PICU的管理与护理

人工气道的管理
气囊充气：
(1) 最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。 方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓解注 气，直到听不到漏气声为止，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸 气时能听到少量漏气声为止。 该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔 内的分泌物可通过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加 肺内感染机会，对潮气量有一定影响。 (2) 最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。 方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏 气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 此方法可在一定程度上，减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误 吸，不影响潮气量。
被送入流速、容量较大的气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠；
损伤粘液纤毛系统的功能，使清除气道分泌物的能力大大降低 ，痰液不易排出， 至阻塞人工气道。因此，人工加温加湿，保
护呼吸道粘膜纤毛及腺体的功能的正常发挥是非常重要的。临
床上常用的人工气道加温加湿方法如下：
PICU的管理与护理Biblioteka 人工气道的管理蒸汽加温加湿
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2、由于人工气道与湿化罐之间有一定距离， 加湿后的气体在送入患者气道前，会因 相对室温低而形成液体凝集在管路中， 致管路中形成积水。故应注意调节呼吸 机管路使接水瓶处于垂直状态、呼吸机 管路低于气管套管和湿化罐，以避免管 路内积水返流入患者气道和湿化罐内， 而避免气道感染的发生。
密闭式： 采用带保护套囊和三通装置的吸痰管与人工气道和呼吸 机管路持续连接，吸痰时无需断开呼吸机，手持保护套囊插 入吸痰管，使吸痰全过程处于密闭状态，不会中断呼吸机送 气。
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人工气道的管理
吸痰注意事项：
提倡适时吸痰：即在听到、观察到患者有痰时及时吸痰。 不主张定时吸痰，以减少吸痰并发症及患者痛苦。 吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸机给氧浓 度至100%数分钟，以提高患者血氧饱和度至所能达到的最高 值，避免吸痰时发生严重的低氧血症。目前一些呼吸机上带 有瞬时纯氧呼吸功能，2分钟后自动恢复原设定的给氧浓度。 注意无菌操作：吸痰过程对吸痰管和气道的污染，会给 患者带来肺部感染。因此，吸痰时必须做到无菌操作。一根 吸痰管只用于一次吸痰。冲洗吸痰管的生理盐水瓶，应分别 注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不能交叉使用，以免 污染吸痰管。
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一、病房设置与资源配置 3、人员建制
1) 医生，6～8张床位的重症监护室应设置主任医师/副主 任医师1名，主治医师1～2名，住院医师4～5名。 2) 护士，病床与护士的比例应为1：3～4，另设护士长1～ 2名全面负责护理工作。重症监护室强调床边护理，通 常一名护士负责一个病人的治疗护理工作，当病人病情 危重，治疗措施复杂时可增至两名护士负责一个病人。
人工气道的管理
吸痰时动作要轻快，吸引负压不得超过39.9kPa，以免损 伤气道粘膜。尤其对支气管哮喘患儿，应避免吸痰时刺 激、诱发支气管痉挛。
吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析
原因，不得粗暴操作。
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人工气道的管理
人工气道的湿化 建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气 体的加温加湿作用。气体直接进入气管内，并且机械通气时，
2. 制定合理的工作程序和严格的管理制度 合理的工作程序和计划有助于使监护室进入程序化的 状态，以下为监护室的主要工作程序和管理制度：
新收治患者的处理程序 白班/夜班工作内容和程序 交接班程序 上级医师查房程序
会诊制度 医院内感染的监测制度 仪器的管理制度
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二、重症监护室的组织与管理 3. 教学和科研工作
2）皮肤的护理：
晨间护理时做好皮肤清洁
每班要床边交接班皮肤。 根据患儿病情定时翻身、拍背，翻身时要注意将患
儿的耳朵及肢体处于功能位，避免受压，经常进行
肢体功能锻炼。必要时用气垫床、乳胶垫。 应用冰枕的患儿要注意观察头部皮肤，避免冻伤。
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3）特殊用药的护理

甘露醇、钙剂，高能，腐蚀性的药 物……….
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人工气道的管理
2. 人工气道气囊的管理： 人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目
的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。但如果
气囊充气量过大，压迫气管粘膜过久，会影响该处的血液循环， 导致气管粘膜的损伤，甚至坏死。理想的气囊压力应小于毛细
血管渗透压.
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一般的多功能呼吸机上均带有加湿器，且温度可以调 节、监控，保证病人吸入有一定温湿度的气体。加温时应注 意以下问题： 1. 在吸气管路上连接好测温探头，保证温度监测准确。应像 正常人那样使吸到肺泡的气体为37度、相对湿度100%地 加温、加湿，一般调节温度显示32-35度。若温度在32度 以下，会使吸入气体加湿不足；如超过40度会造成气道烫 伤。因此应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标 准范围。
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III度（重度粘痰）： 痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大 而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水 冲净。提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。需 加大气管滴液量和次数，必要时加大输液量。尤其对 哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水 分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。 加大气管滴药量后，会吸出大量粘稠痰液或痰痂。该 种情况在临床上很多见。
系统、泌尿系统和中枢神经系统的功能进行，此外，维
持各重要脏器功能的稳定也是ICU护士的职责。
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三、重症监护的护理要点 2. 基础护理
1）眼睛的护理：
昏迷状态眼睛无法闭合时，可用凡士林纱布直接覆
盖，或用金霉素眼膏涂眼后再用纱布覆盖.
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三、重症监护的护理要点 2. 基础护理
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儿科重症监护室（PICU）是为适应小儿危重 症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所 形成的医疗组织形式。它包括以下四个要素：
1、危重症患儿
2、受过专门训练和富于经验的医护人员 3、完备的临床生理学监测和抢救治疗设施 4、严格科学的管理
PICU的管理与护理
在病情随时可能发生急剧变化的危重 症患者面前，任何先进的现代化设备都不 能替代严格科学的管理——完善的管理是 监护室工作得以协调运转，最大程度地提 高工作质量和效率的必要保证。
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二、重症监护室的组织与管理
1.
建立监护室的质控指标质控指标的建立有利于管理 目标化，常用的指标有：死亡率，住监护室时间，再 入监护室率，再插管率，院内感染率，介入操作并发 症发生率，费用效益比，出监护室后的生活质量，后
期生存率等。
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二、重症监护室的组织与管理
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人工气道的管理
人工气道的管理人工气道是指将一导管经口/鼻或气 管切开插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧 状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，与多
功能呼吸机连接可辅助患者呼吸并能监测通气量，呼吸
力学等参数，了解患者的呼吸功能。 建立人工气道后，对其管理技术的高低，直接影响机 械通气治疗的效果。

3、随时排除管路内积水，以避免增加气道阻 力和影响潮气量。

4、注意随时添加、调节湿化罐内蒸馏水，使 其处于适宜水位，因为过高会影响通气量， 过低易被烧干损坏仪器。
人工气道的管理
气管内直接滴注加湿
在机械通气过程中，单纯使用加湿器加湿往往达不
到满意的湿化效果，因此，临床上常加用气管内直接滴
注加湿法。常用药液为0.45%盐水。
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气囊的日常护理：
1. 每4-6小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必 须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内及口鼻 腔分泌物 2. 进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊
充分充气，并取半卧位，以免误吸或食物向气道内返
流。
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三、重症监护的护理要点
2. 基础护理
4）留置胃管的护理： 根据医嘱决定喂奶的时间及量。 每次鼻饲前应确定胃管是否在胃内，回抽是否有余奶（观察量及性 状、颜色），如无余奶可按医嘱量给奶，如回抽有余奶，记录余奶 的量，并评估腹部情况，那么这次鼻饲的奶量＝医嘱开的奶量—余 奶的量 ，并把余奶再喂回胃里面。 如果每次回抽的余奶量都大于医嘱奶量的1/3或1/2，应提醒医生更 改喂奶量。 鼻饲牛奶时，不要推注，将注射器针栓抽出，把注射器及胃管抬高， 利用重力让牛奶自然、匀速地进入胃内。 鼻饲完后用温水冲冼管腔。
重症监护室需要多学科的知识，加之学科进展非常
快，所以应制定长期的共同学习、培训计划和定期考核
制度，以保证知识的更新和能力的不断提高。监护室应 有长期的研究计划和课题，并有专人负责和具体实施，
以保证研究连续、可靠地进行。
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三、重症监护的护理要点 1. 病情监测
ICU病人的监测重点围绕循环系统、呼吸系统、消化
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一、病房设置与资源配置 1、监护病房的设备
每张病床占用面积约15M2左右，约每4张病床设1个单 间隔离病室，以适应患有特殊感染病例的治疗需要。 2) 监护室内应考虑通风换气，并保证室内处于低尘、低 病原微生物、恒温（可调）、恒湿（可调）的状态。 3) 床边治疗带需配有高压氧、吸入氧、压缩空气、负压 吸引接口和多个不同制式电插座等。 4) 监护室内还需设置洗手池、呼叫系统、中央监控台等 设施。 1)
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人工气道的管理
气管内直接滴注加湿
方法： 1. 气道内湿化： 用注射器抽吸配好的药液1-3ml，取下针头，断开呼吸机，从气 管导管外口直接注入。注意一定要在患者吸气时缓慢注入，否 则会被患者呼出气吹出，或引起患者呛咳。如注入量较大时， 可随患者呼吸小量分次注入。注入量、次数根据患者痰液粘稠 度决定。 2. 气管内给药： 为使药液真正被吸入气道内。滴药前必须充分吸除气道内分泌 物，滴注时需在注射器内抽吸一定量的空气，并接一吸痰管， 插入气管导管内较深处，使注射器垂直向下，患者吸气时将药 液及空气一并注入，保证吸痰管内不留药液，然后接呼吸机通 气。 3. 持续滴注： 如输液样向气道内持续滴入湿化液。
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人工气道的管理
1. 位置的管理： 气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分 叉即隆突上2—3cm处。 记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从 外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪 掉部分外露的插管。 固定好插管位置，外露应每班交接班。以防插管滑入右或左支 气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺 不张，或插管脱出气管。若在插管外露根部画一标记观察更方 便。
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人工气道的管理
吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴液量：根据吸痰过程 中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及玻璃管内壁上的附着情况， 将痰液的粘稠度分为三度。 I度（稀痰）： 如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示 气管滴药过量，要适当减少滴液量和次数。 II度（中度粘痰）： 痰液外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁， 易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气管滴液量 和次数。
*强调床边护理，中心监护台设置主要用于管理，绝不能替代床边护理*
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一、病房设置与资源配置 2、仪器配置
床边监护系统，包括心电、呼吸、无创血压、脉搏容 积血氧饱合度、有创血压、心排出量、吸入氧浓度、呼 出气二氧化碳浓度等监测装置。 2） 治疗仪器，包含呼吸机、除颤器、注射式和容量式输 液泵、超声波雾化器等。有条件的还可配置体外循环膜 式氧合（E.C.M.O）装置，用于难治性ARDS和肺移植 前后病例的治疗。 1)
人工气道内分泌物的吸引 ：
建立人工气道后的患者，因会咽失去作用，咳嗽反射降低， 使咯痰能力丧失。因此。人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一 重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。
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人工气道的管理
吸痰方式 ：
开放式： 吸痰时需使气管插管与呼吸机脱离，开放气道插入吸痰 管。如不严格无菌操作，易发生VAP，且由于需断开呼吸机， 使送气中断，严重影响患者通气、循环功能，尤其对无自主 呼吸患者更危险 。