困难职工情况调查问卷

困难职工情况调查问卷

【说明】本次调查仅限2008年底录入“全国工会帮扶工作管理系统”的困难职工中，涉及到问卷第二、三、四部分所提到的任何一种情况的，都需填写问卷。未涉及问卷第二、三、四部分所提到的情况的困难职工，不属于此次调查范围，不用填写问卷。

问卷中，需填写的项目请直接填写，需选择的项目请在所选项目上划“∨”。

第一部分困难职工基本情况

（涉及到问卷第二、三、四部分提到的

任何一种情况的困难职工，都必须填写第一部分）

1.姓名

2.性别（1）男（2）女

3.年龄

4.身份证号码

5.所在单位系统（填区、县，局、总公司，直属基层单位）

6.单位所属行业

（1）制造业（2）建筑业（3）交通运输业（4）服务业（5）教育（6）国防（7）金融（8）机关事业（9）其他

7.家庭人口8.本人月收入元

9.家庭月人均收入元

10.困难类别

（1）享受低保（2）应保未保（3）低保线以上

11.婚姻状况

（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶

12.是否单亲（如婚姻状况为“未婚”、“离异”、“丧偶”，则

必须带着孩子才算单亲）

（1）是（2）否

13.家庭住址

14.联系电话

第二部分待岗失业困难职工情况

（请待岗失业困难职工填写）

15.就业状况（1）待（下）岗（2）失业

16.就业困难原因（可多选）

（1）疾病

a)癌症 b)一般肿瘤 c)心脑血管病 d)肾病（含尿毒症） e)精神病 f)血液病g)肝病 h)糖尿病 i)腰颈椎病 j)高血压病 k)肺病

l) 其他疾病（请注明）

（2）残疾

a)视力b)听觉c)语言d)智力e)肢体f)综合。

（3）缺乏技能

（4）不愿就业

（5）供养直系亲属疾病或残疾

（6）其他（请注明）

17.是否接受安置社区公益性就业岗位（1）是（2）否

18.就业意向（可多选）

（1）家政服务员（2）餐饮服务员（3）烹饪（4）娱乐服务（5）电器维修（6）汽车修理（7）司机（8）协管员、助理员（交通行业、工会或其他机构聘请的助理员）

（9）环卫（10）安全保卫（11）电梯工（12）电焊

工

（13）护工（14）美容美发（15）文秘（16）自主创业

（17）其他（请注明）

第三部分困难职工子女就学情况

（请有子女正在上学的困难职工填写）

19.子女姓名 20.子女性别（1）男（2）女

21.子女年龄

22.子女身份证号码

23.当前就学情况

（1）小学

①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级

（2）初中

①初一②初二③初三

（3）高中（含中专、职高、技校）

①高一②高二③高三

（4）大学专科（含高等职业教育）

①大一②大二③大三

（5）大学本科

①大一②大二③大三④大四

（6）研究生

①研一②研二

24.就读地点（1）在北京就读（2）在京外就读

25.就读学校：

26.所学专业（中专、技校、职高、大学专科、大学本科、

研究生）：

27.学费元/年

28.享受助学帮扶情况

（1）政府教育救助

①享受政府教育救助种类

ⅰ义务教育杂费减免ⅱ普通高中人民助学金

ⅲ大学特困生补助ⅳ高等教育新生入学救助

②所得帮扶款元

（2）其他助学帮扶

①享受其他助学帮扶种类

ⅰ学校奖学金ⅱ学校助学金ⅲ工会开展的助学帮扶

ⅳ困难职工所在单位（工会以外的其他部门）开展的助学帮扶

ⅴ其他社会力量帮扶（请注明）

②所得帮扶款元

（3）该学生每年通过各种途径，享受到的助学帮扶款

合计元（该项所填数据应为上述28—（1）-②与28—（2）-②所填数据之和）。

29.助学帮扶需求

根据家庭实际情况，该学生除已享受到的各类助学帮扶款外，每年还需约元助学款，才能保证家庭的基本生活。

第四部分 2008、2009年大学本专科毕业未就业子女情

况

(请有2008、2009年大学本专科毕业未就业子女的困难职工填

写)

30.子女姓名 31.子女性别（1）男（2）女

32.子女年龄

33.子女身份证号码

34.毕业时间（1）2008年（2）2009年

35.学历（1）大学本科（2）大学专科（含高等职业教育）

36.毕业学校

37.所学专业