第二讲烧伤监护与临床处理-体液与电解质平衡的监护与处理

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期刊号：1992年第三期录入时间：2004-11-4 11:39:36 被阅览：482 次

（济南军区德州市139医院鲁北烧伤中心张向清）

本节是为了帮助监护人员澄清对体液与电解质的一些混乱认识而写的，每位烧伤监护人员应懂得烧伤病人

最容易发生的体液与电解质异常有哪些，及时补充体液与电解质有何重要意义。对危重病人或有水与电解

质平衡失调的患者应详细测量和记录病人的液体出入量，每天称病人体重。钠、钾、钙、镁等离子及水平

衡发生异常时的临床表现如何。除了详细观察和记录每个体征或症状之外，应及时报告医生，以便做出相

应的处理。监护人员的另一个责任是在病人一入院时就制定好每个病人的监护措施，避免上述异常的发生。

一、体液与电解质的一般监护

人不能无体液而生存，水是人体唯一的最大组织成分。成人的平均体液总量约为体重的60％，体液缺少1

0％即属重度脱水；当体液缺失20％即有生命危险，如大面积烧伤病人体液可从创面大量丢失，如不及时

补充可导致病人死亡。从解剖和生理学的意义来讲，体液有两个重要功能，一是输送营养物质给细胞，并

从细胞内运出代谢产物。第二个功能是为体液中的化学反应提供介质。可想而知，体内并无单纯的水，而

是以溶液形式存在的，或者说水与电解质及介质共同组成了体液。水被分布于三个间隙之内。一般认为，

成人细胞内水分占作重的40％；细胞外水分占体重的20％。细胞外液又分两个间隙，血浆占体重的5%，

其余的15％为组织间液。据此估计，一位60公斤重的成年烧伤患者，伤前的体液总量约为36升，组织间

液为9升，血浆量为3升，细胞内液约24升。这三个间隙并不是互不相通的囊体，而是靠着半透膜经常不

断地处于动态平衡，或者说它们之间存在密切联系。烧伤后半透膜的明显变化之一是通透性增加，尽管组

织间液量有着较大的可变范围，但在烧伤后的复杂病理生理情况下，体液分布会首当其冲的发生明显异常。

通常情况下，水进入体内有三个来源：饮水、食物中水和食物氧化生成的水（内生水）。电解质存在于食

物和液体中。

正常成人每日水入量为：

饮入液体1300ml

食物中水900ml

内生水300ml

总量 2500ml

正常成人每日水的排出量与上述入量保持平衡，即：

经皮肤蒸发 350ml

出汗 100ml

肺脏350ml

粪便 200ml

肾脏 1500ml

总量 2500ml

2500ml入量是个平均值，最低入量为1800ml左右，这是因为人体为了维持日常生活需要，至少要排出10 00ml尿量，皮肤蒸发、出汗及肺脏丧失量约为1100ml，再减去300ml内生水，即为1800ml。烧伤之后，尤其是大面积烧伤之后，水平衡机制最常见的异常是体液由烧伤创面大量丢失，并导致电解质平衡紊乱。体液丢失可导致血浆容量下降，因为烧伤创面的不显性失水较正常可增加 10～20 倍，也易发生高钠倾向。据测定，每小时每平方厘米烧伤面积可丧失水分300ml，加之消化道功能障碍，静脉补液成了维持生命的主要手段。体液中的各种溶质浓度是以毫摩尔（mmol）/L 或毫渗度为单位表示的。要弄清这个术语还需了解两个基本名词，即电解质和体液的渗透度。否则就不能了解和处理体液与电解质平衡失调所出现的各种问题。

电解质，因能在水溶液中传导电流而得名。电流通过溶液时，需要有带电的离子，离子分解形成电解质。带正电荷的离子如钠、钾、钙等为阳离子。这是因为电流通过溶液时，这些离子向阴极移动。氯和硫酸盐等为阴离子，因为它们向阳极移动。阴离子和阳离子相混合的溶液必须有数目相等的阳电荷和阴电荷，这样才能保持电的中和，即带阳电荷的离子数目与带阴电荷的离子数目必须相等。电解质在生理意义上之所以重要并非在于它们的重量，而在于它们在每个单位容量中所含的电荷数，即所谓的当量或毫当量（mEq），因为各种电解质是根据原子价进行反应而互相结合的。当量计算方法为：

近些年来，国际上推广用摩尔或毫摩尔表示电解质浓度单位。对一价物质来说，一个毫当量即为1个mmol，而M价物质应将毫当量数乘以0．5。

溶液的渗透度是表示溶质重量的功能单位。渗透度的大小取决于选择性渗透膜两侧的溶质粒子数的多少，而与粒子轻重或是否带电荷没有关系。不同的液体，只要其中所含的不能透过选择渗透膜的粒子个数一样多，它们的渗透度即相等。渗透度用毫渗度（mOsm）表示。一个单位的mosm，即一种物质的毫克数相当于它在一升水中溶解的分子量。一个毫分子的氯化钠可分解为一个mmol的钠离子和一个mmol的氯离子，因此产生2mosm。一个分子量的葡萄糖在溶液内只产生lmOsm。蛋白质可能有几千个分子量，那么lmOsm的蛋白质则需几千毫克。细胞外液的渗透度主要由钠离子浓度决定，因为钠的含量最丰富，细胞外液有效渗透压的90～95％是由钠离子产生的。钾是细胞内的主要阳离子，其含量约为135mmol／L。体细胞的功能取决于一定的有效电解质。当细胞内丢失钾时，另一些阳离子必须补充，最易获得的阳离子是细胞外液中的钠离子，补充入细胞内。由于渗透平衡，正常细胞外液与细胞内液的渗透度几乎是相同的，或称为等渗。若一侧渗透度增高，水会由渗透度低的一侧向渗透度高的一侧扩散，取得新的平衡。假如正常的选择性渗透膜受到破坏时（如烧伤后），这种平衡过程会受到严重干扰，本来不能通过选择膜的溶质可能发生相互“穿通”现象，从而引起严重的平衡失调。

二、体液和电解质失调的监护与处理

单项体液或电解质失调者临床少见，往往是一种异常的同时还伴有其它异常，其种类可能是千变万化。故本文仍以单项异常作为分析讨论基础，供临床医师参考。但应记住，水与电解质的任何一项变化都会影响内环境的稳定。

（一）水平衡

烧伤后常见的水平衡失调为水缺失，主要原因有两个，一是摄入量不足，另一个是丢失量过多，即丢失量大于摄入量。烧伤造成的水缺失可能处于两种情况，即丢失的水超过了电解质丢失的比例，或是电解质多于水。水缺失的主要特点是细胞外间隙的水减少，细胞外液渗透度增加，从而导致细胞脱水或皱缩。渴感是神志清醒者缺水的最早症状，当水缺失约为体重的刚2%时，即可发生口渴症状。据此推断，体重70公斤重的患者，一旦出现口渴症状，至少已丧失了1400ml水。除口渴之外，多伴有表情淡漠，意识混乱，或呈重病表现。当病人已进入昏迷时，由于渴感消失，应注意其它体征的监护观察。若皮肤粘膜表现为缺水征象时，体水丢失量可能接近体重的训，即70公斤体重患者失水量多达4200ml。正常皮肤区域可表现发红，出汗减少，粘膜干燥，很少有唾液。24 小时内排尿量少于500ml，当体水丢失量达体重的7—14％时