2017版慢阻肺GOLD指南解读
慢阻肺最新指南
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
慢性阻塞性肺病病生理
气流受限
气道炎症
自主神经
骨骼肌肉萎縮
呼吸形式的改变
急性加重
2017 GOLD 报告: 肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一
慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治 疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统 症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异 常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相 关。
• •
首次将“持续存在的呼吸系统症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理 结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应增加带来的结 果更为直观展现。 “持续的呼吸道症状”更贴近临床，给临床医生一个清晰提示，需要重视慢性呼 吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）。
COPD评估测试CAT评估：
• • • •
对以下每一条，在相应的圈内打*来描述您现在的状况，每个问题只选一项。
我从来不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我一直在咳嗽 我一点痰都没有 0 1 2 3 4 5 我有很多痰 我没有任何胸闷的感觉 0 1 2 3 4 5 我有很严重的胸闷 当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉 0 1 2 3 4 5 当我 爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气 • 我在家里能做任何事 012345 我在家里做任何事都受影响
残障
死亡
气流受限进行性下降2：
（通过肺功能检测评估）
气流受限
65岁时戒烟
年龄（岁）
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 2. Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721
GOLD指南
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3
诊断和初始评估
• 存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史 的患者，需考虑COPD这一诊断。
• 需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。
• COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健 康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死 亡）的发生风险。
• 1、考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感 染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天 性疾病；
• 2、指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标 准；
• 3、倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功 能检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。
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• D组患者 推荐起始使用LABA/LAMA联合治疗。
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非药物治疗
• 包括肺康复治疗，运动训练，自我管理教育，终末期和姑 息治疗，营养治疗，疫苗接种，氧疗，通气支持，支气管 镜介入治疗和手术治疗。
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COPD急性加重的管理
• COPD的加重，是呼吸道症状的急性恶化，需要额外的治 疗。
• COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些 疾病可以影响死亡率和入院率。
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4
诊断COPD的路径图
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FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC）
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可考虑为COPD患者的主要指征
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7
关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新：
• 2017版GOLD 指南指出：肺功能检查、患者症状和急性加重风
2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断_治疗及预防的全球策略解读_陈亚红
【摘要】 2017年全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ，GOLD ）报告于2016年11月16日世界慢阻肺日发布，对于慢阻肺的定义、发病机制、评估、个体化治疗、急性加重及合并症等方面均进行了全面修改，其中的一些内容尚需在临床上进一步验证。
本文对其重要更新内容进行简介和解读。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；评估；个体化治疗；急性加重Brief introduction and thoughts of Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2017 reportCHEN Ya-hong (Department of Respiration and Critical Care Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing 100101, China)Corresponding author: CHEN Ya-hong, E-mail: chenyahong@ 【Abstract 】 Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 report was issued on Nov 16, 2016 which was World COPD Day. It has been fully revised in the de finition, pathogenesis, assessment, individualized treatment, acute exacerbation and comorbidities of COPD. Some of them needs to be tested in the clinical setting. Here is a brief introduction and thoughts of GINA 2017 report.【Key words 】 Chronic obstructive pulmonary disease; Assessment; Individualized treatment; Acute exacerbation2017年GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防的全球策略解读陈亚红（北京大学第三医院 呼吸与危重症医学科，北京 100191）通讯作者：陈亚红 E-mail ：chenyahong@1998年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ，GOLD ）启动，其目标是根据已发表的最佳研究结果制订慢阻肺的管理推荐。
慢性阻塞性肺疾病诊治指南
慢性阻塞性肺疾病诊治指南集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。
2017版GOLD指南现已推出，本文将简析其关键点：COPD定义1.GOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。
COPD主要是因为显着暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。
2.COPD最常见的呼吸系统症状包括：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
但这些症状常被患者忽视。
3.COPD最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与COPD的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染。
宿主因素在COPD进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。
4.COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性，称为急性加重。
5.大多数COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了COPD患者的发病率和死亡率。
COPD诊断和初步评估1.任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD危险因素的患者都应考虑COPD可能。
2.只有通过肺功能检测方能对COPD进行明确诊断。
肺功能检查发现：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<，则提示存在持续性气流受限。
3.COPD评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。
4.COPD患者常合并慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。
应明确COPD患者有无合并症并积极加以治疗。
因为合并症是影响COPD患者死亡和住院的独立危险因素。
5.GOLD2017指出，对于个体COPD患者，FEV1在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。
GOLD2017根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD评估工具做了新的调整，以指导COPD治疗。
炎症仍为“元凶”，中国慢阻肺负担重：2017GOLD报告解读之慢阻肺定义和概述
炎症仍为“元凶”，中国慢阻肺负担重：2017GOLD报告解读之慢阻肺定义和概述2017 GOLD 报告内容：2017版《慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）诊断、治疗与预防全球策略》（以下简称2017 GOLD报告）对慢阻肺的定义进行了更新。
2017 GOLD报告指出，“慢阻肺是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征，是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常引起的。
”报告首次将“持续存在的呼吸系统症状”和“气道和（或）肺泡异常改变“写入定义，突出了当前症状对患者的影响，以及气道和（或）肺实质的病理改变在慢阻肺发生中的重要作用。
总体来讲，定义的本质没有变化。
虽然删除了炎症的表述，但2017 GOLD 报告中仍然强调慢性炎症是导致气道和（或）肺实质的病理改变的重要原因，指出慢性炎症导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩力，最终体现为气流受限和慢阻肺的临床表现。
此外，对于慢阻肺发病的危险因素，除了宿主因素，报告中仍然强调吸烟、空气污染的严重影响。
几项大型流行病学调查数据的结果显示，2010年全球有3.84亿慢阻肺患者，每年约有300万患者死亡。
而随着发展中国家吸烟率的上升，及高收入国家老龄化加重，未来30年慢阻肺的流行率还会继续上升，并且预计到2030年，慢阻肺及相关疾病导致的年死亡人数可能会超过450万例。
专家点评从2017 GOLD 报告谈慢阻肺与炎症蔡柏蔷教授北京协和医院2017 GOLD 报告对慢阻肺的定义做了更新。
此次定义删除了“增强的慢性炎性反应”的表述，是淡化了“炎症”的重要性吗？不是。
2017 GOLD报告中对肺和气道炎症的叙述基本没有变化，在阐明慢阻肺的病理生理时强调了肺部和全身炎症。
明确指出慢阻肺的致病危险因素与基因调控的机体反应的相互作用，导致肺部炎症，而肺部炎症导致肺泡破坏和气道结构的异常。
综上可见，2017 GOLD 报告对慢阻肺的慢性炎症导致气道和（或）肺实质的病理改变的观点没有改变。
2017版慢阻肺GOLD指南解读
2017版慢阻肺GOLD指南解读慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可逆或不可逆的进行性肺部疾病，对患者的生活质量和预后有重要影响。
为了帮助医生和患者更好地管理和治疗COPD，国际慢阻肺倡导组织（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，简称GOLD）定期发布一系列COPD 管理指南。
本文将针对2017版GOLD指南进行解读，以帮助读者更好地了解该指南并加以应用。
1. 什么是慢阻肺？慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性炎症反应导致的阻塞性呼吸道疾病，主要由吸烟、环境污染和遗传因素等引起。
其特点包括气流受限、进行性气流受限、肺部组织破坏和气道重塑等。
2. 2017版GOLD指南的主要内容2.1 COPD的病因和流行病学特征GOLD指南对COPD的病因进行了详细分析，并指出吸烟是主要原因之一。
此外，指南还强调了COPD的流行病学特征，如不同地区和人群的患病率、发病机制等。
2.2 COPD的诊断和分级本指南提供了COPD的诊断标准和评估方法，同时根据患者的病情严重程度将其分为不同的阶段。
这有助于医生和临床医生在制定治疗方案和预测预后时进行准确的判断。
2.3 COPD的治疗原则与药物治疗GOLD指南强调早期识别和治疗的重要性，以防止疾病的进展和加重。
对于不同阶段的COPD患者，治疗原则和药物选择各有区别，并提供了相关的药物治疗建议。
2.4 控制非药物治疗除了药物治疗外，GOLD指南还介绍了针对COPD患者的非药物治疗方法，如吸烟戒断、肺康复和营养支持等。
这些方法有助于改善患者的生活质量和缓解症状。
3. GOLD指南的亮点3.1 基于阶梯治疗的实用性GOLD指南根据COPD患者的病情严重程度将治疗分为4个阶段，从轻度到极重度。
这种阶梯式治疗方案使医生和患者都能更好地理解和执行治疗方案，并在不同阶段采取不同的治疗策略。
3.2 强调个体化治疗GOLD指南鼓励医生和患者之间进行充分的沟通和共同决策，以便制定适合患者个体化的治疗方案。
2017版慢阻肺GOLD指南解读
2017版慢阻肺GOLD指南解读随着现代化社会的快速发展，工作和生活节奏加快，许多人的生活方式和健康习惯也发生改变。
其中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见疾病，它对患者的健康产生了极大的影响。
而根据GOLD（全球慢阻肺倡议）发布的最新慢阻肺指南，可以更好地指导医生和病人进行治疗和护理。
本篇文章旨在对2017版慢阻肺GOLD指南进行解读。
第一章：慢阻肺概述首先，我们需要了解慢阻肺是什么。
慢阻肺是一种慢性炎症性疾病，典型表现为气流受限，通常与吸烟有关。
慢阻肺是一种永久性肺损伤，但在早期发现并管理的情况下，您可以改善症状，延缓病情进展，并在某些情况下缓解症状。
因此，早期诊断和治疗非常重要。
第二章：慢阻肺的诊断在第二章，我们需要了解慢阻肺的诊断。
要确认慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断，需要进行肺功能测试。
在肺功能测试中，医生会检查肺部的一系列指标，以确定气流是否受限。
肺功能测试通常涉及测量肺活量，吹气力度和呼气量等，以确定肺功能和难度。
将测试结果与性别，年龄和身高等个人变量相比较，以评估COPD的确诊和严重程度。
第三章：慢阻肺临床表现慢阻肺具有明显的临床表现和症状，例如：（1）气短和呼吸困难；（2）咳嗽；（3）痰咳或浓稠痰；（4）嗓子痒或咳嗽；（5）呼吸急促或快速呼吸；随着病情的进展，患者也可能会出现其他症状，例如：（1）胸痛；（2）体重下降；（3）四肢水肿；（4）失眠或精神失常等。
第四章：慢阻肺治疗最后一章是慢阻肺的治疗。
COPD是一种慢性疾病，随着时间的推移，它对患者的健康可能会产生越来越大的影响。
通过科学的治疗方法，我们可以减轻症状，应对急性加重，改善患者的质量，减轻痛苦并延长寿命。
在慢阻肺治疗中，主要有以下几个方面：（1）吸烟相关因素的干预：吸烟是引起慢性阻塞性肺疾病最重要的危险因素。
对吸烟的人来说，戒烟是改善肺功能和减轻症状的关键步骤。
（2）药物治疗：药物治疗包括短效和长效支气管扩张剂、抗炎药和免疫调节剂等，可以减轻症状和改善患者的生活质量。
GOLD 2017版更新概览 第一：定义和概述 定义：增加了呼吸道症状的
GOLD 2017版更新概览第一：定义和概述1.定义：增加了呼吸道症状的影响，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用；2.促进慢阻肺发生发展因素：与宿主因素和环境暴露的相互作用有关。
慢阻肺的病因学、病理生理学和病理学基础第二：诊断与评估1.慢阻肺综合评估：a.仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组；b.更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位。
新版ABCD评估工具目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由患者报告的临床结局、强调了预防急性加重的重要性；但其本身同样存在一定的局限性：首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。
此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。
因此，在维持一致性和简便性的基础上，针对以上不足，2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，肺功能分级与ABCD分组相互独立。
新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；并且在某些情况下（如突发急诊等），新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。
2.新增介绍血嗜酸细胞的内容：血嗜酸细胞可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。
但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。
另外，高血嗜酸细胞患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。
第三：预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。
MA（长效抗胆碱能药）vs LABA（长效β2激动剂）:LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。
GOLD2017报告解读原版
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
5
慢阻肺诊断、处理和预防全球策略2016： 章节
1. Definition and Overview 2. Diagnosis and Assessment
3. Therapeutic Options
缩写，一个组织机构，1998年成立，译为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”
2
出台背景
② “慢阻肺全球策略”即：“Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”，则是GOLD 颁布的报告 ③ GOLD发布的策略性报告不是指南
导致慢阻肺气
流受限和临床 表现的病因学、 病理生物学和 病理学
气流受限 持续存在的气流受限
临床表现 症状;急性加重;合并症
9
二、慢阻肺定义、诊断和评估的更新
慢阻肺定义更新，目的为认识宿主的重要性 慢阻肺的诊断内容增加 慢阻肺的综合评估精练，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风 险评估中删除
慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查
12
慢阻肺诊断方面的更新
症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 暴露于危险因素 宿主因素
增加宿主因素
烟草 职业
室内/室外污染
肺功能为持续存在的气流受限
13
慢阻肺的宿主因素
Genetic factors （基因因素） Age and gender （年龄和性别）
著暴露于毒性颗粒和气体相关
重磅!GOLD 2017慢阻肺指南超全解析!
重磅！GOLD 2017慢阻肺指南超全解析！近日，2017年慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD指南）新鲜出炉。
指南较2016版本有何重要更新？这篇最新指南解读超值得收藏！慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）自2001 年发布第一版《慢阻肺诊断治疗和预防的全球策略》以来，在2006 年和2011 年又先后发布修订版，近几年每年均会发布更新版。
近期，GOLD2017发布，不知各位同仁有无同感，2016指南还在手中烫手的很，2017指南就已新鲜出炉，不禁让人感叹，世上有走不完的路，读不完的“指南”，学无止境。
接下来，我们来看一看2017版GOLD中诊断和评估部分有哪些更新之处。
（一）COPD诊断任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断。
肺功能检查是确诊COPD 的必备条件；使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。
指南给出了诊断COPD的路径图：可考虑为COPD患者的主要指征：（点击图片可放大查看）症状慢性和进行性呼吸困难是COPD的特征性症状，咳嗽与咳痰存在于高达30％的患者中，当患者提出这些症状时应积极检查寻找潜在的原因，特别是那些具有COPD危险因素者。
1、呼吸困难呼吸困难是COPD的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因。
典型的COPD患者将其呼吸困难描述为呼吸费力，胸部沉重或喘息。
2、咳嗽慢性咳嗽通常是COPD的第一症状，最初咳嗽可以是间歇性的且干咳，逐渐进展为持续性咳嗽。
在某些情况下，显著的气流受限也可不伴有咳嗽。
3、咳痰COPD患者通常在咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年被认为是慢性支气管炎的经典定义，但该定义并不能反应发生在COPD患者咳痰的全部患者。
痰的产生通常难以评价，因为患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性别差异，此外，痰产生可以是间歇性的，具有周期性的爆发性和散在缓解期。
2017GOLD指南最全解析（评估篇）
2017GOLD指南最全解析（评估篇）2017 版 GOLD 指南评估章节的各项重⼤更新，作为呼吸科临床医⽣的你，必须了解！授课⽼师：⼭东⼤学附属省⽴医院呼吸科张嵩整理：kuku兜来源：医学界呼吸频道编者按2016年11⽉，2017版《慢性阻塞性肺病全球倡议解读（GOLD）》（后称指南）发布，指南在各个章节均有不同程度的更新。
在指南中，6个章节的更新要点总结如下：（点击可查看⼤图）在上⼀期2017版GOLD指南学习中，张嵩⽼师详细解读了慢阻肺诊断的指南更新要点（详情可点击阅读原⽂学习）。
今天，我们继续来探讨指南中关于慢阻肺评估的更新内容。
本⽂共2608字，建议阅读时间6分钟关于COPD的评估COPD的评估在诊断和治疗中发挥着重要作⽤，COPD评估的⽬标是确定⽓流受限的⽔平。
⽓流受限⽔平直接影响着患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重，住院或死亡等），正确评估有利于引导治疗。
评估时必须考虑到以下⼏⽅⾯：1.肺功能异常的存在和严重程度2.患者症状的当前性质和程度3.恶化病史和未来风险4.合并症评估GOLD⽓流受限严重程度分级依然沿⽤下表⽅法：关于评分⽅法改良的英国医学委员会量表（ mMRC）仅⽤于评估呼吸困难。
然⽽，现在学者逐渐认识到，COPD对患者的影响除了呼吸困难之外仍存在其他因素。
因此，采⽤CAT评分或CCQ问卷对症状进⾏全⾯评估是更恰当的选择。
mMRC评分表（点击图⽚可放⼤查看）COPD评估测试（CAT评分）是⼀个含有8个项⽬的⼀维测量的针对COPD健康受损情况的评分，它被开发⽤于全世界，分数范围从0-40，与SGRQ密切相关，并已被⼴泛记录在许多出版物。
CAT评分表（点击图⽚可放⼤查看）关于阈值的选择，2017版GOLD指南中也有了明确说明，如采⽤圣乔治呼吸问卷（SGRQ）。
指南建议将 SGRQ评分≥25的症状评分⽤作COPD考虑的阈值，如采⽤CAT评分，等效切点为10分。
对于mMRC的截点，并不能计算等价的mMRC截点，因为简单的⽓促分割点不能等同于综合症状评分的截点。
GOLD慢阻肺2017
0D诊断的主要指征：
（与16版相同） （与16版相同）
肺功能筛查
• 在具有症状或危险因素的人群（例如> 20 包•年的吸烟史或复发性胸部感染），是早 期发现COPD的一种方法。
• 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有 害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查
• 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执 行肺功能检查去发现病例，而不是对普通 人群进行筛查。
03 COPD的评估工具
• • PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ， 或者 SaO2 <89%，合并有肺动脉高压、提示充血 性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血 细胞比容 >55%）的证据。
氧疗方法
• 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min， 吸氧时间为10-15h/d，目的是使患者在静息 状态下，达到PaO2≥60mmHg，和/或 SaO2 ≥90%。
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
C组患者
• C组患者的起始用药是长效支气管扩 张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项 头对头研究中， LAMA在预防急性加 重方面优于LABA；
• 若患者存在持续的急性加重，可联 合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。 但ICS增加部分患者的肺炎风险，因 此首选是LAMA/LABA。
侵袭性肺炎球菌疾病。
• BA/LAMA联合用药: 治疗慢阻肺的核心地位
• 4.ICS治疗 • 5.吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估 • 6.肺减容术
《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)_2017版更新20170107_
1、评估
2011年提出全新的综合评估理念
检 查
+
临 床 表 现
GOLD 2011
7
2013年综合评估方法更新
“有过1次 或以上需 要住院治 疗的急性 加重”归 为高危组
8
2014年综合评估方法更新
推荐使用CAT 评估症状， CAT不适用时 推荐使用 mMRC评判 呼吸困难。
9
2016 综合评估
26
预防和维持治疗的证据支持
肺减容术
肺减容术
• 肺减容术改善有上叶肺气肿和康复后运动能力低的重度肺气肿患者的生 存（Evidence A）。
肺大泡切除术
• 在选择性患者中，切除术可缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量 （Evidence C）。
移植
• 对于经过正确选择的极重度慢阻肺患者，肺移植可以改善生活质量和功 能状态（Evidence C）。
4
稳定期 的管理 症 状 和 急 性加重风险 为稳定期慢 阻肺选择药 物 治 疗 转 向 更加个体化 的方式，包 括升级和降 级的药物治 疗
5
急性加重期 的管理
6
慢阻肺与 合并疾病
定 义 ： 增加了呼 吸道症状 的影响， 及肺组织 和呼吸道 异常在慢 阻肺发展 中的作用
综合评估：
•仅根据呼 吸道症状 和急性加 重情况将 患者分为 ABCD组 •明确肺功 能测定在 慢阻肺管 理中的地 位
肺康复
• 肺康复改善稳定期患者的呼吸困难、健康状态和运动耐量（Evidence A）。 • 肺康复降低近期有急性加重（距离上次住院4周内）的患者的住院率 （Evidence B）。
教育和自我管理
• 单纯的教育没有显示出其有效性（Evidence C）。
GOLD2017官方解读
2017 GOLD COPD指南要点（完整版）来源丨医咖会（微信号：medieco-ykh）第一章定义和概述核心要点1、COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显着暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。
2、呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者报告症状时通常会不足。
3、吸烟是COPD主要的危险因素，但是环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。
除了危险因素暴露，还有宿主因素（如遗传异常，肺部发育异常）也会导致个体易发生COPD。
4、COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化，从而病情发生显着改变，称之为“COPD 急性加重”。
5、大多数患者中，COPD会伴随很多慢性病，导致发病率和死亡率增加。
第二章诊断和初始评估核心要点1、存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史的患者，需考虑COPD 这一诊断。
2、需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。
3、COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死亡）的发生风险。
4、COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些疾病可以影响死亡率和入院率。
修订的COPD综合评估2011年GOLD指南引入了“ABCD”评估工具，从早期版本GOLD的简单肺功能分级系统往前迈了一大步，“ABCD”评估纳入了患者报告的结局，强调了COPD管理中预防急性加重的重要性，但是仍存在局限性。
与肺功能分级相比，旧版的“ABCD”评估并不能更好地预测死亡率或其他重要结局。
此外，D组患者的结局通过“肺功能和/或加重史”这两个指标修正，会造成混淆。
为了解决上述问题，2017 GOLD指南对“ABCD”评估工具进行了修订：将肺功能分级从“ABCD”分组中分离开来。
针对治疗相关的推荐，尤其是涉及药物治疗时，将根据患者症状和急性加重史进行ABCD分组。
2.24慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2017报告解读
注：标注的框和箭头代表优先选择治疗途径
27
B组 慢阻肺患者
B组起始用药为长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）： 长效支扩剂优于按需使用的短效支扩剂
1. 目前无证据支持在 B 组中哪类长效支扩剂作为初始治疗能更好缓解症状， 具体药物选择应根据患者对临床症状缓解来决定
2. 如果单一支气管扩张剂治疗未缓解呼吸困难，推荐LAMA/LABA 联合治疗 3. 如有重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始治疗 4. 如果加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至使用一种
评估急性加重风险
（1）急性加重史：去年2次或 2次以上急性加重； （2）因慢阻肺急性加重1 次或 1 次以上住院: 考虑高风险
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慢阻肺严重程度的肺功能分级
分级
特征
I:轻度 II:中度 III:重度 IV:极重度
FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值
FEV1 /FVC<70% 50%≤FEV1 <80%预计值 FEV1 /FVC<70% 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 /FVC<70% FEV1 <30%预计值,或FEV1 <50%预计值合并 慢性呼衰
以及急性加重的风险 7. Infections （感染）
9
慢阻肺诊断方面的更新
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难
增加宿主因素
暴露于危险因素 宿主因素
烟草，职业 室内/室外污染
肺功能测定：明确诊断
吸入支气管扩张剂后：FEV1／FVC％＜70％: 确定为持续存在的气流受限
10
FEV1/FVC 固定值作为诊断标准
15
GOLD2017：慢阻肺综合评估
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04
COPD的综合治疗方案
证据支持的预防和维持治疗
• 1.戒烟:电子烟 • 2.疫苗
• 流感疫苗减少COPD患者疾病严重程度和死亡 • 对于年龄<65岁且FEV1<40%预计值和有合并症的COPD患者，23价 肺炎球菌多糖疫苗能减少CAP发生率。 • 对于年龄>65岁的普通人群,13价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性 肺炎球菌疾病。
正常肺功能
阻塞性肺疾病
肺功能增加内容：
• 气流受限的肺功能标准：FEV1 / FVC的固定比率<0.70（ 吸入支气管舒张剂后）
– 该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形 成确凿证据基础。 – 可能导致老年患者COPD的过度诊断 – <45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。 – 但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有 限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立的一个参 数，附加参数是症状和其他风险因素。
(茚达/福莫/沙美)特罗 信必可，舒利迭
噻托溴铵（思力华） 氨茶碱，多索茶碱 罗氟司特 泼肺炎疫苗 流感疫苗
LAMA PDE-4
稳定期药物治疗策略
指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更 加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等
Chapter 2 Chapter 3
Chapter 4 Chapter 5 Chapter 6
指南修订内容
01 02 03 04 05 06 06
COPD定义
COPD诊断
COPD评估 COPD综合治疗方案 COPD稳定期治疗 COPD急性加重期治疗
COPD合并症
01
• 2017版
定义的修订
– COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特
11～20分为“中度”
21～30分为“严重” 31~40分 “非常严重影响”
急性加重风险的评估
• GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。 • 频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往 的治疗事件。 • 嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）
– 较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。 – 对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比单用LABA 效果更为显著。 – 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风 险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 – 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。
征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于 气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常 是明显的有毒颗粒和气体暴露。 • 2016版 – COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防 和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对
有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合
COPD的评估工具
COPD的评估内容
1. 评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级
2. 评估症状
mMRC评分
CAT评分
3. 急性加重风险评估
COPD的评估
GOLD肺功能分级、mMRC评分、CAT评分同以前版本，无变化。
4:
COPD评估测试（CAT评分）
CAT分值范围是0～40 0～10分为 “轻微”
2017版COPD诊断、处理和预防全 球策略解读
湖南省人民医院呼吸内科 李洁
GOLD全球策略发展历程
• 1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全 球诊断、管理、防治创议. 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京 都颁布了2006版，是一次较大的修订。
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
D组患者：
• 对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：
• • • 研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面 优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防 急性加重效果优于LABA； 在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者 报告的临床结局方面优于LABA/ICS； D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。
肺功能筛查
• 在具有症状或危险因素的人群（例如> 20包•年的吸烟史 或复发性胸部感染），是早期发现COPD的一种方法。 • 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症 状个体进行肺功能筛查
• 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查 去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。
03
• 减少危险因素的暴露
– 吸烟 – 室内外空气污染 – 职业暴露
药物治疗
其它治疗
COPD常用药物
中文名 英文缩写 代表药物
短效M受体阻滞剂
短效ß2激动剂 吸入糖皮质激素
SAMA
SABA ICS
异丙托溴铵（爱全乐）
特布他林（博利康尼） 沙丁胺醇（万托林） 布地奈德，氟替卡松
长效ß2受体激动剂
LABA LABA＋ICS
降低风险
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40.
05
COPD稳定期治疗
COPD稳定期的治疗方案
其他治疗
长期氧疗：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后 无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的
预后
肺康复及营养治疗
肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效
对于晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可 考虑肺移植术。 吸入管理地位进一步提高
新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善 COPD 患者治疗 后转归。指南中有更多的证据支持了 COPD 患者自我管理、肺康复、整合治 疗和姑息治疗的重要性。
DI ST
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung D isease
NO T CO PY O R
RI BU TE
• •
M AT ER IA LDO
•
•
GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。
GOLD 2011进行了较大的修订
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 2017 REPORT
• • • •
BA/LAMA联合用药: 治疗慢阻肺的核心地位 4.ICS治疗 5.吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估） 6.肺减容术
COPD的全程管理目标
稳定期
减轻症状 改善运动耐力 改善健康状况
急性加重期
减轻急性加重的影响
减轻症状
阻止疾病恶化的发展
预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率
• •
GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。 2015年提出ACOS。
– 对COPD评估方式和管理的模式有 了较大的更新 – 并涵盖了2个新的章节：COPD加 重期和合并症
CO PY RI G HT ED
2017 GOLD
章节
Chapter 1
Update
主要更新点
• 本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治 疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。
慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺 组织和气道的异常。 讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。 ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。 肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。 增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、 综合治疗和姑息治疗等证据。 根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。 评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。 介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。 提出了详细的出院和跟进标准,包括综合护理团队。 详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方 用药等复杂问题。
02
COPD的诊断
指南给出了诊断COPD的路径图：
可考虑COPD诊断的主要指征：
（与16版相同） （与16版相同） （与16版相同） （与16版相同） （新增）
（与16版相同）
（新增） （新增）
（新增儿童时期因素）
肺功能检测
• 2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：
– 给出了典型COPD 肺功能图形（与16版相同）：
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
A组患者：
• 所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者 长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支 气管扩张剂
B组患者：
• B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或 LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩 剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂 作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物 选择应根据患者对症状缓解程度的感受； • 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联 合治疗； • 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始 用药； • 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议 降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑 B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并 症。