首次病程记录
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。
患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。
近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。
门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他特殊病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。
头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。
腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无浮肿，无压痛。
实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。
肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。
电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。
血糖：6.2 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。
影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。
2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
3. 麻醉方式：全麻。
4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。
5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。
术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。
术后首次病程记录范文
首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。
8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗时的一项重要工作。
通过准确记录患者的病情、治疗过程和观察结果，可以为医生提供参考和依据，确保患者得到及时、有效的治疗。
本文将从日间病房入院的准备工作、首次病程记录的内容和格式、记录的要点和注意事项等方面进行详细阐述。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病房准备在患者入院前，医疗机构需要做好病房的准备工作。
包括清洁、消毒、通风等，确保病房环境卫生和舒适。
同时，还要检查病床、床单、被子等设施是否完好，以提供良好的治疗环境。
1.2 病历准备在患者入院前，医疗机构需要准备好患者的病历资料。
这包括患者的个人信息、病史、过敏史、家族史等。
同时，还需要准备好治疗所需的药物、仪器和设备等，确保患者入院后可以及时进行治疗。
1.3 人员准备为了确保患者的安全和治疗效果，医疗机构需要安排专业的医护人员进行日间病房的工作。
这些人员应具备相关的专业知识和技能，能够熟练操作各种仪器和设备，并且具备良好的沟通和协作能力。
二、首次病程记录的内容和格式2.1 病情描述首次病程记录的第一部分是对患者的病情进行描述。
包括患者的主诉、病史、体格检查结果等。
这些信息可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的治疗提供依据。
2.2 治疗过程记录首次病程记录的第二部分是对患者的治疗过程进行记录。
包括患者接受的各种治疗方法、药物使用情况、治疗效果等。
这些信息可以帮助医生评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
2.3 观察结果记录首次病程记录的第三部分是对患者的观察结果进行记录。
包括患者的生命体征、疼痛程度、精神状态等。
这些信息可以帮助医生了解患者的变化情况，及时采取相应的措施。
三、记录的要点和注意事项3.1 准确性和完整性首次病程记录应准确、完整地反映患者的病情和治疗过程。
医护人员应该仔细观察患者的症状和体征，记录时要注意细节，确保信息的准确性和完整性。
3.2 规范化和统一性首次病程记录应按照医疗机构的规范和标准进行，格式要统一，内容要规范。
医院术后首次病程记录内容及说明(标准版)
医院术后首次病程记录内容及说明
1、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。
2、其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。
3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手，术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。
4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。
5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。
6、术后连续二天应有病程记录。
首次病程记录1
首次病程记录
保定市第一医院
Hale Waihona Puke 病程记录姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁 科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
首次病程记录
2013-12-31 15:35 患者吴XX，男性，62岁，汉族，已婚，现居住保定市东大街 光明小区2-3-102，主因：间断性咳嗽、咳痰20余年，喘憋伴双 下肢浮肿2年，加重1天于2013-12-31 14:55入院。患者病例特点： 1.老年男性，既往高血压病史10年，冠心病史8年，间断服用” 硝苯地平、消心痛“治疗，无外伤、手术史，无药物过敏史。吸 烟史50余年，每日30支。2.患者间断性咳嗽、咳痰病史20余年， 晨起时为著，咳白色粘液性痰，当时未引起注意，此后20年中，
首次病程记录
保定市第一医院
病程记录
科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁
后，上述症状再次加重，咳黄色粘痰，不易咳出，查体：双肺下 部可闻及散在的湿性啰音，血常规检查提示：白细胞计数： 14×109/L，中性：80%，胸部X线片未见结核、支扩等，故可以 诊断。2.慢性阻塞性肺气肿 依据：患者慢性支气管炎病史20余 年，近2年出现活动后喘憋，伴双下肢水肿，查体：胸廓呈桶状 胸，肋间隙增宽，扣过清音，双肺呼吸音减低，心尖搏动剑突下 明显，胸部X线片可见肺气肿征，故可以诊断，待病情稳定后， 行肺功能检查予以明确。3.慢性肺源性心脏病 依据：慢性支气 管炎病史20余年，2年来出现活动后喘憋伴双下肢水肿，活动时 加重，胸部X线片可见：右肺下动脉干横径18mm。待行心脏超声
首次病程记录书写的基本要求
如果是急诊或抢救患者，未能在规定时限内完 成首次病程记录书写，应在治疗或抢救结束后6 小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间，首次病程记录书写时间应该具体，不然就 不能反映对患者的一切诊疗活动是在患者入院 最短时间内完成和首次病程记录是在8小时之内 完成的。
首次病程记录
2012-3-31 15:30 首次病程记录（一）患者夏仙容,女,75岁，已婚，汉族，沅江市四季红镇人。
因咳嗽、咳痰5天，伴胸痛，于今天上午8点首次步行入院。
一、病例特点：1、患者系老年女性，75岁，病程5天。
2、主要临床表现：因外感风寒致咳嗽、咳痰症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振。
3、既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体：T36.8℃，R21分/分钟，P85分/分，BP120/80mmhg，神清合作，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。
心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无压痛及叩痛，双下肢无水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力、腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。
5、辅助检查资料：血常规：WBC 4.8×10*9/L G 2.5×10*9/L L 2.1×10*9/L M 0.2×10*9/L HGB 161g/L RBC 4.99×10*12/L；胸片：两肺纹理增粗增多，片状阴影。
二、初步诊断：肺部感染。
三、诊断依据：1、因外感风寒致头痛、咳嗽症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振；2、体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。
四、鉴别诊断：1、上呼吸道感染：体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音，而上呼吸道感染体查一般肺部听诊阴性。
2、支气管炎：既往结核病史，否认支气管炎病史，胸片支气管阴性，两肺纹理增粗增多，有片状阴影。
五、病历分型：“B”型。
首次病程记录（二）六、诊疗计划：1、立即完善相关检查，明确诊断；2、抗炎，抗病毒控制感染；3、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
医师签名：王海军。
c型病历首次病程记录模板
c型病历首次病程记录模板患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
个人史：患者XXXXX。
家族史：患者XXXXX。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态良好，体型适中，面色正常。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、糜烂、溃疡等。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现。
4. 眼部：双眼结膜无充血，无眼球突出，无视力下降。
5. 口腔：口唇湿润，无溃疡，无牙龈出血。
6. 心肺听诊：心率XX次/分，心律齐，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
7. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾未触及。
8. 四肢：无肿胀，无压痛，无活动受限。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，血小板计数XX×10^9/L。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XXU/L，总胆红素XX μmol/L。
4. 肾功能：血尿素氮（BUN）XX mmol/L，肌酐（Cr）XX μmol/L。
5. 心电图：窦性心律，无明显异常。
6. 胸部X光片：未见明显异常。
初步诊断：C型病历首次病程记录。
治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
2. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
3. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
4. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
注意事项：1. 患者需遵守医嘱，按时按量服药。
2. 定期复查相关检查项目，如血常规、肝功能、肾功能等。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物。
4. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
随访计划：1. 下次随访时间：XXXX年XX月XX日。
2. 随访内容：询问患者病情变化，复查相关检查项目，调整治疗方案。
病程记录的要求及内容
病程记录的要求及内容(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。
8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板术后首次病程记录模板
患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
术前情况
主要症状：
既往史：
手术前检查结果：
手术前诊断：
手术情况
手术名称：
手术日期：
手术方式：
麻醉方式：
术后情况
体温：
呼吸频率：
心率：
血压：
神经系统
意识状态：
瞳孔大小、形态、反应性：肌力及张力：
呼吸系统
自主呼吸情况：
氧饱和度（SpO2）：
循环系统
心率节律及强弱度：
心音及杂音：
消化系统
恶心、呕吐情况：
泌尿系统
尿量及颜色：
皮肤黏膜
皮肤黏膜是否有水肿、出血等异常情况：
其他特殊检查结果
治疗措施及效果
总结
以上是本次患者的首次病程记录，根据患者的具体情况，我们将采取针对性的治疗措施，不断观察患者的变化，并及时调整治疗方案，以期早日康复。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录
标题：病情描述及治疗计划——入院记录和首次病程记录
简介：本文主要记录患者的入院情况、病情描述以及初步治疗计划，以便医疗团队全面了解患者情况并制定后续治疗方案。
正文：
入院记录：
1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等；
2.入院日期和时间：准确记录患者入院的日期和时间；
3.主诉：简要描述患者主诉，如疼痛、呼吸困难等；
4.现病史：详细记录患者目前症状的发展过程，包括症状出现时间、频率、程度等；
5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等；
6.个人史：患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒史等；
7.家族史：患者家族中是否有类似疾病的人存在；
8.体格检查：详细记录患者体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度等。
首次病程记录：
1.诊断信息：根据入院的临床表现和辅助检查结果，明确患者的主要诊断；
2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状的性质、部位、程度，以及相关的体征；
3.治疗计划：根据患者的病情，制定初步的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等；
4.预后评估：根据疾病的严重程度和患者的整体情况，估计治疗后的预后情况；
5.医嘱：医生根据患者的病情，给予相应的医嘱，如特殊饮食、药物使用方法等；
6.护理计划：根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理计划，确保患者的安全和舒适。
总结：
通过入院记录和首次病程记录，医疗团队可以了解患者的病情信息，制定合理的治疗计划，并为患者提供个性化的护理服务。
同时，文章内容清晰，结构完整，没有任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息，确保阅读体验的完整和良好。
病程记录书写格式及要求
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三、西医鉴别诊断 患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅
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首次病程记录具体要求（二）
4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析
21．其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。
第19页/共53页
三、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医 师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房 医师意见。
一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录， 应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录 必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医 师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括：
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7．所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、 骨穿、胸穿等）。 8．会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间，被邀请科室会诊意见， 以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。 9．危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师的姓名、 职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢 救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时根据抢救的级别开出 相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。
术后首次病程记录时限
术后首次病程记录时限
摘要：
术后首次病程记录时限的相关规定
1.术后首次病程记录的重要性
2.术后首次病程记录的时限要求
3.术后首次病程记录的内容要求
4.术后首次病程记录的注意事项
正文：
术后首次病程记录时限的相关规定
术后首次病程记录是医疗工作中非常重要的一环，对于病人的术后康复以及医疗纠纷的处理都有着至关重要的作用。
因此，了解术后首次病程记录的时限要求、内容要求以及相关注意事项，对于医务人员来说十分必要。
首先，术后首次病程记录的重要性不言而喻。
术后首次病程记录能够记录患者术后的病情变化、治疗方案以及医嘱等内容，为病人的康复提供重要的参考依据。
同时，术后首次病程记录也是医疗纠纷处理的重要依据，能够为纠纷处理提供客观公正的证据。
其次，术后首次病程记录的时限要求是术后24 小时内完成。
这是根据我国《病历书写规范》的要求，所有的医疗机构和医务人员都需要遵守。
如果因为特殊情况无法在规定时间内完成，应当在情况允许时尽快补记，并在病程记录中注明原因。
然后，术后首次病程记录的内容要求包括以下几个方面：首先是患者基本
信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等；其次是手术信息，包括手术时间、手术方式、麻醉方式等；然后是术后病情记录，包括生命体征、术后症状、体征等；最后是医嘱内容，包括药物治疗、护理措施、饮食安排等。
最后，术后首次病程记录的注意事项有以下几点：一是要保持客观、真实，不得随意篡改或伪造；二是要按照规定时间和要求进行记录，不得拖延或者提前；三是要使用规范的医学术语，避免使用模糊或者歧义的语言；四是要注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
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茯苓15 g柴胡12g炒薏米30g桂枝15g
炒三味各15g阿胶15g三七粉5g
水煎服,日一剂,（暂禁饮食，未服）。
主任医师：
2010年11月23日3pm首次病程记录
患者闫小岗，男性，38岁，于2010年11月24日下3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主诉，门诊以“鼓胀-血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住入院。
患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性，早期肝硬化，曾在我院住院治疗，出院后一直口服保肝药物，4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次，量约100ml，曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血”住院治疗，无明显好转，持续黑便，为求系统诊治特来我院，门诊遂以“鼓胀血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住。现症见：腹胀大、小便色黄量少，黑便，头晕乏力。体格检查：T 36.7℃P72次/分R21次/分BP110/70mmHg.中年男性,神志清，精神差,发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛，头颅发育无异常，颜面不肿，巩膜轻度黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，呼吸动度一致，双侧语颤对称，双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦。
初步诊断：中医诊断：鼓胀血证（肝郁脾虚-气不摄血）
西医诊断：1.肝炎肝硬化失代偿期乙型
2.上消化道出血
3.自发性细菌性腹膜炎
诊疗计划：1、内科Ⅱ级护理；
2、清淡易消化低脂饮食；
3、畅情志、避风寒、勿劳累；
4、完善入院各项常规检查；
5、西医治疗以保肝、预防并发症、对症处理；
6、中医治疗以中医治疗以疏肝健脾，益气摄血为法，方用归脾汤加减，
辅助检查：
B超示：肝硬化，腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。
粪常规：黑色柏油样便，隐血阳性。
中医辨病辨证分析：患者以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主症，符合祖国医学“鼓胀血证”范畴，本病需与“积聚”相鉴别。感染疫毒湿热之邪日久，脾失健运，肝失疏泄，肾失开合，致使气血水互结腹中而成鼓胀，脾失运化胃失受纳故纳差，精微失布，四肢失养故乏力，饮食不节，伤及脾胃，脾胃气虚，气不摄血故呕血，舌淡苔薄，脉弦。乃肝郁脾虚之象。本病位在肝胆，涉及脾肾，证属本虚标实，预后差。
西医诊断依据：1.患者中年男性，腹部胀大、尿少、纳差、乏力伴吐血2.体征：神志清，精神差，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，腹部胀大，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。3.辅助检查：B超示：肝硬化，腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。本病与心源性肝硬化相鉴别。