设置血站申请书.

年月 日
3
二、拟设血站基本情况及可行性研究报告
机构名称
地址
上级主管单位
所有制性质
经济核算体制
拟建筑总面积
㎡
拟投入资金总额
万元
建设周期
人员总数
技术人员总数
人员情况
（见填表说明 4，可另附页）
4
拟开展业 务项目
服务 范围
拟设机构
（可另附页） 拟配设备
（名称、数 量、型号、单 价）
（可另附页）
5
服务区域情况 区域面积 最大供血半径 医疗卫生资源情况 医疗机构数 其中： 三级
乡镇卫生院 总病床数 预计医疗用血年需求量 预计年采血量
相邻采供血机构名称
K ㎡ 人口总数 Km
万人
二级 其他 张
U U 距离
6
三、拟设血站选址报告和建筑设计平面图 选址报告：（可另附页）
7
建筑设计平面图粘贴处（可另附页）：
8
四、污水、污物及医疗废弃物处理方案 （可另附页）
9
五、资信证明
六、拟设/增设分支机构，如分站、分中心等的血站，请将 所有分支机构的情况参照上述二－五项的内容依次填写。 七、审批机关规定提交的其他材料。
表1
设置血站申请书
申请人： 申请日期：
年月日
1
填表前请详细阅读填表说明： 1、 填表形式有填空、选项，请根据要求填写。 2、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 3、 表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。 4、 人员情况应包括姓名、学历、拟任岗位、职务与职称等详
细情况并附有专业技术职称或资格证书、学历证书复印件。 5、 申请设置血液中心的，应另附《血站管理办法》中规定的
有关内容，并有省级卫生行政部门的意见。 6、 应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。
2
一、申请人基本情况
姓
名
出生日期
身份证号码
家庭住址
起止年月
性别 学历 联系电话
一寸免冠 照片粘贴
处
工作单位和部门
职
务
工 作 简Байду номын сангаас历
(身份证复印件粘贴处)
谨此确认，本表所填内容不含虚 假成份。
申请人 签 字__________________
10