功能性子宫出血讲义

青春期功血功血在妇科既是老生常谈的，又是谈论不休的一个常见病和多发病，妇产门诊中约10%都是本病，以生殖内分泌为主的门诊可能会到30%左右的就诊率。

定义问题，争议的十年世界各国因语言和认识的不同，存在描述性术语和诊断性术语并存或混用的情况，如某此英文术语是以希腊或拉字根结尾的，意思模糊，不同的地区和组织对其解释也不同，这对相互交流有很大的影响。

北美将功血定义为无排卵性子宫出血；欧洲将功血定义为无排卵性和排卵性子宫出血；我国的各类参考书的定义与欧洲的概念相仿，如：70年代左右一直强调非器质性的出血；2002年葛秦生《临床生殖内分泌学》：“由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血”；2005年乐杰6版《妇产科学》：“由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血”；2005年曹泽毅《中华妇产科学》：“非全身及生殖系统的各种器质性疾病的引起的异常子宫出血”；2008年乐杰7版《妇产科学》中比较有趣，没有明确说功血的定义，是在一个功能失调性子宫出血的大标题下列出“无排卵性功能失调性子宫出血”和“排卵性月经失调”两个子标题，并在“无排卵性功能失调性子宫出血”的病因和病理生理中提示“当机体受内部和外界各种因素……影响时….引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调”；“异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关”；2010年八年制《妇产科学》第2版：“是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血”；综观以上资料对功血的定义，基本上强调了本定义的三个点：1、是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调；2、非器质性；3、卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。

在临床中应用这个定义时，妇科医生应该清楚，因为H-P-O轴本身失调引起的功血我们会认为是一个疾病，而其它疾病导致HPO轴失调引起的功血我们会认为是一个症状，这也决定了妇科在治疗中的角色，是以我们治疗为主，还是仅是去会会诊。

2006年FIGO会议提出：“功血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一”，自此后，对其概念问题大家都倾力研究，以期统一步伐，建立一个能被广泛接受的，清晰的并且简便的异常子宫出血相关的术语和定义系统。

2009年第19届开普敦FIGO会议上达成共识，认为异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB ）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼FIGO月经疾病组将AUB按病因分为9类，分别以每个疾病首字母缩略词命名为：PALM- COEIN，其中PALM是因结构异常而引起的出血，而COEIN是非结构性的。

具体解释如下：子宫内膜息肉（Polyp）子宫腺肌病（Adenomyosis）子宫肌瘤（Leiomyoma）子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤（Malignancy and hyperplasia）凝血障碍（Coagulopathy）：13%可见凝血异常，多为血管性血友病和血小板减少症。

排卵障碍（Ovulatory Disorders）：PCOS，甲减，高泌乳素血症，精神紧张，厌食，过度紧张等子宫内膜功能紊乱（Endometrium）：子宫内膜局部血管收缩物质异常，如内皮素-1或PGF缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质PGE2和前列环素过多；也可以是继发子宫内膜炎症子宫血管生成的异常。

医源性因素（Iatrogenic）：使用GN（外源性促性腺激素），服用抑郁药等；IUD的使用。

未分类（Not Classifed）：一般是某些因素可能与个别案例无关，介并没有结论性的证据支持，如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形，子宫肌肥大等。

会上认为应摒弃功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterine bleeding，DUB ）的名称，废弃月经过多（enorrhagia）和子宫不规则出血（metrorrhagia），将下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血（abnormal reproductive tract bleeding ），不包括于AUB中。

这样一个分类方法搭眼看上去像肿瘤的分型方法，但应该说的确是比较清晰。

而现在的临床中我们仍还是以八年制第2版的定义为主。

青春期功血的定义有两个内涵，一是以年龄划分，WHO将青春期年龄范围定为10-19岁，而15-24岁称为青年人，如青岛杜敏联直接将其定义为18岁前发生的功血；二是病因特点定义，是指在青春期发育过程中由于调节生殖轴发育成熟的神经内分泌失调所引起的异常子宫出血。

我们用的更多的是后者。

祖国医学中有崩漏一词，定义为妇女在非行经期内，阴道突然大量出血谓崩，淋漓下血不断为漏。

崩始见于《内经》：“阴虚阳搏谓之崩”，漏始见于《金匮要略》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血”，“妇人宿有癓病，经断未及三月，而得漏下不止…..其癓不去故也”，由此可见传统医学的崩漏与2009FIGO提到的AUB的部分概念相仿。

根据功血不同的临床主症，可以分别按照月经先期，月经过多，经期延长等病来治疗。

青春期的无排卵功血可按崩漏来辨病辨证论治。

发病机制：公认的四个因素一、H-P-O轴发育不完善插图：这是一个正常月经周期，是生殖内分泌医生的工作参照图，是调月经的标准，患者经常问，我的月经应该是什么样，可以把这个图给他看一下，我们的目标就是这样。

这个图也是我们工作的基本用图，说明的是性激素在一个月经周期里的变化。

结合此图可见雌激素的正负反馈作用。

负反馈：卵泡发育过程中，雌激素升高到一定程度，作用于下丘脑和垂体，促GNRH分泌量减少，外周血中FSH降低；正反馈：卵泡发育接近成熟，E2保持在（200-400）pg/ml二天，使GNRH作用骤然增强，垂体分泌的LH和FSH明显增多，出现血LH和FSH峰，诱发排卵。

这个图的重要意义除了让我们了解各期性激素的特点，也指导我们如何应用雌激素和HCG，以及对排卵有个预测。

请大家记住这两个图，无论怎么用药，都是依据些两图进行的。

青春期发育的明显标志是初潮，但初潮并非意味着发育成熟，有学者统计从初潮到成熟也许需要1-6年的时间。

插图表上图表是Lemarchand-Beraud等在1982年做的研究，题为少女初潮后1-5年内及及健康成年妇女的FSH、LH、E2和P的水平。

这个结果提示：1、初潮第一年各值均未达到成年水平；2、第2年内，E2升高，各项值的反应性增加，接近成年女性正常月经周期的水平；3、第3-5年LH和FSH对GNRH的反应持续增设，但排卵周期率仍较低，约（56-63）%。

4、青春期雌激素血浓度很快升至正常范围内，但正常排卵周期仍较低。

Apter(Clin Endocrinol, 1980, 12: 107-120.)还发现初潮年龄与出现周期排卵的时间有关。

1、12岁前初潮，第1年内有50%周期排卵；2、12-13岁初潮，第3年才有50%的周期排卵；3、超过13岁初潮，第4.5年才会有50%的周期排卵。

在发育成熟的过程中，HPO是不稳定的，容易发生功能失调。

1983年协和医院报道200例功血中初潮即发病占66.5%，初潮后3年发病占89.6%，初潮后4年以上发病占10.4%。

由此我们也可以反思有的学者将青春期功血定义为发育后1-6年内的功血，似乎也有可取之处。

值得一提的是PCOS与功血。

PCOS以稀发排卵为主症，这种持续无排卵的月经失调可能会表现为功血，而青春期发育过程中，无排卵的月经周期睾酮、雄烯二酮和LH的水平比排卵周期高，甚至有高雄的体征和超声PCO表现，这与PCOS在症状上很难区别，某些病例可经促排卵治疗后达到正常的正负反馈功能，此时的功血是不是应该归为青春期功血中，还值得讨论。

也许只能在随访中确诊。

黑龙江中医药大学将中西医比较研究后，认为月经是肾气盛，天癸至，任通冲盛，血溢胞宫的作用过程。

由此确定了“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机理，肾是起主导作用的，心肾之间有经络联系，而“心为君主之官”，涵盖了中枢神经系统的功能，所以肾在月经产生的机理是受心调控的，而“肾生骨髓”，“脑为髓之海”，根据肾主骨生髓，髓聚为脑的理论，说明肾在月经产生的机理中具有下丘脑的功能对应。

“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，认为冲任直接作用于胞宫，相当于卵巢的功能，其它督脉的调节和带脉的约束也可能与HPO的反馈机制有对应的关系。

本病无论起何脏，而“经水出诸肾”，虽病有在气、在血、在脏、在经的不同，其本责于肾，变化在天癸，病位在冲任胞宫，见证在气血，表现在子宫非时下血，或崩或漏或崩漏并见，因此可以从肾气-天癸-冲任-胞宫轴入手，调节其间的阴阳动态平衡为治。

依据“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经”，青春期的崩漏多因肾气未裕，天癸甚微，冲任不固而发病。

二、子宫内膜局部因素闭经和功血的内分泌状态相同，但某些人表现为功血，而另一些则表现为闭经，这也许是与子宫内膜的局部状态有关。

（一）、子宫血管异常子宫内膜基底层的血管直而不受性激素影响，功能层内膜的血供来自螺旋埃动脉，并且对性激素非常敏感，约有70%-75%的经血来自螺旋动脉。

经期出血量与内膜血管系统中的止血机制缺陷有关，而与螺旋动脉的数量无关。

1、孕激素使螺旋动脉弯曲度增加，月经来潮前出现节律性收缩，随着时间延长和程度增加，血管壁局部缺血坏死，血管再度扩张充血时，引起血管破裂出血；2、血管节律性收缩控制最初的经量，而后的血量则由血栓形成控制。

3、孕激素的缺乏使内膜血管缺乏螺旋化，这种血管破裂后无节律性的收缩，止血作用很差。

（二）前列腺素的代谢失调插图，前列腺素的代谢途径两对重要的组合：前列腺E2/前列腺素F2a（PGE2/PGF2a），前列环素和血栓素A2（PGI2/TXA2）PGE2/PGF2a均存在于子宫内膜中。

PGF2a是血管收缩剂，可使子宫肌痉挛性收缩，促使内膜缺血坏死。

PGE2是血管舒张剂，可使非孕的子宫肌松弛，含量过多，可致月经过多。

SMITH和我国的谭布珍等均发现在功血的患中PGE2/PGF2a比值显著高于正常女性。

孕激素的治疗中，PGE2/PGF2a比例降低，说明孕激素在使子宫内膜转化的同时，影响了子宫PG的合成，有利于血管收缩，使经量减少，经期缩短。

PGI2存在于血管内膜中，有较强的抑制血小板聚集和抑制血管收缩作用；TXA2存在于血小板质膜表面，与PGI2的作用正好相反；这一组合与功血的关系，意见尚不一致。

SMITH认为PGI2上升是造成月经过多的一个原因，而谭布珍则认为PGI2没有明显变化，但TXA2明显下降，在PGI2相对优势的情况下，则会引起血管舒张，血小板凝集障碍，导致经期延长，经量增多，而易发生功血。

（三）凝血和纤溶异常主要与纤溶酶原激活物的抑制物（PAI-I）和组织因子（TF）有关PAI-I可抑制子宫内膜血管周围的基质降解，保持子宫内膜血管稳定；也有抑制纤溶酶原激活物的作用，抑制纤溶；TF与血浆VII因子结合成复合物可使因子X激活，从而启动凝血。