨关 节炎的关键。③纠正塌陷和增生变形— —针对晚期患者的治疗方法。
6、胎儿软骨移植术：用于55岁以下成人， 股骨头、颈完整，仅有囊性变或股骨头增 大半脱位的本病患者。作用：修补关节软 骨缺损。