痛风病例分享

病例1
• 患者***，男，34岁。 • 主诉：反复足部关节肿痛10余年。
• 累及双侧足部第1跖趾关节，第5跖趾关节 、 双侧踝关节。
• 化验：血清尿酸：486umol/l。 • 泌尿系超声：未见有结石征象。
如何治疗
• 碳酸氢钠片
• 别嘌醇或非布司他 • 立加利仙+碳酸氢钠片 • NSAIDs
• 别嘌醇或非布司他+秋水仙碱 • 别嘌醇或非布司他+NSAIDs
• 别嘌醇或非布司他+糖皮质激素
• 立加利仙+碳酸氢钠片+秋水仙碱 • 立加利仙+碳酸氢钠片+ NSAIDs
• 秋水仙碱
• 糖皮质激素 • 秋水仙碱+NSAIDs • 秋水仙碱+糖皮质激素 • 秋水仙碱+糖皮质激素+NSAIDs
• 立加利仙+碳酸氢钠片+糖皮质激素
• 《2016指南》建议，对急性痛风关节炎频繁发作(＞2次/年)，有慢性痛风关节炎或 痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（推荐级别：1B），将血尿酸水平控制在 360μmol/L（6mg/dl）以下，从而达到预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成， 帮助痛风石溶解的目标。
2015年的痛风分类标准(2B)；
推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及 周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)； 推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下， 可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)；
推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗（2B）； 推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B） 推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱 (2B)； 推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似 (2B)；
颁布了《2016中国痛风诊疗指南》（以下简称2016指南），该指南具有立足多学
科、采用新评级、聚焦中国数据三大亮点，旨在全面提升中国风湿免疫科临床医生 规范化诊疗水平，为患者提供更好地规范化、个体化治疗方案。
推荐意见1：2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风 分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用
(3)防止剧烈运动或突然受凉；
(4)减少富含果糖饮料的摄入； (5)大量饮水(每日2000 ml以上)；
(8)规律饮食和作息；
(9)规律运动； (10)禁烟(1B)。
2015年的痛风分类标准
• 该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在 发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。分类标准包含 3个方面、8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。
肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应(2C)；
推荐意见11：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发(2B)；
推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵 循下述原则：
(1)限酒； (2)减少高嘌呤食物的摄入；
(6)控制体重； (7)增加新鲜蔬菜的摄入；
• 2年前发作过一次，经非甾体抗炎药治疗7天后症状消失。此后未再发作。3天前， 大量饮酒后再次出现右足第一跖趾关节肿痛。
• 查体未见有痛风结节。 • 化验血尿酸522umol/l。 • 泌尿系超声未见有结石征象。
治疗
• 病例1：治疗方案？ • 病例2：治疗方案？
Rheumatology (Oxford, England) 2017 Jun
指南如此之多
• 我们该何去何从？
• 老指南 OR 新指南
• 国外指南 OR 国内指南
遵从本专业的最新国内指南，同时可以参考国外最新指南
和其他专业指南
• 截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，目前国内外痛风指南在指导 我国痛风诊治临床实践中仍有许多无法解决的问题。
•
• 因此，2016年11月，在多个学科多名专家共同努力下，中华医学会风湿病学分会
• 立加利仙+碳酸氢钠片+糖皮质激素
• 查体未见有痛风结节。 • 化验血尿酸522umol/l。 • 泌尿系超声未见有结石征象。
如何治疗
• 碳酸氢钠片
• 别嘌醇或非布司他 • 立加利仙+碳酸氢钠片 • NSAIDs
• 别嘌醇或非布司他+秋水仙碱 • 别嘌醇或非布司他+NSAIDs
Baidu Nhomakorabea• 别嘌醇或非布司他+糖皮质激素
• 立加利仙+碳酸氢钠片+秋水仙碱 • 立加利仙+碳酸氢钠片+ NSAIDs
• 别嘌醇或非布司他+秋水仙碱 • 别嘌醇或非布司他+NSAID
• 别嘌醇或非布司他+糖皮质激素
• 立加利仙+碳酸氢钠片+秋水仙碱 • 立加利仙+碳酸氢钠片+ NSAID • 立加利仙+碳酸氢钠片+糖皮质激素
病例2
• 患者***，男，25岁 • 主诉：反复右足第一跖趾关节肿痛2年，再发3天
• 2年前发作过一次，经非甾体抗炎药治疗7天后症 状消失。此后未再发作。3天前，大量饮酒后再次 出现右足第一跖趾关节肿痛。
推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行 降尿酸治疗(1B)；
推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司
他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)； 推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对
如何治疗
• 碳酸氢钠片
• 别嘌醇或非布司他 • 立加利仙+碳酸氢钠片 • NSAIDs
• 别嘌醇或非布司他+秋水仙碱 • 别嘌醇或非布司他+NSAIDs
• 别嘌醇或非布司他+糖皮质激素
• 立加利仙+碳酸氢钠片+秋水仙碱 • 立加利仙+碳酸氢钠片+ NSAIDs
• 秋水仙碱
• 糖皮质激素 • 秋水仙碱+NSAIDs • 秋水仙碱+糖皮质激素 • 秋水仙碱+糖皮质激素+NSAIDs
痛风病例分享
山东大学齐鲁医院 风湿科 宋立军
病例1
• 患者***，男，34岁。 • 主诉：反复足部关节肿痛10余年。
• 累及双侧足部第1跖趾关节，第5跖趾关节 、双侧踝关节。
• 化验：血清尿酸：486umol/l。 • 泌尿系超声：未见有结石征象。
病例2
• 患者***，男，25岁 • 主诉：反复右足第一跖趾关节肿痛2年，再发3天
• 秋水仙碱
• 糖皮质激素 • 秋水仙碱+NSAIDs • 秋水仙碱+糖皮质激素 • 秋水仙碱+糖皮质激素+NSAIDs
• 立加利仙+碳酸氢钠片+糖皮质激素
痛风急性发作时，推荐使用NSAIDs缓解患者的临床症状，目前仅有间接证据比较不同非选择性 NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性COX-2抑制剂的胃肠道损害等副作用较少，但应注 意其心血管风险。 在选择不同类型的NSAIDs时，应权衡其应用人群的特点与副作用。对NSAIDs有禁忌的患者，建 议单独使用低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）。有研究显示低剂量与高剂量（4.8-6.0mg/d）的秋水仙 碱的疗效并无明显差异，且低剂量组不良反应更低。低剂量秋水仙碱在48h内用药效果更好。 短期单用糖皮质激素（30mg/d，连续3天）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好， 消化道不良反应少于秋水仙碱；对于无法耐受NSAIDs和秋水仙碱的急性发作期患者，可使用短程 糖皮质激素控制症状。