功能性子宫出血讲义

青春期功血

功血在妇科既是老生常谈的，又是谈论不休的一个常见病和多发病，妇产门诊中约10%都是本病，以生殖内分泌为主的门诊可能会到30%左右的就诊率。

定义问题，争议的十年

世界各国因语言和认识的不同，存在描述性术语和诊断性术语并存或混用的情况，如某此英文术语是以希腊或拉字根结尾的，意思模糊，不同的地区和组织对其解释也不同，这对相互交流有很大的影响。

北美将功血定义为无排卵性子宫出血；

欧洲将功血定义为无排卵性和排卵性子宫出血；

我国的各类参考书的定义与欧洲的概念相仿，如：

70年代左右一直强调非器质性的出血；

2002年葛秦生《临床生殖内分泌学》：“由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血”；

2005年乐杰6版《妇产科学》：“由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血”；

2005年曹泽毅《中华妇产科学》：“非全身及生殖系统的各种器质性疾病的引起的异常子宫出血”；

2008年乐杰7版《妇产科学》中比较有趣，没有明确说功血的定义，是在一个功能失调性子宫出血的大标题下列出“无排卵性功能失调性子宫出血”和“排卵性月经失调”两个子标题，并在“无排卵性功能失调性子宫出血”的病因和病理生理中提示“当机体受内部和外界各种因素……影响时….引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调”；“异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关”；

2010年八年制《妇产科学》第2版：“是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血”；

综观以上资料对功血的定义，基本上强调了本定义的三个点：

1、是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调；

2、非器质性；

3、卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。

在临床中应用这个定义时，妇科医生应该清楚，因为H-P-O轴本身失调引起的功血我们会认为是一个疾病，而其它疾病导致HPO轴失调引起的功血我们会认为是一个症状，这也决定了妇科在治疗中的角色，是以我们治疗为主，还是仅是去会会诊。

2006年FIGO会议提出：“功血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一”，自此后，对其概念问题大家都倾力研究，以期统一步伐，建立一个能被广泛接受的，清晰的并且简便的异常子宫出血相关的术语和定义系统。

2009年第19届开普敦FIGO会议上达成共识，认为异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB ）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼FIGO月经疾病组将AUB按病因分为9类，分别以每个疾病首字母缩略词命名为：PALM- COEIN，其中PALM是因结构异常而引起的出血，而COEIN是非结构性的。具体解释如下：

子宫内膜息肉（Polyp）

子宫腺肌病（Adenomyosis）

子宫肌瘤（Leiomyoma）

子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤（Malignancy and hyperplasia）

凝血障碍（Coagulopathy）：13%可见凝血异常，多为血管性血友病和血小板减少症。

排卵障碍（Ovulatory Disorders）：PCOS，甲减，高泌乳素血症，精神紧张，厌食，过度紧张等

子宫内膜功能紊乱（Endometrium）：子宫内膜局部血管收缩物质异常，如内皮素-1或PGF缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质PGE2和前列环素过多；也可以是继发子宫内膜炎症子宫血管生成的异常。

医源性因素（Iatrogenic）：使用GN（外源性促性腺激素），服用抑郁药等；IUD的使用。

未分类（Not Classifed）：一般是某些因素可能与个别案例无关，介并没有结论性的证据支持，如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形，子宫肌肥大等。

会上认为应摒弃功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterine bleeding，DUB ）的名称，废弃月经过多（enorrhagia）和子宫不规则出血（metrorrhagia），将下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血（abnormal reproductive tract bleeding ），不包括于AUB中。

这样一个分类方法搭眼看上去像肿瘤的分型方法，但应该说的确是比较清晰。而现在的临床中我们仍还是以八年制第2版的定义为主。

青春期功血的定义有两个内涵，一是以年龄划分，WHO将青春期年龄范围定为10-19岁，而15-24岁称为青年人，如青岛杜敏联直接将其定义为18岁前发生的功血；二是病因特点定义，是指在青春期发育过程中由于调节生殖轴发育成熟的神经内分泌失调所引起的异常子宫出血。我们用的更多的是后者。

祖国医学中有崩漏一词，定义为妇女在非行经期内，阴道突然大量出血谓崩，淋漓下血不断为漏。崩始见于《内经》：“阴虚阳搏谓之崩”，漏始见于《金匮要略》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血”，“妇人宿有癓病，经断未及三月，而得漏下不止…..其癓不去故也”，由此可见传统医学的崩漏与2009FIGO提到的AUB的部分概念相仿。根据功血不同的临床主症，可以分别按照月经先期，月经过多，经期延长等病来治疗。青春期的无排卵功血可按崩

漏来辨病辨证论治。

发病机制：公认的四个因素

一、H-P-O轴发育不完善

插图：这是一个正常月经周期，是生殖内分泌医生的工作参照图，是调月经的标准，患者经常问，我的月经应该是什么样，可以把这个图给他看一下，我们的目标就是这样。

这个图也是我们工作的基本用图，说明的是性激素在一个月经周期里的变化。

结合此图可见雌激素的正负反馈作用。

负反馈：卵泡发育过程中，雌激素升高到一定程度，作用于下丘脑和垂体，促GNRH分泌量减少，外周血中FSH降低；

正反馈：卵泡发育接近成熟，E2保持在（200-400）pg/ml二天，使GNRH作用骤然增强，垂体分泌的LH和FSH明显增多，出现血LH和FSH峰，诱发排卵。

这个图的重要意义除了让我们了解各期性激素的特点，也指导我们如何应用雌激素和HCG，以及对排卵有个预测。请大家记住这两个图，无论怎么用药，都是依据些两图进行的。