吊篮使用登记及验收表--实用.docx

高处作业吊篮检测验收使用登记表工程名称建材装饰城一期

施工总承包单位辽宁恒久建筑工程有限

分包使用单位责任公司

监理单位调兵山市建筑工程

吊篮提供单位监理站

吊篮总使用台数40（台）移位是（）横向（）否（）竖向（）

首台安装日期2017 年 4 月 5 日计划最后拆除日期年月日

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

高处作业吊篮情况

型号

整机出厂吊篮安全锁编号序

合格证号编号

型号

号

ZLP4002065431413085/4130821

ZLP400

2065492

6

413097/4130922

ZLP630

2065503

3

413099/4131023

ZLP6302065014

413001/41300

ZLP6302065025

2

413003/41300

ZLP6302065036

4

413005/41300

ZLP6302065047

6

413007/41300

ZLP6302065058

8

413009/41301

ZLP6302065339

413065/41306

ZLP63020653410

6

413067/41306

ZLP63020653511

8

413069/41307

ZLP63020653612

413071/41307

ZLP63020653713

2

413073/41307

ZLP63020653814

4

413075/41307

ZLP63020653915

6

413077/41307

8

16 17 18ZLP630

ZLP630

ZLP630

20654016413079/41308

20654117413081/41308

2

20654218413083/41308

4

19

检检测结论：

测

检

验检测报告编号：

意

见检测人员：（检测单位盖章）日期：

联

施工总承包单位使用单位监理单位吊篮提供单位

合

验

收

意

见签字：签字：签字：签字：

请你单位严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《高处作业吊篮》（ GB

使19155-2003）、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（ JGJ 202-2010）和我市用相

关管理规定认真落实，确保高处作业吊篮使用安全。登

记

意

见接受告知人：（监督机构盖章）日期：

使用登记时请携带下列资料：

1．每台高处作业吊篮（整机）出厂合格证；

2．高处作业吊篮的产品型式检验报告( 每个型号抽 1台，有效期 2年) 复印件 ;

3．每台高处作业吊篮的整机检测合格报告；

4．每台高处作业吊篮安全锁的检测标定报告（新出厂的安全锁自出厂之日起在12个月之内有效的出厂合格证）；

5．每台高处作业吊篮的验收表

6．高处作业吊篮的安装、拆卸（包括二次移位）和日常使用专项方案和审批意见（施工高度 50 米及以上的建筑幕墙安装工程使用高处作业吊篮的，应有专家论证意见和修改审批方案）

备注：本表一式六份，施工总承包单位、使用单位、监理单位、吊篮提供单位、

检测单位和监督机构各留存一份。

高处作业吊篮验收表

工程名称建材装饰城一期吊篮机位编号吊篮型号ZLP630整机出厂合格证号

序号检查项目检查标准检查结果

悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定

1悬吊机构

悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求

2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强悬挑机构抗倾覆系数大于等于

度满足要求

吊篮平台组装符合产品说明书要求

2悬吊平台吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物

连接螺栓无遗漏并拧紧

供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求

电器控制

3电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠系统

电缆无破损裸露，收放自如

安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于

200mm，摆臂防倾3°— 8°锁绳

4安全装置独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于18mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠

行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠

超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定

工作钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求

5钢丝绳钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物

钢丝绳的安装稳妥可靠

吊篮安拆和使用专项方案

安装、拆卸人员的资格证书，使用人员的教育培训记录

6技术资料产品标牌、技术资料和管理记录档案内容完整

高处作业吊篮检测验收使用登记表

高处作业吊篮和安全锁的检测（标定）合格证明

7安全防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识

总承包单位使用单位监理单位吊篮提供单位签字：签字：签字：签字：

联合验收

意见

（盖章）日期（盖章）日期（盖章）日期（盖章）日期备注：一式四份，由施工总承包单位填写，使用单位、监理单位、吊篮提供单位各存一份