腹股沟疝修补术解剖揭秘

各种入路、术式及修补平面的选择
各种术式均有其最佳适应证 如何选择与外科医师经验和习惯有关 个体化：病人疝的类型与程度；治疗史如 注射过硬化剂、多次复发；肥胖；合并病； 经济情况；卫生经济学等均影响手术方式 的选择

疝手术的麻醉选择


全麻、硬膜外麻醉或局部阻滞麻醉。 90%以上病人可在局麻下完成，2%利多卡因 20ml加生理盐水20ml稀释，可加肾上腺素3－4 滴以延长麻醉时间，采用三层局部注射浸润阻滞 麻醉（皮下层、腹外斜肌腱膜下层和内环处精索 筋膜内侧层），对于年青人或肥胖者，术前加用 杜冷丁50－75mg。 对于巨大嵌顿疝、多次复发疝则以采用硬膜外麻 醉为好。
1887年，Bassini的三层疝修补法；1899年， Halsted方法；1890年，Ferguson前壁修补 法。1948年，Chester B.McVay 将联合 腱和腹横筋膜缝合到耻骨梳韧带方法。
第二阶段－－强调自体腹横筋膜重 建与修复
1953年，Shoudice腹横筋膜的重迭缝合。 Gallie和LeMesurier采用自体筋膜作为修补 材料。 缺点：自身的材料已有病变或缺陷，不足 于作为修补材料
手术进路
前进路－－需要解剖腹股沟管
后进路－－不需要解剖腹股沟管，直
接进入腹横筋膜前间隙
疝手术的进路
前进路修补 优点：操作直接、视野清晰，可在局麻进行 手术，适用于大多数病人的手术。 不足：解剖复杂，易损伤神经，不能同一 切口完成二侧修补，对于复发性疝的操作 比较困难？。
后进路修补
腹腔下修补、开放式后路修补腹腔镜下修 补----目前的热点： 优点：外观创伤小、能同时完成完成二侧 修补 不足：设备、技术要求较高，一般要求全 麻，综合损伤可能较大，医疗费用稍高， 在基层地区难于普及。

目前的人工材料如聚丙烯、聚四氟乙烯补 片等虽然满足了作为修补材料的特点，但 与理想的补片还有差距 人工植入的补片作用应该是修补加强腹横 筋膜或替代腹横筋膜而不是别的机制

目前修补材料和各种修补方 式远还没有完美无缺
修补平面



精索前平面修补－－Ferguson前壁修补法 腹横筋膜前平面修补－－Lichtenstein 方法； Routkow方法 腹膜前平面修补－－腹腔镜下修补；Kugel方法； 善愈；Stopa手术 腹膜后平面修补－－腹腔镜下修补复合补片的应 用 腹横筋膜前、后平面复合修补－－PHS、三明治 方法等
疝预防性手术问题的提出
问题的提出－－老年男性发生一侧疝后有 多少会发生另一侧疝：需要流行病学调查。 主要用于后路手术－－如腹腔镜下修补、 开放性后路修补，在不太增加组织损伤和 费用的前提下考虑。 由于是预防性手术，理论上用较小的轻质 平片，应该就能达到预防目的。

观 点

第三阶段－－强调用人工材料加强 或代替腹横筋膜
材料主要有聚丙烯、聚四氟乙烯、生物材 料等 方法：Lichtenstein 方法；Routkow方法； PHS方法；三明治方法；腹腔镜下修补等

无张力疝修补的中心问题与人工 材料补片
腹横筋膜对耻骨肌孔的有效封闭是防止疝 出现的主要因素 理想的疝修补材料应该是保持长期组织学 稳定的类似于腹横筋膜一样的材料
成人腹股沟疝修补的一 般性认识与实践
中南大学湘雅二医院老年外科 周建平
人们对腹股沟疝手术修补认识经历 了三个阶段
第一阶段－－强调关闭疝出间隙 第二阶段－－强调自身腹横筋膜重建与修 复 第三阶段－－强调用人工材料加强或代替 腹横筋膜

第一阶段－－主要强调结扎疝囊、关 闭疝出间隙，次要强调或不强调腹横 筋膜的修复
关于无张力的概念


Lichtenstein的tension-free技术： 针对Bassini技术、Mc Vay技术而言的，手术避 免将联合腱缝合到腹股沟韧带，本身并不排除将 腹横筋膜进行重建修复，如“直疝在疝囊被还纳 后要求作一可吸收的缝合”。 二是使用人工网片修补加强腹横筋膜， Lichtenstein手术要求放置的网片为8×16cm，并 要求补片重叠腹直肌鞘和耻骨1－1.5cm，认为这 是至关紧要的步骤，其原因是Lichtenstein术式并 不强调对腹横筋膜的重建性修复。
Leabharlann Baidu
人工补片放置与腹横筋膜修复的 关系

可从三个方面统一目前的疝修补方法：1.腹 横筋膜前修补，关键是修补和加强腹横筋 膜；2. 腹横筋膜后修补，其关键是替代已 病变的腹横筋膜，因此在技术上并不强调 对腹横筋膜的重建修复；3.腹横筋膜前、后 平面的联合修补技术，适用于一些存在腹 横筋膜严重缺损的前路修补病人