脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历
多系统萎缩模板
姓名: 顾龙保病区: 14 床号: 11 ID号: 10320290第 1 次入院记录姓名：顾龙保部职别：南京市白下区御河新村1-606性别：男入院日期：2008年3月18日年龄： 57岁病史采取日期： 2008年3月18日婚否：已病史记录日期： 2008年3月18日籍贯：江苏病史陈述者：患者本人及家属民族：汉族可靠程度：可靠主诉：行走不稳4年现病史：患者4年前无明显诱因出现双下肢无力，行走、骑车不稳，易摔倒，说话缓慢、含糊不清呈吟诗样，去“上海华山医院”就诊，诊断为：“小脑萎缩”，给予口服活血化瘀药物治疗，症状未缓解。
其后间断治疗，病情逐渐加重，并逐渐出现手足活动能力下降，写字不整齐，影响日常生活，曾行“丹参、银杏”等药物治疗，效果不佳。
2月前不慎摔倒，静息休息一月后出现行走困难，下楼需要扶手，喝水呛咳，无吞咽困难。
为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“多系统萎缩”收入我科。
起病后患者饮食、精神可，无畏寒、发热，无头痛、呕吐。
体重无明显下降。
大便干燥，需要开塞露治疗，小便等待，细长。
平素出汗较多，睡眠可，鼾声较前变调。
过去史：既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性咳嗽病史。
否认结核、肝炎等传染病史，否认有手术、外伤、输血史。
否认青霉素、磺胺等药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫区、牧区接触史，否认特殊化学物质、放射性物质、毒物接触史，已婚，有1子，爱人及儿子体健。
家族史：家族中无遗传病史。
体格检查体温：36.4℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，痛苦面容，神清清，语语言欠流利，扶入病室，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形、压痛及伤痕。
五官端正。
眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，眼球活动度正常，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻姓名: 顾龙保病区: 14 床号: 11 ID号: 10320290无畸形，鼻腔无分泌物，副鼻窦区无压痛。
康复医学科入院记录模板
XXXXX 医院康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)姓名：XXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000姓名：性别：男民族：汉族籍贯：安徽省宿州市家庭住址：XXXXXXXXX行政村一组邮编：234000联系人姓名：与患儿关系：母子身份证号：联系电话：出生日期：2012-09-12 00:00 首诊日期：2016-01-20 09:55 年龄：3岁供史者：可靠程度：病史采集日：2016-01-20 09:23主诉：认知差，不能独站一年余行走现病史：个人史出生史：第14胎14产；出生体重16g；○足月顺产○早产或过期产○W产○多胎；○产钳分娩○破腹产○胎头吸引分娩○臀位产○足位产；○第二产程>4H ○全产程>30H ○早破水；○前置胎盘○胎盘早剥○胎盘老化；○脐带脱垂；○羊水过多○羊水过少○羊水浑浊发育史：竖颈14月，仰卧位抬头14月，翻身14月，独坐14月，腹爬14月，四爬14月，扶站14月，独站14月，侧方行走14月，独走4月，笑出声14月，无意识发ba ma音14月，发单子14月。
手术史：无既往史高危因素：母孕期：高龄或低龄出产( );母孕期就疾病( )、长期用药( )、接受X线照射、嗜烟酒、接触有毒物质( )、( )中毒、妊娠中度症；营养不良、贫血；新生儿期：窒息分；低血糖、低血钙；黄疸迁延日、重症黄疸；缺血缺氧性脑病；颅内出血；感染( )、惊厥、贫血、生理性体重减低恢复过慢；既往病史：遗传病史：父母近亲结婚：；家族中脑瘫病史：；家族中遗传病史：早期症状：体格检查一般情况：体温36.4℃；脉搏80次/分；呼吸18次/分；体重16kg；身长：cm 头围：cm精神状态：○表情淡漠○呆滞○烦躁○兴奋○正常语言：语言发育：；发音：行为智力：活动量：少；注意力：；情绪：；反应：皮肤：黄染：；咖啡牛奶斑：；血管痣：；皮下结节：；头部：头颅：前颅：；颅形：；眼：眼距：：斜视：；眼球震颤：；眼睑下垂：；鼻：畸形: ;鼻梁：；异常分泌物：；耳；畸形：;耳位：；口腔：舌运动：；舌位置：；高腭弓：；颈部：竖颈：佳；异常活动：佳；胸部：胸廓形状：扁平；肋骨串珠：；鸡胸：；哈氏沟：；心脏：心律：；心音：；肺脏：呼吸音：腹部：外形：平坦肝脏：右肋弓下cm；质地：软脾脏：左肋弓下cm；质地：软脊柱：压痛：；侧弯：；腰椎后凸：；四肢与脐带：上肢：肩胛带：；肩关节：（）;外旋( );上提：( )；下掣：（）；上肢持续后伸：( );肘关节屈曲挛缩( );前臂旋转：（）；紧握拳：( );拇指内收：( );腕关节掌屈：( );下肢：骨盆带：( );上提：；下掣：；后退：；髋关节：( );膝关节：；屈曲挛缩：；足内翻：；足外翻：；扁平足：；尖足：；步态:□√交叉步态；□√臀大肌步态；□√拖拽步态；□√蹒跚步态；□√其他：四肢不随意运动：；手足震颤：；意向性震颤：；肢体形态测量(两侧无差异者无须记录)：长度：上肢长：左 cm；右 cm；下肢长：左 cm；右 cm;周径：大腿：左 cm；右 cm；小腿：左 cm；右 cm上臂：左 cm；右 cm；前臂：左 cm；右 cm肌张力检查:伸展性：腕关节掌屈角：左度，右度；足背屈角：左度，右度；内收肌角度，左度，右度；围巾征；蛙状体位；跟耳实验、对折状态被动性：折刀现象；齿轮、铅管现象；摆动度：；辅助检查临床诊断脑性瘫痪治疗要点治疗方案医生签名：科主任签名：。
脑萎缩病历模板
脑萎缩病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
诊断时间，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者主诉XX年来出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，近期症状逐渐加重，就诊于我院进行进一步诊治。
现病史。
患者XX年前出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，症状进行性加重，就诊于我院神经内科门诊，行头颅MRI示脑萎缩，给予药物治疗后症状缓解。
近XX月来症状逐渐加重，加重后的症状包括XX（具体症状），遂来我院进一步诊治。
既往史。
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史。
患者生活、饮食习惯良好，无不良嗜好，无接触有毒物质史。
家族史。
患者父母及兄弟姐妹中无类似疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，语言表达能力差，面部表情淡漠，步态不稳，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查。
1.头颅MRI，脑萎缩。
2.血常规、生化、凝血功能、免疫学等检查正常。
3.脑脊液检查，无特殊异常。
诊断。
脑萎缩。
治疗。
1.药物治疗，XXX。
2.康复训练，XXX。
3.心理支持，XXX。
随访计划。
定期随访，观察病情变化，指导患者及家属做好护理工作。
患者教育。
1.告知患者及家属脑萎缩的病因、病情发展、预后及注意事项。
2.指导患者及家属进行康复训练，提高生活质量。
注意事项。
1.定期复查头颅MRI，观察病情变化。
2.避免精神刺激，保持情绪稳定，避免过度劳累。
3.保持规律作息，合理饮食，加强体育锻炼。
结语。
脑萎缩是一种常见的神经系统退行性疾病，早期诊断、早期治疗对于延缓病情发展、提高生活质量具有重要意义。
患者及家属需密切配合医生的治疗和护理工作，保持乐观的心态，积极配合康复训练，共同努力应对疾病，提高生活质量。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
脑血管康复病历模板本人一字一字敲得
住院号______ 入院记录姓名：李某民族：汉籍贯：北京性别：男职业：无病史叙述者：患者本人年龄：65岁婚姻：已婚可靠性：可靠入院日期：2012年2月27日病史采集日期：2012年2月27日家庭地址、电话：无亲属姓名、电话：单位名称、电话：主诉：左侧肢体活动不利40天。
现病史：患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。
39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。
无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。
遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI 示“右侧基底节脑梗死”。
急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。
目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。
患者自发病来，神清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。
既往史：高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗，血压控制情况不详。
否认糖尿病、冠心病病史。
无结核病史及其密切接触史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，吸烟史40年，40支/天，未戒烟。
饮酒史30年，折合酒精摄入量120g/天，已戒酒2年。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无高血压、冠心病早发家族史，无脑血管疾病家族史，无糖尿病家族史。
体格检查一般情况：体温：37.0℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：120/90 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容正常皮肤黏膜：皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
康复科完整病历范文偏瘫
康复科完整病历范文偏瘫# 康复科病历。
一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。
三、现病史。
患者[X]月前晨起时突然感觉左侧肢体无力，一下子就瘫软下去了，当时可把家人吓坏了。
还伴有说话含糊不清，就像嘴里含着个核桃似的，别人很难听明白他在说啥。
家人赶紧把患者送到当地医院，做了一堆检查，诊断为“脑梗死”。
经过一段时间的治疗，病情稳定了，但是这左侧的胳膊和腿就像不是自己的一样，动起来特别费劲，说话也还是不利索。
于是为了能更好地恢复，就来到咱们康复科啦。
患病以来，患者精神状态还可以，就是因为这身体的毛病，心里有点着急。
食欲也还不错，大小便基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。
五、个人史。
患者不抽烟，但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯。
生活比较规律，每天早睡早起，还经常去小区里遛弯儿呢。
六、家族史。
家族里没有类似脑血管疾病的患者，父母都健在，不过父亲有高血压病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 一般状况。
神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
3. 头颅及五官。
头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。
口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
4. 颈部。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
5. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
康复医学科入院记录模板及填写说明
康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
住址要具体到门牌号。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
多系统萎缩病例1例
多系统萎缩一例报告1.病例报告患者女，72岁。
因头晕伴行走不稳3年，加重半年，于2015年7月27日来我院就诊。
患者3年前无明显诱因出现发作性头晕，活动时头晕发作，呈旋转性，拿东西及坐沙发时不能辨别距离，伴恶心，未呕吐，伴耳鸣，心慌，多次跌倒在地，导致骨折，近半年症状加重，伴言语不清，能听懂他人言语，伴饮水呛咳，伴尿频，尿失禁，无视物重影，无四肢无力及抽搐，无意识障碍。
患者既往高血压病史10余年。
无烟酒等不良嗜好，否认家族有遗传病及类似疾病史。
查体：卧位血压200/110mmHg，立位血压190/100mmHg，心肺腹查体未见明显异常。
神经系统查体：神志清，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球运动正常，面纹对称，伸舌居中，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，肌张力正常，双下肢膝反射及跟腱反射亢进，双侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阴性，感觉无异常，指鼻及跟膝胫试验稳准，躯体共济失调，闭目难立征睁眼闭眼均不稳。
入院后完善血常规，凝血常规，肝肾功能，电解质，甲状腺功能，大便常规未见异常。
尿常规白细胞计数:10511.9uL、红细胞计数:320.2uL、细菌:4134.1uL。
考虑患者尿路感染，给予左氧氟沙星抗感染治疗。
泌尿系超声:膀胱尿潴留。
颅脑MRI及MRA：1.双侧基底节放射冠区、双侧额顶叶多发小缺血灶，小脑萎缩。
2.脑动脉硬化MRA表现：右侧颈内动脉C4、5段、左侧颈内动脉C3-5段、左侧大脑后动脉P1段及右侧大脑后动脉狭窄（图1.）。
根据患者症状，体征，结合相关辅助检查考虑患者多系统萎缩（MSA-C型）。
给予艾地苯醌改善脑代谢，谷红注射液活血化瘀，改善微循环等治疗，患者头晕及行走不稳症状较前好转，出院。
2.讨论多系统萎缩（MSA）是一种成年起病，病因不明的神经系统变性疾病。
其可累及自主神经、锥体系、椎体外系及小脑。
1946年由Gradham和Oppenheimer首次命名[1]。
脑科病历书写范文
脑科病历书写范文一、一般信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____民族：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者本人或其家属陈述的主要症状及持续时间，需简明扼要。
例如：“头痛伴右侧肢体无力 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。
患者于具体日期无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，位于右侧颞部，程度较剧烈，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
同时，患者自觉右侧肢体无力，行走不稳，上肢不能抬起，下肢拖拽。
症状逐渐加重，遂于就诊日期至当地医院就诊，行头颅 CT 检查提示“左侧基底节区脑出血”，给予脱水、降压等治疗（具体用药及剂量不详），症状无明显改善。
为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“脑出血”收入院。
自发病以来，患者精神差，睡眠不佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史1、既往健康状况：平素身体健康/患有高血压/糖尿病/心脏病等慢性疾病。
2、预防接种史：按计划接种/未按计划接种/不详。
3、手术外伤史：曾行手术名称手术/有外伤名称外伤史/无手术外伤史。
4、输血史：有/无输血史。
5、过敏史：对药物/食物/其他物品过敏/无过敏史。
五、个人史1、生活习惯：吸烟/不吸烟，每天吸烟量支；饮酒/不饮酒，每天饮酒量ml。
2、职业环境：从事职业名称工作，接触有害物质名称。
3、冶游史：有/无冶游史。
六、家族史1、家族中有无类似疾病患者：有/无。
2、家族中有无遗传疾病患者：有/无，如疾病名称。
七、体格检查1、生命体征：体温具体温度℃，脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg。
2、一般情况：神志清楚/嗜睡/昏迷，精神差/尚可/良好，营养状况差/中等/良好，面容痛苦/安详，体位自主/被动。
3、头部检查：头颅无畸形，头皮无破损、血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏/迟钝/消失。
康复医学科病历书写范文
康复医学科病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。
特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。
三、现病史。
这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。
可是呢，这几天越来越严重了。
我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。
这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。
早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。
这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。
这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。
四、既往史。
我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。
像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。
以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。
哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。
五、个人史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。
体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。
2. 腰部检查。
外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。
但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。
让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。
直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。
小脑萎缩共济失调电子病历.
小脑萎缩共济失调电子病历姓名：性别：年龄：民族：籍贯：职业：住址：邮箱：电话：手机：邮编：日期：年月日一、主要症状及发病时间：二、以前或现在有无下例症状或疾病1.神经系统：□智能减退、□健忘、□神情呆板、□思维迟钝、□神情淡漠、□少欢寡言、□喜欢独居、□不欲见人、□悲观失望、□气短乏力、□倦怠思卧、□头脑昏沉、□头晕、□听力减退、2．呼吸系统：□咳嗽、□咳痰、□咯血、□气喘、□胸痛、□呼吸困难、3．循环系统：□心悸、□胸闷、□憋气、□心前区疼痛、4．消化系统：□食欲不振、□吞咽困难、□呛咳、□反酸嗳气、□恶心、□呕吐、□腹胀、□腹水、□腹泻、□便秘、□便血、5．泌尿生殖系统：□腰痛、□膀胱压痛、□尿频、□尿急、□尿痛、□尿血、□夜尿增多（每夜次）、尿失禁（日次）、□眼睑浮肿、□下肢浮肿（□左侧□右侧）、□性功能障碍（□阳痿、□早泄、□性增强、□性冷淡）、月经( □正常、□提前、□错后、□色暗、□量多、□量少、□宫能性子宫出血)、6．造血系统：□乏力、□皮肤出血点、□粘膜出血点、□牙龈出血、□紫癜、7．内分泌系统：□糖尿病、□怕冷、□怕热、□多汗、□盗汗、□烦躁、□口渴、□多尿、8．骨骼系统：□骨折(部位 )、□畸形(部位 )、□坏死(部位 )。
9．颈椎：□疼痛（□左侧、□右侧）、□骨质增生、□椎体不稳、□椎间盘突出、□椎管狭窄、□椎管外肿瘤、□椎管内肿瘤、□脊髓内肿瘤、□外伤10．胸椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、11．腰椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、□椎间盘突出、□腰肌劳损、□疼痛（□左侧、□右侧）、12上肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、13．下肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、□膝关节疼痛（□左侧、□右侧）、□肿胀（□左侧、□右侧）、□外伤（□左侧、□右侧）、14．传染病：15．地方病：16．肿瘤：17．中毒史：□煤气中毒、□药物中毒、□农药中毒、□化学物品及气体中毒、□虫蛇咬伤中毒、□狗咬伤18．颅脑外伤：19．其它：三、以前患过什么病：四、现在患有什么病：五、生长、发育和个人史□近亲结婚，□母孕期有害因素（），□不明的产前因素，□产程不利因素（），□外伤或物理损伤（），□足月产，□早产（个月），□高龄生育（岁），□双胞胎，□严重脑部疾病（病）、□感染（病）、□中毒（中毒）、□代谢障碍（）、□营养不良，六、家族史及遗传史：七、体格检查体温。
脑损伤康复治疗病历
脑损伤康复治疗病历姓名×××性别年龄床号职业住院号家庭住址及电话诊断脑外伤偏瘫侧左病程（受伤及手术情况）患者××××-××-××日脑外伤送入×××人民医院保守治疗，现入我院康复治疗。
既往病史及个人史既往体健入院时间出院时间预计住院日8周实际住院日2周入院/评估人:×××出院/评估人:×××并发症或合并症无无关节活动度正常正常肌张力正常正常肌力左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级认知（MMSE）19 21Brunnstrom踝阵挛髌阵挛单腿站立浅感觉深感觉10m坐站行坐位平衡站位平衡手上肢下肢入院 6 6 4 ————左0 右正常正常5min 3 2出院 6 6 5 ----- ------ 0 3s 正常正常2min 3 2 MBI 进食洗澡修饰穿着大便小便如厕转移行走楼梯总分标准10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 100 入院8 4 5 8 10 10 10 12 12 2 81出院10 4 5 10 10 10 10 15 15 897 主要功能障碍：左侧下肢运动障碍平衡功能减退认知功能障碍出院目标：社区安全独立步行，ADL100分训练注意事项：训练过程中注意患者精神状态，配合度较差周次周目标治疗内容1 1．持拐步行50米2．患腿上下台阶10个3. 站立平衡3级1．步行训练2．上下台阶练习3. 站立平衡训练2 1．持拐步行100米2．患腿单腿负重30s 1．步行训练2．患腿单腿负重训练3 4 5 6 7 8 910111213出院治疗小结1、患腿负重训练：家属让患者靠墙站立，使其换腿抬起放在小凳子上，站立2min/次 5次/天2、肌力训练：让患者患腿上下小木凳，20个/次 2次/天3、步行训练：家属给患者买一个保护要带和一个手拐，在患者步行时协同监护，每天在小区里步行1000m/次 2次/天4、ADL训练：让患者独立吃饭，刷牙，洗脸，穿衣等日常活动5、注意事项：1、禁止患者吃饭时,让其使用锐利的餐具，如餐刀，餐叉2、禁止患者冒然爬楼，上楼梯，需要家属陪护3、禁止患者做危险的事情，如钓鱼，快速跑步，跳跃治疗师：×××日期：备注：治疗师手机号：。
脑病科病历记录范文
脑病科病历记录范文病历号：XXXXXX姓名：张三性别：男年龄：55岁入院日期：2024年3月1日主诉：头痛、头晕、反应迟钝初步诊断：颅脑外伤，脑血管病变病史：患者张三，男性，因头痛、头晕、反应迟钝于2024年2月20日来我院就诊。
患者自述头痛反复出现两个月，没有明显诱因，头痛程度中等，伴有头晕、恶心、呕吐、反应迟钝等症状。
患者无发热、脑膜刺激征，无抽搐、癫痫发作史。
患者无过敏史，无药物过敏史，无家族遗传病史。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史、外伤史。
个人史：患者平素生活规律，无吸烟、酗酒、药物滥用史。
患者膳食习惯正常，不偏食，有吃饱感。
患者睡眠良好，无失眠史，无白天嗜睡现象。
患者精神状态目前正常，无焦虑、抑郁等情绪症状。
体格检查：患者精神状态正常，颅骨无明显异常，无颅内压增高表现，无脑膜刺激征。
神经系统检查显示患者神经系统功能良好，生理反射完整，无一侧性、双侧性肌力下降，神经系统检查未见明显阳性体征。
实验室检查：血常规：血红蛋白155g/L，白细胞计数6.2×109/L，血小板计数154×109/L。
电解质：钠142mmol/L，钾4.2mmol/L，氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。
肝肾功能：血清胆红素8umol/L，血清尿素氮5mmol/L，血清肌酐85umol/L，血清谷丙转氨酶34U/L，血清谷草转氨酶27U/L。
头颅CT：颅内无明显异常结构改变。
腰椎穿刺：脑脊液观察下无细胞增生，颜色清亮，蛋白4.0g/L。
影像学检查：颅脑血管CT示颅内动脉供血血管通畅，无明显狭窄或阻塞。
初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为颅脑外伤，脑血管病变。
具体诊断以后续进一步检查结果为准。
治疗方案：目前患者病情稳定，给予头痛、头晕的对症治疗，包括保持室内光线适中、避免劳累、注意休息、规律饮食等。
安排脑血供评估以明确诊断及进一步治疗方案。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
脑萎缩病历书写康复医学科住院病历
脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁民族：汉族病史陈述者：患者本人入院时间：2011年10月11日09时40分病史采集时间：2011年10月11日09时40分主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞;，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史：高血压病史10余年，否;肝炎、结核、伤寒;等传染病史，预防接种史不详个人史及职业史：籍贯：广东出生地：广东省佛山市居住地（农村∨、城市、楼、有电梯、无电梯）利手（左、右∨）生活饮食习惯：可吸烟史：无∨有年饮酒史：无∨有年文化程度；初中职业：农民毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨有业余爱好：无主要家庭成员：妻子、女儿、儿子主要经济来源：务农婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他月经生育史：初潮时间（男性）行经史（）天闭经年龄（）岁月经周期（）天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号一般体格检查体温36.5℃呼吸20 次／分脉搏70 次／分血压135/90发育：可营养（良好中等∨不良）病容可体位：（自动∨被动助动）皮肤：粘膜颜色：无黄染浮肿（无∨、有）弹性：可皮疹（无∨、有）温度（正常∨、异常）血管痣（无∨、有）皮下结节（无∨、有）疤痕（无∨、有）压疮（无∨、部位分期）淋巴结：（无肿大∨、肿大位置个数大小活动压痛）头部：外观形状正常头皮无破溃颅骨缺损无缺损五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕）瞳孔等大等圆耳无分泌物鼻无分泌物舌居中扁桃体无肿大咽无充血牙齿正常口腔无异物颈部：气管（居中∨偏左偏右）甲状腺（正常∨肿大）颈强直（无∨有）颈静脉怒张（无∨有）颈动脉搏动（两侧对称∨、左减弱、右减弱）血管杂音未闻及病理性杂音肝颈静脉回流征（-）肺脏：胸廓（正常∨、扁平、桶状）呼吸节律（整齐∨、不齐、潮式呼吸）；触诊未触及叩诊音清听诊双肺未闻及干湿性啰音肺功能损伤程度分级（I、、、）心脏：心界无扩大心率70 次／分节律（正常∨不齐）心音（正常∨强弱不等）杂音未闻及心功能分级：（I、、、）腹部：腹（平∨、膨隆、凹陷）腹壁（软∨紧张揉面感静脉怒张）肝脾腹内肿块（无∨、有）压痛（无∨、有）腹水（无∨、有）肠鸣音（正常∨、减弱、增强、消失）肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检正常）排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次／天排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率5-6 次／天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号康复专科检查精神行为障碍无∨、有1、意识障碍：无∨，有分、ＲＡＬ分2、认知及知觉障碍：无，可疑，有∨ＭＭＳＥ27分3、残疾心理反应阶段（）:震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应∨；4、行为障碍：无∨、有言语语言功能障碍：失语：无法查，无∨，可疑，有构音：无法评，清晰∨，欠清晰吞咽障碍无，可疑，有：口腔前期，口腔期，咽期∨颅神经障碍无法查、无∨、有：I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失视力、视野、眼底：正常、、眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常听觉：左侧正常∨、减退、耳鸣；右侧正常∨、减退、耳鸣；、X 发音（正常∨、嘶哑、鼻音）；吞咽（正常∨、呛咳、不能）；软腭上抬（能∨、否）；软腭及悬雍垂（居中∨、偏左、偏右）咽反射：正常迟钝（左∨右）消失（左右）转颈及耸肩（正常∨、无力、不能）伸舌（居中∨、偏左、偏右）肌力障碍（无法查、中枢性、周围性）：未评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号偏瘫分期：部位分期部位分期左上肢右上肢正常左手右手左下肢右下肢正常肌张力障碍：无；有∨感觉障碍：；无法查；无；有∨疼痛：无法查；无∨；有（评分分）畸形：无∨；有关节活动度障碍：无∨；有反射浅反射腹壁反射上中下+++右+++提睾反射肛门反射未查未查未查未查肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射踝反射膝阵挛踝阵挛左++++右正常正常正常正常正常正常病理反射左-+---右-----平衡障碍：无；可疑；有∨，坐位平衡（无I ∨），站立位平衡（无I ∨）共济运动障碍：无∨；有异常姿势特征及步态分析：无法评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复住院号辅助检查暂缺存在的主要问题1、精神行为异常2∨、认知障碍3、言语障碍4、吞咽障碍5∨、运动障碍6∨、感觉障碍7、关节活动障碍8、大小便障碍9∨、障碍10、疼痛初步诊断确定诊断1、脑出血恢复期1、脑出血恢复期2、脑梗塞恢复期2、脑梗塞恢复期3、右脑积水3、右脑积水4、脑萎缩4、脑萎缩5、高血压三级，极高危组5、高血压三级，极高危组确诊日期2011.10.11 确诊日期2011.10.11治疗目标1、短期目标站立平衡级，提高肌力，降低肌张力，改善认知2、长期目标生活自理昆明医学院附属第二医院康复医学科康复病历神经康复住院号诊疗计划1、如院行三大常规、血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；2、行营养神经针，控制血压，预防并发症；3、主要综合康复治疗为主：针灸、按摩、理疗、康复功能训练等；医师签名完成时间2011年10月11日时分上级医师签名签名时间2011年10月11日时分住院病历书写笺姓名：叶礼唐科别：康复科床号：2011年10月11日首次病程记录叶礼唐男68岁因;左侧肢体乏力、麻木2月余;收治入院主诉：左侧肢体活动不灵2月余天现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为;右侧基底节出血;，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，135/90神志清，发育正常，营养中等，体型偏瘦，查体合作全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆形，大小、形态正常，对光调节反射正常耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔通畅，无分泌物咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范围正常心率70次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音腹平软，无压痛及反跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检专科检查：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：我院2011.08.07头颅（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组入院诊断：1、脑出血恢复期２、脑梗塞恢复期３、右脑积水４、脑萎缩５、高血压病3级，极高危组诊断依据：（1）老年男性患者，左侧肢体乏力、麻木两月余（2）入院查体：理解力可记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）（3）辅助检查：我院2011.08.07头颅（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血2011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组，故上述诊断成立鉴别诊断：脑肿瘤，慢性起病，也可有头晕、头痛等，同时伴有肢体活动障碍等神经定位体征、但可无高血压病，头颅ＣＴ科明确诊断诊治计划：１、入院行三大常规血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；２、行营养神经针、控制血压、预防并发症；３、主要综合康复治疗为主：康复功能训练、针灸、理疗、按摩等；主治医师签名：/病程记录2011.10.12 08:30今晨随主任医师X级医师查房，患者未诉特殊不适，神志清楚，精神一般，左侧肢体乏力、麻木，左手持物无力，行走不稳，腰骶部疼痛，并放射至左小腿，二便通畅查体：142/86，理解力可，记忆力及计算力下降言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）辅助检查：尿常规正常血常规大致正常血脂四项正常离子三项正常主任医师查房后指示予患者行肌力训练及抗痉挛模式训练注意偏瘫步态的纠正患者行走不便，嘱注意安全，慎防跌倒主治医师签名：/2011.10.15 09:00今晨随主任医师X级医师查房，患者神志清楚，精神可，左侧肢体麻木、乏力，左手持物无力，行走不稳，腰痛，左下肢放射痛，纳眠可，二便正常查体：记忆力及计算力下降双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射，膝腱反射，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+）处理：患者病情稳定，继续行综合的康复治疗，指导患者适当功能锻炼主治医师签名：/昆医附二院康复科作业治疗脑卒中作业治疗评估、计划记录表（参考香港职业治疗学院）科别：康复科住院号：姓名：叶礼唐性别：男年龄：６８床号：部门：ＯＴ职业：农民婚姻状况：已婚教育程度：初中患侧：左_∨_右利手：左右∨目前诊断既往病史病因发病日期2011.08. 高血压∨车祸/入院日期2011.10.11 糖尿病/ 跌倒/诊断：右侧基底节脑出血心脏病/ 肿瘤/其他/ 其他/日期2011年10月11日年月日年月日1、意识水平清醒∨嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧2认知功能（）时间定向短时记忆跟随指示专注力总分（27 /30）无明显认知障碍正常∨受损正常受损∨正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损3.患肢感觉功能触觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏温度觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏痛觉正常减弱∨消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏上肢本体感觉正常减弱∨消失正常减弱消失正常减弱消失实物觉试验3 /5/5/5患侧忽略正常∨视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略4.患侧运动功能口及面部肌肉活动正常∨受损正常受损正常受损左肩正常肘正常腕正常右肩正常肘正常腕正常左肩肘腕右肩肘腕左肩肘腕右肩肘腕肩痛有没有∨程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有没有程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肩半脱位没有∨向下向前没有向下向前没有向下向前水肿有没有∨注明有没有注明有没有注明肌张力肩周肌群（）、胸大肌（1 ）、肱二头肌（2 ）、肱三头肌（1）、旋前圆肌（1）、屈腕肌（1）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）肩周肌群（）、胸大肌（）、肱二头肌（）、肱三头肌（）、旋前圆肌（）、屈腕肌（）、屈指肌（）上肢功能恢复级别第四级（七级分法）第级（七级分法）第级（七级分法）平衡功能一级坐、二级坐、三级坐、一级站∨、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站日期日期日常生活评估表进食0较大和完全依赖5需部分帮助10全面自理修饰0依赖5自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须洗澡0依赖5自理穿衣0依赖5需一半帮助10自理，能系开纽扣、关、开拉链和穿鞋等5控制大便0昏迷或失禁5偶失禁（每周;1次/24小时）10能控制10控制小便0昏迷或失禁5偶失禁（;1次24小时，;1次/周）10能控制10用侧（包括擦拭干净，整理衣裤，冲水0 0依赖5需部分帮助10自理床椅转移0完全依赖5需大量帮助（2人），能坐10需小量帮助(1人)或监督15自理10活动（平地行走50m）0不能走5在轮椅上独立行走10需1人帮助（体力或语言监导）15独自步行（可用辅助器）10上下楼梯0不能5需帮助10自理总分100/100/100治疗计划存在问题：患者脑出血后至左侧偏瘫，左上肢深浅感觉减弱，实物觉3/5左上肢功能恢复级别为四级，坐位平衡3级，日常生活指数评分为45分，治疗给予运动疗法、手功能训练、关节松动训练，作业疗法病人及家属意见：希望生活自理短期目标：1、增加上肢的肌力，降低肌张力2、强化活动长期目标：自理治疗师签名：偏瘫上肢功能评估分级表（香港职业治疗师协会－中风研究小组．２００２）姓名：叶礼唐性别：男年龄：68岁床号：入院日期：2011.10.11 住院临床诊断：右侧基底节脑出血上肢患侧：左_∨右利手非利手∨七个级别第一级：肩关节、手肘及手部没有随意活动能力第二级：肩关节及手肘有少许随意活动能力第三级：肩关节有共同屈曲模式成30～60度，及手肘成60～100度，手部能持松弛抓握达3～5磅负重第四级：肩关节有;60度共同屈曲，及手肘成;100度；有少许手肘外展；及有3～5磅手部松弛抓握，并有少许侧面捏握达1/2至3磅第五级；开始有联合强力的共同屈曲及外展；;5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握及能随意放松，第六级：有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；;5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握；但协调动作比较差第七级：上肢各肌肉有很好的个别操控及协调评测内容（请在通过或不通过下面的括号内打∨）日期（2011年10 月11 日）初期（）中期（）末期（）级别项目通过不通过通过不通过通过不通过1没有反应2A、联合反应B、患手放在大腿上（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）3C、健手将患侧衣服塞入裤里时，提患侧手臂D、提着一公斤重袋子（持续15秒）（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）4Ｅ、稳定瓶子盖（用健手打开瓶盖）Ｆ、将湿毛巾拧干（健手扭两圈）（∨）（）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）5Ｇ、拿起并搬移小木块Ｈ、用匙子进食（）（∨）（）（∨）（）（）（）（）（）（）（）（）6Ｉ、提举盒子Ｊ、用胶杯喝水（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）7Ｋ、用钥匙开锁头Ｌ１、操控筷子（强手）Ｌ２、操控夹子（非强手）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）总体级别第（）级第（）级第（）级治疗师签名昆明附二院康复科物理治疗神经病历姓名：叶礼唐性别；男年龄：６８科室：康复科床号：住院号：诊断：右侧基底节出血并左侧肢体活动不灵现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，家属急送至我院救治，被诊断为右侧基底节出血，病情稳定之后遂于2011年10月11日转入我院康复科进行康复治疗既往史：高血压史十余年社会经济状况：精神状态：良好疼痛：无肌张力：上肢左右下肢左右胸大肌0腘绳肌0。
小脑萎缩病历书写范文
小脑萎缩病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）等]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我最近感觉自己就像个喝醉了酒的人，老是走不稳，摇摇晃晃的，脑袋也感觉迷迷糊糊的，记性还特别差，刚放的东西转身就忘，您可得好好给我瞅瞅。
”三、现病史。
患者大概从[具体时间，如半年前]开始，逐渐出现走路不稳的情况。
就像刚学走路的小娃娃一样，东倒西歪的，走直线那是想都别想，得扶着东西才敢慢慢挪步。
而且这平衡感差得很，稍微有点动静就容易摔倒。
脑袋也变得不灵光了，以前算账可快了，现在连简单的加减法都得琢磨半天。
跟家人聊天的时候，常常说着说着就忘了自己要说啥，弄得一家人都很担心。
说话也开始变得不利索，有时候想说个词，就在嘴边儿，可就是吐不出来，急得直跺脚。
睡觉也不安生，晚上老是翻来覆去的，还说梦话，不过梦话内容也都是些没头没脑的，家人都听不太懂。
吃饭的时候，拿筷子也没以前稳当了，饭菜老是掉在桌子上，就像个调皮的小孩子似的。
患者自己也很苦恼，感觉自己的身体就像一部老掉牙的机器，越来越不听使唤。
这情况还在慢慢加重，所以才来到咱们医院，想弄清楚到底是咋回事。
四、既往史。
1. 患者过去身体还算可以，不过有点高血压，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得还算平稳。
2. 年轻的时候因为[具体疾病，如阑尾炎]做过一次手术，术后恢复得挺好，没留下啥后遗症。
3. 否认有糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
没有药物过敏史，也没有输过血。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于[籍贯地址]，[文化程度]文化。
2. 吸烟史有[X]年，每天大概[X]支，喝酒也喝了不少年，不过量不算大，每天就喝个[X]两白酒。
3. 工作环境没有接触过什么有毒有害物质，饮食比较规律，就是爱吃咸的东西，家里人劝了好多次也改不了。
六、家族史。
家族里没有类似小脑萎缩的患者，但是父亲有高血压，母亲有冠心病。
小脑萎缩康复病历模板范文
小脑萎缩康复病历模板范文英文回答：My medical history begins with a diagnosis ofcerebellar atrophy, also known as cerebellar degeneration or cerebellar shrinkage. This condition affects the cerebellum, which is the part of the brain responsible for coordinating movement and maintaining balance.I first noticed symptoms of cerebellar atrophy a few years ago. I began experiencing difficulties with my balance and coordination. I would often stumble and fall, and my movements became unsteady. Simple tasks such as writing or buttoning a shirt became challenging.Upon seeking medical attention, I underwent a series of tests including MRI scans and neurological examinations. The results confirmed the presence of cerebellar atrophy. The doctors explained that this condition can be caused by a variety of factors, including genetic disorders, alcoholabuse, and certain autoimmune diseases.The treatment for cerebellar atrophy focuses on managing the symptoms and slowing down the progression of the disease. I have been prescribed medications to help with my balance and coordination. Additionally, I have been undergoing physical therapy to strengthen my muscles and improve my mobility.Living with cerebellar atrophy has been challenging, but I have learned to adapt and find ways to cope with the limitations it presents. For example, I have installed handrails in my home to provide support and stability. I also use assistive devices such as a cane or walker when needed.Despite the difficulties, I remain optimistic and determined to make the most out of my life. I have found support in joining a support group for individuals with cerebellar atrophy, where I can share my experiences and learn from others facing similar challenges.中文回答：我的病历始于小脑萎缩的诊断，也被称为小脑退化或小脑萎缩。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检 正常 ）
排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次／天
排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率 5-6 次／天
昆明医学院第二附属医院
康复医学科住院病历
共济运动障碍：无∨； 有
异常姿势特征及步态分析：无法评测
昆明医学院第二附属医院
康复医学科住院病历
神 经 康 复 住 院 号
皮疹（无∨、有 ）温度（正常∨、异常 ）血管痣（无∨、有 ）
皮下结节（无∨、有 ）疤痕（无∨、有 ）
压疮（无∨、部位 分期 ）
淋巴结：（无肿大∨、肿大位置 个数 大小 活动 压痛 ）
V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常
VII 口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常
VIII 听觉： 左侧正常∨、减退、耳鸣； 右侧正常∨、减退、耳鸣；
IX、X 发音（正常∨、嘶哑、鼻音）； 吞咽（正常∨、呛咳、不能）； 软腭上抬（能∨、否）；
软腭及悬雍垂（居中∨、偏左、偏右） 咽反射：正常 迟钝（左∨ 右） 消失（左 右）
上 中 下 左 + + + 右 + + + 提睾反射 肛门反射 未查 未查 未查 未查
深反射
肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝反射 踝反射 膝阵挛 踝阵挛 左 ++++ + + ++++ + + 右 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 病理反射
Hoffmann Babinski Chaddock Gordon Oppenheim 左 - + - - - 右 - - - - - 平衡障碍：无；可疑； 有∨，坐位平衡（无 I II III∨），站立位平衡（无 I ∨ II III）
XI 转颈及耸肩（正常∨、无力、不能）
XII 伸舌（居中∨、偏左、偏右）
肌力障碍（无法查、中枢性、周围性）： 未评测
昆明医学院第二附属医院
5∨、运动障碍
6∨、感觉障碍 7、关节活动障碍 8、大小便障碍 9∨、ADL障碍
10、疼痛
初步诊断 确定诊断
1、 脑出血恢复期 1、脑出血恢复期
2、 脑梗塞恢复期 2、脑梗塞恢复期
头部：外观形状 正常 头皮 无破溃 颅骨缺损 无缺损
五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕）
瞳孔 等大等圆 耳 无分泌物 鼻 无分泌物 舌 居中
扁桃体 无肿大 咽 无充血 牙齿 正常 口腔 无异物
既往史：高血压病史10余年，否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，预防接种史不详
个人史及职业史：
籍贯 ：广东 出生地：广东省佛山市 居住地（农村∨、城市、 楼、有电梯、无电梯） 利手：无∨ 有 年 文化程度 ；初中 职业 ：农民 毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨ 有
肺功能损伤程度分级（I、II、III、IV）
心脏：心界 无扩大 心率 70 次／分 节律（正常∨不齐） 心音（正常∨强弱不等） 杂音 未闻及 心功能分级：（I、II、III、IV）
腹部：腹（平∨、膨隆、凹陷）腹壁（软∨ 紧张 揉面感 静脉怒张 ）肝 脾
腹内肿块（无∨、有 ）压痛（无∨、有 ）腹水（无∨、有 ）
康复医学科住院病历
神 经 康 复 住 院 号
一般体格检查
颈部：气管（居中∨ 偏左 偏右）甲状腺（正常∨ 肿大）颈强直（无∨ 有）颈静脉怒张（无∨ 有）颈动脉搏动（两侧对称∨、左减弱、右减弱）
血管杂音 未闻及病理性杂音 肝颈静脉回流征 （-）
肺脏：胸廓（正常∨、扁平、桶状） 呼吸节律（整齐∨、不齐、潮式呼吸）；触诊 未触及 叩诊 音清 听诊 双肺未闻及干湿性啰音
入院时间：2011年10月11日09时40分 病史采集时间：2011年10月11日09时40分
主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余
现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞"，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗
神 经 康 复 住 院 号
康复专科检查
精神行为障碍 无∨、有
1、意识障碍：无∨，有 GCS 分、ＲＡＬ 分
2、认知及知觉障碍：无，可疑，有∨
ＭＭＳＥ 27 分
3、残疾心理反应阶段（kreuger）:震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应∨；
3、 右脑积水 3、右脑积水
4、 脑萎缩 4、脑萎缩
5、 高血压三级 ，极高危组 5、高血压三级 ，极高危组
确诊日期 2011.10.11 确诊日期 2011.10.11
感觉障碍：；无法查；无； 有∨
疼痛：无法查；无∨； 有
（VAS评分 分）
畸形：无∨； 有
关节活动度障碍：无∨； 有
反射
浅反射 腹壁反射
文档来自网络，是本人收藏整理的，如有遗漏，差错，还请大家指正！
昆明医学院第二附属医院
康复医学科住院病历
神经康复 住院号
姓名：叶礼唐 性别：男 年龄： 68岁 民族：汉族 病史陈述者：患者本人
存在的主要问题
1、精神行为异常 2∨、认知障碍 3、言语障碍 4、吞咽障碍
辅助检查
暂 缺
4、行为障碍：无∨、有
言语语言功能障碍：
失语：无法查，无∨，可疑，有
构音：无法评，清晰∨，欠清晰
吞咽障碍 无，可疑， 有：口腔前期，口腔期，咽期∨
颅神经障碍 无法查、无∨、有：
I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失
II 视力、视野、眼底：正常
III、IV、VI眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常
康复医学科住院病历
神 经 康 复 住 院 号
偏瘫Brunnstrom分期：
部位 Brunnstrom分期 部位 Brunnstrom分期 左上肢 III-IV 右上肢 正常 左手 II 右手 正常 左下肢 IV 右下肢 正常 肌张力障碍：无； 有∨
体温 36.5℃ 呼吸 20 次／分 脉搏 70 次／分 血压 135/90 mmHg
发育 ：可 营养（良好 中等 ∨不良 ）病容 可 体位：（自动∨ 被动 助动）
皮肤：粘膜颜色：无黄染 浮肿（无∨、有 ）弹性：可
业余爱好：无
主要家庭成员 ：妻子、女儿、儿子 主要经济来源：务农
婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他
月经生育史：初潮时间（ 男性 ）行经史（ ）天 闭经年龄（ ）岁
月经周期（ ）天
昆明医学院第二附属医院
治疗目标
1、 短期目标
站 立 平 衡 II 级 ，提高肌力，降低肌张力，改 善 认 知