2017版慢阻肺GOLD指南解读

11～20分为“中度”
21～30分为“严重” 31~40分 “非常严重影响”
急性加重风险的评估
• GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。 • 频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往 的治疗事件。 • 嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）
– 较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。 – 对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比单用LABA 效果更为显著。 – 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风 险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 – 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。
06
COPD急性加重期治疗
• 慢阻肺急性加重期的定义（新版指南修订）：患 者呼吸道症状急性恶化，导致额外治疗。
• 急性加重期治疗关键点
– 推荐吸入SABA ，联合或不联合SAMA作为治疗急性加重的初始支 气管扩张剂。建议患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治 疗。( C级） – 全身性糖皮质激素能够改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短康复时 间和住院时长，治疗时间应该不超过5-7天。（推荐泼尼松40mg / 天，共5天）（A级） – 抗菌药物，如果有指征，能缩短康复时间，减少早期复发风险，减 少治疗失败和住院时长，使用时间应该是5-7天。（B级） – 由于增加副作用，甲基黄嘌呤类不推荐。 （B级） – 没有绝对禁忌症的患者，无创通气是COPD患者急性呼吸衰竭的首 选通气方式，因为它可以改善气体交换，减少呼吸肌肉做功，减少 插管，减少住院时长，增加生存率。 （A级）
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
A组患者：
• 所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者 长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支 气管扩张剂
B组患者：
• B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或 LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩 剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂 作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物 选择应根据患者对症状缓解程度的感受； • 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联 合治疗； • 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始 用药； • 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议 降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑 B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并 症。
降低风险
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40.
05
COPD稳定期治疗
COPD稳定期的治疗方案
• 若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：
• 加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎 ，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者； • 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足； • 降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反 应时撤除ICS不会带来额外风险。
正常肺功能
阻塞性肺疾病
肺功能增加内容：
• 气流受限的肺功能标准：FEV1 / FVC的固定比率<0.70（ 吸入支气管舒张剂后）
– 该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形 成确凿证据基础。 – 可能导致老年患者COPD的过度诊断 – <45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。 – 但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有 限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立的一个参 数，附加参数是症状和其他风险因素。
2017版COPD诊断、处理和预防全 球策略解读
湖南省人民医院呼吸内科 李洁
GOLD全球策略发展历程
• 1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全 球诊断、管理、防治创议. 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京 都颁布了2006版，是一次较大的修订。
并症影响患者的整体严重程度。
定义的主要改变：
• 定义中增加了“呼吸道症状”，把呼吸道症状提高到气道 阻塞同样的地位，突出症状在COPD防治中重要性。
• 去除了2016版定义中的 “通常为进展性的，与慢性炎症 反应增强有关”等字样。 “在气道和肺”改为 “气道和/ 或肺泡异常”导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是 明显的有毒颗粒和气体暴露。
• 某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性 粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益； • 对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐 路线如下：
• • 升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS 预防急性加重差异的研究正在进行中； 转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换 为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善 急性加重或症状，可加用LAMA；
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
D组患者：
• 对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：
• • • 研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面 优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防 急性加重效果优于LABA； 在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者 报告的临床结局方面优于LABA/ICS； D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。
征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于 气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常 是明显的有毒颗粒和气体暴露。 • 2016版 – COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防 和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对
有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合
• •
GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。 2015年提出ACOS。
– 对COPD评估方式和管理的模式有 了较大的更新 – 并涵盖了2个新的章节：COPD加 重期和合并症
CO PY RI G HT ED
2017 GOLD
章节
Chapter 1
Update
主要更新点
• 本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治 疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
C组患者
• C组患者的起始用药是长效支气管扩 张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项 头对头研究中， LAMA在预防急性加 重方面优于LABA； • 若患者存在持续的急性加重，可联 合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。 但ICS增加部分患者的肺炎风险，因 此首选是LAMA/LABA。
04
COPD的综合治疗方案
证据支持的预防和维持治疗
• 1.戒烟:电子烟 • 2.疫苗
• 流感疫苗减少COPD患者疾病严重程度和死亡 • 对于年龄<65岁且FEV1<40%预计值和有合并症的COPD患者，23价 肺炎球菌多糖疫苗能减少CAP发生率。 • 对于年龄>65岁的普通人群,13价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性 肺炎球菌疾病。
肺功能筛查
• 在具有症状或危险因素的人群（例如> 20包•年的吸烟史 或复发性胸部感染），是早期发现COPD的一种方法。 • 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症 状个体进行肺功能筛查
• 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查 去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。
03
其他治疗
长期氧疗：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后 无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的
预后


肺康复及营养治疗
肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效
对于晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可 考虑肺移植术。 吸入管理地位进一步提高
新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善 Cห้องสมุดไป่ตู้PD 患者治疗 后转归。指南中有更多的证据支持了 COPD 患者自我管理、肺康复、整合治 疗和姑息治疗的重要性。
(茚达/福莫/沙美)特罗 信必可，舒利迭
噻托溴铵（思力华） 氨茶碱，多索茶碱 罗氟司特 泼尼松，甲强龙
长效M受体阻滞剂 茶碱 磷酸二脂酶-4抑制剂 糖皮质激素 肺炎疫苗 流感疫苗
LAMA PDE-4
稳定期药物治疗策略
指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更 加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等
• • • •
3.LABA/LAMA联合用药: 治疗慢阻肺的核心地位 4.ICS治疗 5.吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估） 6.肺减容术
COPD的全程管理目标
稳定期
减轻症状 改善运动耐力 改善健康状况

急性加重期
减轻急性加重的影响
减轻症状

阻止疾病恶化的发展
预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率
COPD的评估工具
COPD的评估内容
1. 评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级
2. 评估症状
mMRC评分
CAT评分
3. 急性加重风险评估
COPD的评估
GOLD肺功能分级、mMRC评分、CAT评分同以前版本，无变化。
4:
COPD评估测试（CAT评分）
CAT分值范围是0～40 0～10分为 “轻微”
新“ABCD”评估工具
旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较
新ABCD评估工具
例如：有两个患者 ，均FEV1 <30％的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一 年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。 两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。 但是按新的方法分组，过去一年中 有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4级，B组。
Chapter 2 Chapter 3
Chapter 4 Chapter 5 Chapter 6
指南修订内容
01 02 03 04 05 06 06
COPD定义
COPD诊断
COPD评估 COPD综合治疗方案 COPD稳定期治疗 COPD急性加重期治疗
COPD合并症
01
• 2017版
定义的修订
– COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特
DI ST
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung D isease
NO T CO PY O R
RI BU TE
• •
M AT ER IA LDO
•
•
GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。
GOLD 2011进行了较大的修订
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 2017 REPORT
慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺 组织和气道的异常。 讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。 ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。 肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。 增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、 综合治疗和姑息治疗等证据。 根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。 评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。 介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。 提出了详细的出院和跟进标准,包括综合护理团队。 详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方 用药等复杂问题。
• 减少危险因素的暴露
– 吸烟 – 室内外空气污染 – 职业暴露

药物治疗

其它治疗
COPD常用药物
中文名 英文缩写 代表药物
短效M受体阻滞剂
短效ß2激动剂 吸入糖皮质激素
SAMA
SABA ICS
异丙托溴铵（爱全乐）
特布他林（博利康尼） 沙丁胺醇（万托林） 布地奈德，氟替卡松
长效ß2受体激动剂
LABA LABA＋ICS
02
COPD的诊断
指南给出了诊断COPD的路径图：
可考虑COPD诊断的主要指征：
（与16版相同） （与16版相同） （与16版相同） （与16版相同） （新增）
（与16版相同）
（新增） （新增）
（新增儿童时期因素）
肺功能检测
• 2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：
– 给出了典型COPD 肺功能图形（与16版相同）：