最新关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究

关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床

研究

关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究

兖矿集团有限公司总医院

二0一一年十二月十日

关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究

总结报告

兖矿集团总医院骨关节外科

按兖矿集团公司2008年科学技术项目（08）11号计划任务书要求自2008年7月至2011年4月，课题组按前瞻性临床非随机同期对照试验设计，分别应用关节镜下肩袖修复术和小切口肩袖修复术各治疗肩袖损伤8例，通过对两组病人手术前后功能评分、切口长度、术后康复时间等数据的统计分析进行两种治疗方法的疗效评价，得出了关节镜下肩袖修复术具有对三角肌干扰小、创伤小、检查全面、诊断准确、功能恢复快、效果好的优点，能明显提高肩袖损伤的治疗水平的结论。现总结如下

一、立项背景、目的、意义

肩袖损伤是一类十分常见的肩关节病变，在正常人群中，肩袖损伤的比例据估计占5%-40%[1,2],并且它也是引起肩关节疼痛的最常见原因之一，如未得到及时治疗，将严重影响患肩功能。除发生于上肢运动为主的运动员外，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于60岁以上的老年人，且随年龄的增加而患病率增高，而且随着诊断技术的提高，肩袖损伤的患病率仍会增加。肩袖修复术能有效的缓解疼痛症状，改善肩关节功能。随着关节镜技术和设备的发展，关节镜下肩袖修复术正逐渐代替开放修补术，两种手术方法的适应症和疗效基本相同，且具有损伤小、检查全面、恢复快等优点。然而关节镜下肩袖修复术需要更多的手术设备，对手术医师的技术要求更

高，国内仅在大城市的较大医院开展此项技术，本课题旨在引进、开展该项技术以治愈更多的肩关节疾病、使总医院的微创技术上一台阶，而且会带来更好的经济效益。

二、研究实施内容：

（一）手术适应症及病人选择

根据肩袖损伤的手术适应症即：肩关节持续疼痛，影响生活、工作或运动，经6～12个月保守治疗无效[3]，制定纳入标准。

于2008年7月至2011年4月间按以上标准共应用肩关节镜下肩袖修复术（关节镜组）治疗肩袖损伤8例，均获得随访，随访时间5-31个月，患者平均年龄55岁（47-68岁），其中男4例，女2例，均为右肩，主力侧为右肩5例、左肩1例；病程6-9个月，均经保守治疗，症状无明显改善后决定手术治疗。5例有摔伤史，3例无外伤史。关节镜组病人的临床表现见表1。

表1 关节镜组病人的临床表现

在此期间按以上标准共小切口肩袖修复术（切开组）治疗肩袖损伤8例，均获得随访，随访时间12-37个月，患者平均年龄51.5岁（37-66岁），其中男5例，女3例，右肩6例，左肩2例；主力侧为右肩7例、左肩1例；病程6-10个月，均经保守治疗，症状无明显改善后决定手术治疗；7例有摔伤史，1例无外伤史。切开组病人的临床表现见表2。

表2 切开组病人的临床表现

病人行肩关节镜手术后根据肩袖撕裂的大小、病史的长短、修复的方法、术者对修复张力的评估、撕裂的部位以及病人的特异因素制定个体化康复方案，进行术后康复锻炼。术后3、6、12个月各复查1次，采用美国加州洛杉矶大学肩关节UCLA功能评分标准于术前、术后3个月、6个月和1年分别进行术后肩关节功能评分（见表3、表4）。

表3 关节镜组病人的UCLA（总分：35）

表4 切开组病人的UCLA（总分：35）

（二）、肩关节镜下肩袖修复术

1.仪器和设备应用德国Wolf关节镜系统，为30°视角、4mm直径，多角度探针、缝合钩，刨削器、射频电刀、套管、推结器、剪线器等，日本Sony电视影象增强系统和录象系统。

2.麻醉全部采用全麻，此种麻醉方式可使肩胛带肌肉等处于完全松弛状态，并可控制收缩压在90-100mmHg。

3.体位病人取沙滩椅位，患侧肩关节和上肢能全范围活动，躯体固定牢固。标记骨性标志：肩峰、喙突、肩锁关节。

4.消毒、铺巾手术野消毒和铺置无菌巾（单）的方法均同于一般肩关节手术，但要求用特制的无菌塑料袋包裹关节镜，用不透水大单保持所铺无菌巾单干燥。

5.切口和进路本组行肩关节镜手术一般采用肩关节后方入路、前方入路、前外侧入路、前上入路等4个入路，每个入路作一切口，长约0.5cm。

6.方法和步骤

6.1 连接关节镜、冷光源等设备，做好术中摄影和录象的准备。

6.2 先作后方入路，置入关节镜，常规关节镜检查，明确关节内有无滑膜增生、关节盂唇损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肩袖关节面损伤等，据关节内病变情况、作肩关节其他入路，行关节内清理、肱二头肌长头肌腱切断固定等。

6.3 关节镜转入肩峰下间隙，探查有无肩袖损伤、滑囊增生、肩锁关节骨质增生、肩峰骨质增生，并查明肩袖损伤的深度、类型和大小及肩峰类型。据病变情况行肩峰下间隙清理、肩峰成形术、肩袖清理术等。

6.4肩袖修复术对于需要修复的肩袖损伤，行肩袖肌腱的分离松解，准备大结节骨床，再以单排、双排或缝线桥技术将肌腱固定于骨床上。

6.5 肩袖修复结束后，充分冲洗肩峰下间隙和盂肱关节、止血，缝合切口，一般仅1个切口缝1～2针，包扎肩关节。

（三）小切口肩袖修复术

1.麻醉全部采用气管内插管全身麻醉，此种麻醉方式可使肩胛带肌肉等处于完全松弛状态，不需控制性降压。

2.体位病人取沙滩椅位，患侧肩关节和上肢能全范围活动，躯体固定牢固。标记骨性标志：肩峰、喙突、肩锁关节。

4.消毒、铺巾手术野消毒和铺置无菌巾（单）的方法均同于一般肩关节手术。

5.方法和步骤

5.1自喙突外侧缘跨过肩峰前外侧角，止于肩峰外侧缘后外侧角与前角之间的中点处，切口长度一般为6cm。分离皮下组织，显露三角肌筋膜。潜行分离皮瓣至肩峰后外侧角，前皮瓣至少潜行分离5cm，三角肌劈开的长度应限制在此范围内，以免损伤腋神经的终末支。

5.2钝性分开三角肌直至显露淡黄色的滑膜层组织，分离三角肌深面的间隙，显露肩袖和喙肩韧带。

5.3向下牵引上臂，协助牵开肩峰下间隙，探查明确肩袖损伤深度、类型和大小及肩峰类型、骨质增生情况。

5.4据探查情况行肩袖清理、修复术或/和肩峰成形术。用骨刀行肩峰成形术，其目标是自肩峰下方切除一楔形骨块，其尖端延伸至肩峰中段，使肩峰下表面平整。清除肩袖钙化组织，游离肩袖断端，清创准备肱骨大结节骨床；于骨床打入带线锚钉，以其所带缝线缝合固定肩袖残端于大结节。

5.5检查缝合后的肩袖强度，止血、冲洗术野，逐层关闭切口。包扎肩关节。

（四）术后处理和康复

1.术后常规监护生命体征、补液；术后24小时内使用抗生素防止感染，患肩间断冷敷，以减少出血和疼痛。

2.术后康复