西安市社区居民心理健康需求服务问卷调查

您好! 我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有 关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。诚邀您的参 与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。请您仔细 阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。答案 无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我 们都严格保密。 真诚地感谢您对本研究的大力支持！
【第一部分】 ：请在符合您情况的[ ]内划“√” 。 1 您的性别 2 您的年龄 [ ]60 岁及以上 3 您的学历 科 [ ]研究生 4 您的婚姻状况 [ ] 未婚 [ ] 已婚 [ ] 分居 [ ]离异 [ ]丧偶 5 您认为您的家庭经济状况 [ ] 贫穷 6 您的职业 由职业者 [ ] 事业单位工作人员 [ ] 无业/下岗/失业 [ ] 个体经营 者 [ ]其它 7 您的月收入为 [ ] 2000 元以下 [ ] 2000-4000 元 [ ] 4000-6000 元 [ ] 6000 元以上 8 您是否患有慢性疾病（以医生确证为准） 9 您认为自己的健康状况 很差 10 您认为您的性格是 不清楚
1
[ ] 男
[ ]女
[ ] 25 岁以下 [ ] 25-35 岁 [ ] 36-45 岁 [ ] 46-59 岁
[ ]小学及以下 [ ] 初中
[ ] 高中/技校
[ ]大专 [ ]本
[ ] 一般
[ ]小康
[ ]富裕 [ ]自
[ ] 学生
[ ] 教师
[ ] 工人
[ ] 公司企业职员
[ ] 是
[ ] 否 [] 差 []
[ ] 很好
[ ] 好 [ ] 一般
[ ] 内向
[ ] 外向
[ ] 介于二者之间
[ ]

11 您的生活是否单调乏味，没有什么业余爱好？ 12 您对人生感到悲观吗？ [ ] 是
[ ] 是
[ ] 否
[ ] 否
[ ] 说不清
13 在过去的三个月，您是否参加体育锻炼？ [ ] 每周三次及以上 [ ] 偶尔参加，没有规律 [ ] 从不参加
14 如果您参加体育锻炼，您参加的锻炼项目都有哪些？【可多选】 [ ] 舞蹈、秧歌、瑜伽等传统舞蹈类 [ ] 羽毛球、乒乓球、篮球等球类 其它 【第二部分】 ：请在符合您情况的[ ]上划“√” 。如果选项中没有您认为 的答案，请在有“其它”选项的横线上写出您的答案。 1 您认为什么样的人才算是心理健康的人？【可多选】 [ ] 智力正常 [ ]意志健全 [ ] 行为协调 年龄相当 [ ] 能面向未来 [ ] 其它 2 按照您的心理健康评判标准，您认为自己心理【单选】 [ ] 非常健康 [ ] 正常 [ ] 不健康 [ ] 非常不健康 [ ]人际关系适应 [ ] 反应适度 [ ] 心理年龄与生理 [ ] 能主动地适应环境 [ ] 热爱人生 [ ] 情绪稳定 [ ] 武术 [ ] 跑步 [ ] 散步 []
[ ] 气功、太极
[ ] 游泳
3 最让您感到困扰的心理问题有【可多选】 [ ] 工作压力大 系不和 [ ] 个人或家庭的经济困难 安不好 [ ] 情绪不稳定 [ ]子女教育费用太高 [ ]其他 [ ] 环境污染 [ ]身体健康欠佳 [ ]治 [ ] 自我形象不满 [ ] 与同事关系紧张 [ ] 家庭关
4 目前您对心理健康知识的了解，是通过哪些渠道获得的？【可多选】 [ ] 报纸/杂志/书籍 信
2
[ ] 电视
[ ] 网络信息
[ ] 广播
[ ] 手机短

[ ] 社区或城市宣传栏 [ ] 心理健康讲座
[ ] 其他
5 您是否参加过社区举行的心理健康宣传、教育、咨询活动？【单选】 [ ] 我不知道社区是否开展过这项活动，所以没有参加。 [ ] 社区开展过这项活动，但是我没有时间参加。 [ ] 偶尔参加 [ ] 经常参加
6 如果把社区心理健康服务（比如公益性的心理健康宣传、教育与咨询）作 为社区的一项工作任务，您认为对居民工作、生活有无帮助？【单选】 [ ] 有促进作用 [ ] 作用不明显 [ ] 没有作用 [ ] 负面作用 7 如果您遇到了心理问题，您是否愿意接受社区提供的心理咨询？【单选】 [ ] 不愿意 [ ]了解情况后愿意 [ ] 十分愿意
8 在心理健康服务的内容方面，您最希望得到哪些方面的指导【可多选】 [ ] 心理健康知识的普及 [ ]自我成长 [ ] 人际交往与沟通 状况咨询 [ ] 家庭矛盾问题 作压力 [ ] 其它_________ 9 您希望得到的心理健康服务方式有【可多选】 [ ] 一对一的心理咨询 询 [ ] 书信咨询 [ ] 热线电话 [ ] 社区心理专栏宣传 [ ] 其他 [ ] 多人参与的团体心理活动 [ ] 网络心理咨 [ ] 择业心理辅导 [ ] 两性心理健康教育 [ ] 工 [ ] 个人焦虑、抑郁等不良情绪控制 [ ]心理健康 [ ] 家庭教育与亲子关系 [ ] 学习心理辅导
[ ] 社区定期举办的心理学讲座
10 当您遇到自身无法排解的心理问题时，你愿意选择的心理机构是【多选】 [ ] 设在单位的心理健康服务中心 [ ] 设在社区的心理健康服务中心 [ ] 私人心理咨询机构 [ ] 精神专科医院 [ ] 综合性医院心理门诊 [ ]其他
3

11 您愿意接受下列哪些人所提供的社区心理健康服务与教育工作？【可多 选】 [ ] 心理学专业人士 部 [ ] 社会工作者 [ ] 阅历丰富的年长者 [ ] 其他 [ ] 精神科医生 [ ] 心理志愿者 [ ] 社区干
12 在您的社区中，您觉得社区心理健康服务的首要工作任务是【单选】 [ ] 心理健康知识宣传 [ ] 一对一的心理健康咨询 [ ] 举行心理健康讲座 [ ] 网络咨询 [ ] 心理健康热线
【第 三 部分】 ：请在符合您感受的答案数字上划“√” 。 1 您对自己目前的生活状况 ⑤很满意 2 您对自己目前的工作学习状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 3 您对自己目前的收入状况 意 ⑤很满意 4 您对自己目前的人际关系状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 5 您对目前社会保障政策（养老、医疗、失业等） ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 6 您对目前的社会治安状况 意 ⑤很满意 7 您对自己目前的家庭/婚姻状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 8 您对自己目前的健康状况 ⑤很满意
4
①很不满意
②不满意
③一般
④满意
③一般
④满
①很不满意 ②不满意
③一般
④满
③一般
④满
③一般
④满
①很不满意 ②不满意
③一般
④满
③一般
④满
①很不满意 ②不满意
③一般
④满意