上海市心脏外科重症监护室医疗质量监控表(试用稿)

上海市心脏外科重症监护室医疗质量监控表（试用稿）

上海市胸心外科临床质量控制中心

2016年1月

月 月 月 合计 说明

监护病例总数

瓣膜病 冠心病 先心病 大血管病 心脏肿瘤 心包疾病 手术种类（病例数）

其他 同一患者实施多类心外科手术时，根据其中最主要的手术种类统计一次，不要重复统计 死亡例数

自动出院

临床判断已无生存希望且自动出院的病例数 24h 内再插管

例数 气管插管计划拔管后24h 内再插管例数，不包括非计划气管插管拔管后再插管 气管切开例数 不包括术前已行气管切开的病例数 一般资料（病例数）

24h 内再入ICU

例数 转出ICU 后24h 内重返ICU 的病例数 呼吸机相关性肺炎发病率

VAP 发生例数占同期ICU 患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日 导管相关血流感染率 CRBSI 发生例数占同期ICU 患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日 尿路感染率 CAUTI 发生例数占同期ICU 患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日 院内感染（发病率）

纵膈感染率

上报需手术清创的病例发生率：清创手术例数占同期心脏手术患者总数的比例

急性肾衰竭 成人：根据改善全球肾脏病预后组织指南(KDIGO)标准Stage3，排除了因难治性心衰单纯超滤的病例；排除术前已透析治疗的病人：1. 血清肌酐值较基线升高≥3倍或≥

354umol/L，或需要肾脏替代治疗；

2. 尿量<0.3ml/kg/h，持续>24h，或无尿>12h。儿童：血清肌酐值较基线≥3倍，腹膜透析>5天，或行RRT/CRRT。

急性肝衰竭 成人：参照SOFA评分4分标准：总胆红素>12mg/dl（204μmol/L）。

儿童：ALT值较基线≥20倍，或胆酶分离。

消化道损伤 成人：参照修正Fry‐MODS标准，符合以下三条中任一条：

1.消化道出血，24h出血量超过400ml；

2.胃肠蠕动消失或梗阻不能耐受食物；

3.出现消化道坏死或穿孔。

儿童：消化道出血量占血容量的10%，连续≥2h, 或肠穿孔，临床诊断为坏死性小肠结肠炎（NEC）。

中枢神经系统并发症

以影像学为依据，或者GCS≤6分，时间点由

经治医师确定。截瘫不作为上报内容。

出凝血障碍 根据2012版弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识解读：

1.存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

2.至少有下列一项临床表现：严重或多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环障碍或休克；多发性微血管栓塞症状、体征：如广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。

3.实验室检查符合下列标准（同时有以下3项以上异常）：血小板<50 X 109/L或呈进行性下降；血浆纤维蛋白原含量<1.8 g/L或呈进行性下降；3P试验阳性或血浆FDP>60 mg/L或D‐二聚体水平升高（阳性）；凝血酶原时间（PT）延长5秒以上或呈动态性变化。

严重循环衰竭 成人（以下标准任一条）：

1.CI<

2.2L/min/m2，PCWP>20mmHg，伴全身灌注不足的症状；

2.术后需使用IABP 或ECMO或再次体外循环辅助心功能（排除术前预防性置入IABP）；

3.肾上腺素≥0.2ug/kg/min或者去甲肾上腺素≥0.4ug/kg/min 或者肾上腺素+（去甲肾上腺素/2）≥0.2ug/kg/min。

儿童：术后48h内，正性肌力药物评分≥30分，或行ECMO/VAD机械辅助。

重要脏器损害（病例

数）

顽固性低氧血

症

成人（采用柏林标准中重度ARDS指标）：

呼吸机支持下，PO2/FiO2<100 mmHg，持续

>12h，不能以心源性、气胸、积液、肺不张

等解释。

儿童：双心室修复术、呼吸机支持下，PO2/FiO2

比值<100，持续>12h，不能以心源性、胸腔

疾患等解释。

附注:

一、VAP

VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。

（一）临床诊断

1．胸部x线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。

2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10 X 109/L 或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

（二）微生物学诊断

1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。获取病原学标本的方法分为非侵入性和侵人性，非侵入性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal aspiration， ETA)分泌物；侵人性方法常包括经气管镜保护性毛刷 (protected specimen brush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage，BAL)获取样本。

2．气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48-72 h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。

（三）感染的生物标志物

C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降 。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT 的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。1，3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。

二、KDIGO诊断标准

项目 血肌酐 尿量

Stage1 血肌酐在48小时内至少增加26.5μmol/L；或较基

础值增加1.5-1.9倍

尿量<0.5ml/kg/h，>6h