怎样看异常心电图

怎样看异常心电图一，如何看心率看r-r或p-p间距3－5大格：正常心率（60－100）小于3大格：心率过慢大于5大格：心率过快二，如何看心律a:有p波：窦性心律无p波：异位心律b:整齐（pp或rr间差值小于0.12s）：规律心律不整齐（pp或rr间差值大于0.12s）：早博（房，室，交界性）逸搏阻滞（房，室，交界性）c:房性的p波形态不一样交界性前无p波或逆传室性宽大qrs波,大于0.12阻滞：测pr间期,p 后有无qrs阵发性室上性心动过速心率：160－250次/分字串4p波存在，p-r>0.12---房性无p波或逆行p波，p-r<0.12s---交界性p波与t波融合---通称室上性f波：350－600次/分（房颤）房室传导阻滞2型1：pr逐渐延长，直至p波不能下传2型2：pr间距不变，p波有脱落不能下传3型：p波与qrs波无关，pp与rr间距相等三，看电轴看1.avf,的主波方向,确定电轴1下3上：右偏（提示可能右室肥大：v1电压大于1.0mv）1上3下：左偏（提示是否有左室传导阻滞）四，看肥大v1v5 r波和p波,看是否有房室肥大证据左室肥厚：v5r波大于2.5mv右室肥厚：v1r波大于1.0mv伴有心电轴右偏五，看梗塞找大q波,q>0.04, 或>主波1/3?如有,表明梗塞,再区分新的,陈旧的?(看st段有无抬高)再看是哪个壁?(前v1-v6,后v1,侧1,2,avl,下3,avf),有一个特殊的是后壁,是大r波,v1，v2心肌梗死早期：高尖t波，或st段抬高与t波融合急性：q波冠状t波亚急性：q波冠状t波变浅陈旧性：q波或消失关于心肌梗死的定位前间壁：v1-v3前壁：v3-v5侧壁：1 ,avl v5-v6广泛前壁：v1-v6,1,avl下壁：2，3，avf 字串3后壁：v7-v9 有v1,v2r波增高及t波高耸六，看m样波6,看有无m样波室内阻滞：v1v2右v5v6左七，看t波冠状t波的特点：波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3,avf ,v3,v5当合并有st段下移时，可以明确心肌缺血二、危重心电图临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。

临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类：A：[急性心梗]对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。

临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。

废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，>正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。

另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。

上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。

临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。

故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。

临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T 波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。

若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。

而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。

但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。

废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间>=0.04S（2）振幅>=同导1/4R波。

除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR 常常就是QS。

（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。

（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。

心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。

但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上《解剖学》也没有这些概念。

没有关系，现在就能懂了。

若看《内科学》的表就死定了，要看的是下面这二张图。

实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。

其他XX壁就先不管了。

左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。

图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。

左下图涉及我们做心电图的部位。

只要根据各导在体表的位置就可判断了。

如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。

我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。

临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。

临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。

此外，只要有心梗均应常规查18导。

与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。

若发现多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg 口服。

不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。

上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。

B：[严重快速型心律失常]有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。

可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。

（一）室性心动过速看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。

再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。

室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。

特别是持续性室速（持续超过30S）。

上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。

室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。

有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。

无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。

持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。

无脉室速同室颤，直接360J电除颤。

（二）室上性心动过速ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。

室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。

因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率绝对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。

室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。

其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。

有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。

（三）房颤伴快速心室率房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。

具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。

有形态各异的f波的房颤是人就会看。

但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。

（下图）教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。

另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。

（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则）房颤常常伴快速心室率，若>150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。

若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。

防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。

C：[可迅速死亡的恶性心电图]（一）室颤和室扑本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。

室颤=心脏骤停。

出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。

在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。

我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了。