健康档案的建立.ppt

出生日期 出生地 职业 民族 联系电话
个人健康档案2--封面2 备 忘 录
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
个人健康档案3--基本资料
（1）个人一般资料：见封面 （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、
家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。
全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指 导建议。
家庭生活周期的划分: 1、新婚； 2、第一个孩子出生 3、有学龄前儿童 4、有学龄儿童 5、有青少年 6、孩子离家创业 7、空巢期 8、退休（退休-死亡）
（五）家庭成员的健康资料（略）
社区健康档案内容
包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资 料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）。
(二)家系图（family genogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患
历史进行描述。
家系图又称为“家谱图”、“家庭树”
家系图-设计 1. 3代及以上； 2. 所有家庭成员的姓名； 3. 所有家庭成员的年龄或出生日期； 4. 任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因； 5. 家庭成员的主要疾病或问题； 6. 标出在同一处居住的成员； 7. 结婚和离婚日期； 8. 将子女由左至右按年龄大小依次列出； 9. 说明所使用的所有符号的图例； 10.简明扼要的符号。
是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察 记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录 中。
常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实 验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。
个人健康档案6--病情流程表
表10-7 病情流程表（范例）
问题1
日期与时间
1995/05/20 7：00
1995/05/21 7：00 ……
序号 会诊日期 原因 会诊医生（医院） 会诊诊断 处理 备注
个人健康档案9—住院记录
序号 诊断 医院名称 科室 入院时间 出院时间 结果 住院号
个人健康档案9—预防为导向的记录
➢ 周期性健康检查 ➢ 预防接种 ➢ 儿童生长发育评价 ➢ 病人教育 ➢ 危险因素筛查及评价等。
表8 周期性健康检查计划表
……
……
……
注：“O ”1年1次 “－ ”1年2次 “ + ”1年4次
家庭健康档案
家庭健康档案的内容包括：
家庭的基本资料 家庭成员个人健康档案(其形式与内容同个人健
康档案）。
家庭结构和家系图 家庭评估 家庭主要健康问题 家庭健康干预计划
(一) 家庭基本资料（family profile）
健康信念、运动、个性、气质类型等。
（3）既往健康状况：主要医疗和生活事件，家族或遗传病
史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等。
（4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 （5）心理健康状况： （6）生活事件：
个人健康档案4--问题目录
表wk.baidu.com 主要问题目录
序 诊断日期 问题名称 号
ICPC 编码
进展日期
或周 期性 健康 检查
重
慢性病病人
点
管 理 人
育龄期、更 年期妇女
更新年检表
题 目 录
医生从健康档案室调取管理对象健康档案。
群
老年人
家系图常用符号
家系图常用符号
家系图常用符号
家系图常用符号
家庭健康档案
(三)家庭评估资料
是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。
家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适应 度等
(四)家庭问题目录及描述
主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为 重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。
(四)社区居民的健康状况
1. 健康问题的分布及严重程度：发病率、患病率、 残疾率及疾病构成、疾病谱，病死率及死因谱等。
2. 健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼、生 活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。
社区居民健康档案建立的基本程序
确
定 建 档
询问 分类
建立健康档案
对
象
调用、更新
发
放
居
归档
服务对象分类
就到 诊中 者心
否
您是在本 社区常住吗？
是
社管 区理 重人 点群
慢性病病人 孕产妇
育龄期、更 年期妇女
老年人 0-3 岁儿童
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生
已经建档
更新档案内容
复诊
您建立过个人 健康档案吗？
尚未建档
首诊
入户服务 疾病筛查 新生儿访视
问题进 展情况
ICPC 编码
1 1986.9.3 非胰岛素依赖型 T90 1996.2.3 糖尿病视 F83
糖尿病
网膜病变
2 1990.2.4
丧偶
Z15
个人健康档案4--问题目录
表4 暂时性问题目录
序号 问题名称 发生日期 就诊日期
处理及结果
ICPC编码
1
普通感冒 92.4.6 92.4.10 休息，多饮水，
R74
痊愈
个人健康档案4--问题目录
表5 长期用药清单
问题 开始用药日期 药物名称 序号
1
1986.9.3 优降糖
药量 停止/变更日期
2.5mg, tid
备注
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1
高血压
记录日期
年月日
S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量
健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表
个人健康档案1--封面
自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□
医保帐号
个人健康档案
档案编号： □ □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ 身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
姓名 性别 婚姻 学历 邮编 详细住址
社区 建档医生 建档护士 建档日期
较完整的社区健康档案一般包括: 1、 社区基本资料 2、 社区卫生服务资源 3、 社区卫生服务状况 4、 社区居民健康状况
(一)社区基本资料
1、社区人口学资料：
总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职 业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人 口自然增长率、平均寿命、种族特征等。
2、社区的环境状况：
姓名
年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日
项目
年 龄 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 … …
血压 心率 血糖、血脂 乳腺检查
+++++++++++ +++++++++++ OOOOOOOOOOO －－－－－－－－－－－
宫颈涂片 O O O O O O O O O O O
O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压 （Ⅱ期）
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1
高血压
记录日期
年月日
P 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查
健康档案的建立
健康档案 是健康信息的载体 是健康管理的基础 是制定健康管理计划的依据。
健康档案包括： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
健康档案要求
（一）完整性 （二）逻辑性 （三）准确性 （四）规范化 （五）严肃性
个人健康档案包括： 基本情况 周期性健康检查 预防接种记录 健康问题记录
(二)社区卫生服务资源 -包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。
(三) 社区卫生服务状况 -门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种 类及构成、门诊疾病种类及构成； -转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会 诊的适宜程度分析等； -家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问 题分类及处理情况等； -住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、 住院的时间等。
核查填写内容的完整性、准确性
必要时更新个人基本情况表
填写个人基本情况表
询问病情，并填写接诊记
一般人群复诊者
录；对需要转、会诊者，
居
填写健康管理年检表
民
健
日 常 复
慢性病病人
填写转、会诊记录 填写相应病种患者随访表
更 新 长
建
填写各相关
立
服务记录表
个
康 档 案
诊 或 随
育龄期、更
重 点
年期妇女
访
管
填写妇女健康管理随访表
民 联
保管
系
卡
确定建档对象
服务 对象 分类
建档对象 的确定
到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康 咨询、指导等）的本社区常住居民
社区卫生 服务重点 管理人群
本社区常住中老年人、育龄 期和更年期妇女、孕产妇、 0～3岁儿童、高血压及糖尿 病等部分病种的慢性病病人
本社区常住人口
尚未建立健康档案
愿意建档
社区居民健康档案管理流程图
您愿意建立个人 健康档案吗？
（解释健康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
还不想建立
同 意 建 立
否
预约建档 即时建档
建立 个人 健康 档案
责任人员调取并
是
携带受访者健康
更新档
档案入户服务
案内容
社区居民健康档案管理流程图（续）
个人健康档案建立
个人健康档案的维护
血压
心率
（mmHg） （次/分）
高血压 用药及建议
180/106
96
心痛定10mg tid
180/106
92
……
……
……
1995/06/15 8：00 ……
…… 150/90
…… 80
心痛定5mg tid
备注
个人健康档案7--转诊记录
序号 转诊日期 原因 转至 转回时间 转回诊断 处理 备注
个人健康档案8--会诊记录
地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫 生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传 统习俗等。
3、社区的经济和组织状况： 居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织
机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机 构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者 协会等等。 4、社区可动员的潜力：
社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健 康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康 信念、求医愿望等。
期 性 问
人
填写问题目录
室
()
健
处
康
理
老年人
填写老年人健康管理随访表
题
人 群
孕产妇
填写孕产妇健康管理随访表
目 录
档
填写档案封面
调取
案
档案
填写预防接种信息登记表
整理装袋
0-3 岁儿童
更
填写0-3 岁儿童健康管理随访表
新
暂
填写居民个人
发放给
时
健康档案信息卡
居民
年度 复诊
一般人群复诊者
性 问
到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案 信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健 康档案，送至接诊医生诊桌。 入户服务或随访重点管理人群由责任护士或