最新版-2017版慢阻肺GOLD指南解读
慢阻肺最新指南
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
慢性阻塞性肺病病生理
气流受限
气道炎症
自主神经
骨骼肌肉萎縮
呼吸形式的改变
急性加重
2017 GOLD 报告: 肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一
慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治 疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统 症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异 常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相 关。
• •
首次将“持续存在的呼吸系统症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理 结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应增加带来的结 果更为直观展现。 “持续的呼吸道症状”更贴近临床，给临床医生一个清晰提示，需要重视慢性呼 吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）。
COPD评估测试CAT评估：
• • • •
对以下每一条，在相应的圈内打*来描述您现在的状况，每个问题只选一项。
我从来不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我一直在咳嗽 我一点痰都没有 0 1 2 3 4 5 我有很多痰 我没有任何胸闷的感觉 0 1 2 3 4 5 我有很严重的胸闷 当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉 0 1 2 3 4 5 当我 爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气 • 我在家里能做任何事 012345 我在家里做任何事都受影响
残障
死亡
气流受限进行性下降2：
（通过肺功能检测评估）
气流受限
65岁时戒烟
年龄（岁）
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 2. Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721
炎症仍为“元凶”，中国慢阻肺负担重：2017GOLD报告解读之慢阻肺定义和概述
炎症仍为“元凶”，中国慢阻肺负担重：2017GOLD报告解读之慢阻肺定义和概述2017 GOLD 报告内容：2017版《慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）诊断、治疗与预防全球策略》（以下简称2017 GOLD报告）对慢阻肺的定义进行了更新。
2017 GOLD报告指出，“慢阻肺是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征，是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常引起的。
”报告首次将“持续存在的呼吸系统症状”和“气道和（或）肺泡异常改变“写入定义，突出了当前症状对患者的影响，以及气道和（或）肺实质的病理改变在慢阻肺发生中的重要作用。
总体来讲，定义的本质没有变化。
虽然删除了炎症的表述，但2017 GOLD 报告中仍然强调慢性炎症是导致气道和（或）肺实质的病理改变的重要原因，指出慢性炎症导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩力，最终体现为气流受限和慢阻肺的临床表现。
此外，对于慢阻肺发病的危险因素，除了宿主因素，报告中仍然强调吸烟、空气污染的严重影响。
几项大型流行病学调查数据的结果显示，2010年全球有3.84亿慢阻肺患者，每年约有300万患者死亡。
而随着发展中国家吸烟率的上升，及高收入国家老龄化加重，未来30年慢阻肺的流行率还会继续上升，并且预计到2030年，慢阻肺及相关疾病导致的年死亡人数可能会超过450万例。
专家点评从2017 GOLD 报告谈慢阻肺与炎症蔡柏蔷教授北京协和医院2017 GOLD 报告对慢阻肺的定义做了更新。
此次定义删除了“增强的慢性炎性反应”的表述，是淡化了“炎症”的重要性吗？不是。
2017 GOLD报告中对肺和气道炎症的叙述基本没有变化，在阐明慢阻肺的病理生理时强调了肺部和全身炎症。
明确指出慢阻肺的致病危险因素与基因调控的机体反应的相互作用，导致肺部炎症，而肺部炎症导致肺泡破坏和气道结构的异常。
综上可见，2017 GOLD 报告对慢阻肺的慢性炎症导致气道和（或）肺实质的病理改变的观点没有改变。
GOLD 2017版更新概览 第一：定义和概述 定义：增加了呼吸道症状的
GOLD 2017版更新概览第一：定义和概述1.定义：增加了呼吸道症状的影响，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用；2.促进慢阻肺发生发展因素：与宿主因素和环境暴露的相互作用有关。
慢阻肺的病因学、病理生理学和病理学基础第二：诊断与评估1.慢阻肺综合评估：a.仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组；b.更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位。
新版ABCD评估工具目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由患者报告的临床结局、强调了预防急性加重的重要性；但其本身同样存在一定的局限性：首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。
此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。
因此，在维持一致性和简便性的基础上，针对以上不足，2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，肺功能分级与ABCD分组相互独立。
新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；并且在某些情况下（如突发急诊等），新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。
2.新增介绍血嗜酸细胞的内容：血嗜酸细胞可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。
但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。
另外，高血嗜酸细胞患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。
第三：预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。
MA（长效抗胆碱能药）vs LABA（长效β2激动剂）:LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。
慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017版报告的评述
㊃述 评㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2017.01.001作者单位:510120广州医科大学附属第一医院 广州呼吸病研究所 呼吸疾病国家重点实验室通信作者:陈荣昌,E m a i l :c h e n r c @v i p.163.c o m 慢性阻塞性肺疾病全球倡议2017版报告的评述陈荣昌慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a l I n i t i a t i v ef o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u ng Di s e a s e ,G O L D )2017版报告于2016年11月16日发布,在慢阻肺定义和概述㊁诊断和初始评估㊁预防和维持治疗的支持证据㊁慢阻肺稳定期管理㊁急性加重管理㊁慢阻肺和合并症方面均进行了较大的修订㊂我国一些著名的专家反应迅速,从不同的角度对此版本解读㊂G O L D 专家组对G O L D 报告的修订,经过了严格的文献检索-文献评述-专家组讨论的过程㊂本文依据相关的文献和修订过程中的讨论,评述修订的内容,希望为读者提供参考㊂一㊁2017G O L D 报告的修订过程2017G O L D 报告的修订,综合了近6年(2011年后)的关于慢阻肺的研究报道,与平常的修订只是依据最近1年的研究报道有所不同㊂此外,修订过程中,除了常规的工作流程(文献检索,专家评估,提出修改,专家组集体讨论)外,还聘请了10位国际著名的专家作为外审评述专家,综合所有的意见后才形成最终的报告[1]㊂二㊁关于定义和概述的更新2016G O L D 更新版:慢阻肺是一种常见的可以预防和治疗的疾病,以持续气流受限为特征,其气流受限常呈进行性发展,与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关㊂急性加重和同患病影响着患者的总体疾病严重程度[2]㊂2017G O L D 报告:慢阻肺是一种常见的可预防和治疗的疾病,以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征,是因为机体过度暴露于有毒颗粒或气体所致的气道和/或肺泡异常改变的结果[1]㊂总体来说,慢阻肺定义没有本质的改变㊂从表述的角度,2017G O L D 报告首次将 持续存在的呼吸系统症状 和 气道和/或肺泡异常改变 写入定义,突出了当前症状对患者的影响,以及气道和/或肺实质的病理改变在慢阻肺发生中的重要作用㊂定义上删除了 增强的慢性炎性反应 是淡化了 炎症 的重要性吗?不是㊂报告中对肺和气道炎症的叙述基本没有变化㊂强调了慢阻肺的致病危险因素与基因调控的机体反应的相互作用,导致肺部炎症,而肺部炎症导致肺泡破坏和气道结构的异常[1]㊂综上可见,2017G O L D 报告对慢阻肺的慢性炎症导致气道和/或肺实质的病理改变的观点没有改变㊂在慢阻肺发病危险因素方面,除了熟知的吸烟㊁空气污染,感染㊁人口老龄化等因素外,2017G O L D 报告中增加了哮喘相关的因素在慢阻肺发病中的作用,包括存在气道高反应性与肺功能衰减速度加快有关等㊂此外,引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹,说明肺功能动态监测的重要性㊂换言之,在相同肺功能损害程度的慢阻肺患者中,有可能是肺功能衰退加快所致(需要加强治疗)或肺发育不良与缓慢肺功能下降所致(不需要加强治疗)(2017G O L D 报告,P 12,图1㊁2)㊂三㊁关于诊断和初始评估的更新在诊断方面基本没有更新㊂肺功能的诊断标准保留了使用支气管舒张剂后F E V 1/F V C<70%的诊断标准㊂不采取正常预计值的下限(L L N ,即95%可信限的下限)的理由包括:(1)多数国家和地区目前缺乏高质量的正常预计值㊂不同地区㊁不同人种的正常预计值的差别为6%~21%㊂这种误差远大于年龄对F E V 1/F V C %预计值的影响㊂(2)L L N 的普及应用有一定的难度,而固定的F E V 1/F V C %预计值简单易行㊂然而,在报告中也明确指出,使用支气管舒张剂后F E V 1/F V C<70%的诊断标准在相对年轻人群中有可能不够敏感,而在老年人中有可能存在过度诊断的问题㊂在特殊人群中,需要综合考虑危险因素㊁临床表现和影像学改变等因素来进行鉴别诊断[1]㊂注:G O L D为慢性阻塞性肺疾病全球倡议;mM R C为改良英国M R C呼吸困难指数;C A T为C O P D评估测试图1修订后的A B C D评估工具在疾病评估方面,2017G O L D报告有重大的修订㊂在强调评估的全面性(包括气流受限㊁症状㊁远期风险和同患病)的同时,把肺功能(气流受限)损害程度的分级(Ⅰ~Ⅳ级)单独列出㊂而患者的A B C D分组是根据患者的症状和急性加重的频率(图1)㊂也就是说,对一个慢阻肺患者,我们给予诊断的时候,需要同时给出气流受限的级别和分组,例如:G O L D级别4,分组D㊂这种级别严重程度或分组评估方法的改变,在G O L D专家组中也进行过积极的讨论㊂总的来说,新修订的评估方法的优点体现在:(1)把气流受限程度与分组独立开来,可以避免用气流受限与急性加重频率双重评估对分组的混淆;(2)可以用于没有肺功能检查的地区或临床情况(如夜间急诊),更加简便易行㊂(3)在慢阻肺治疗的决策中,更加强调症状和急性加重这两方面的问题,与慢阻肺治疗的目标一致㊂纵观G O L D报告的变化,可以看到,2011年以前,主要是依据肺功能损害程度来决定治疗, 2011年开始综合考虑肺功能损害程度㊁症状㊁急性加重的频率来决定治疗,2017G O L D报告更加强调症状和急性加重频率在治疗决策中的作用㊂这种新的评估与分组方法,是否在弱化肺功能在慢阻肺诊治中的作用?肯定不是㊂首先,肺功能仍然是诊断的金标准㊂其二,肺功能损害程度仍然是慢阻肺严重程度评估中的重要指标,通过气流受限分级来体现㊂其三,肺功能仍然是疾病进展㊁特殊治疗选择(例如肺减容术㊁肺移植等)和治疗效果评估的重要依据㊂然而,由于慢阻肺存在明显的异质性,在某些个体,症状或急性加重频率与肺功能损害程度之间可能存在明显的不一致㊂在这种情况下,治疗上需要更加重视改善症状和急性加重频率㊂这种新的评估方法有利于在肺功能相对较好的患者中,对症状多和急性加重频率高的患者,可以早期给予更加积极的治疗,而不是等到肺功能损害严重后才给予更多的治疗㊂报告中引述的文献显示,气流受限Ⅱ级的慢阻肺患者中已经有20%的患者存在频繁急性加重,其治疗需要针对降低急性加重的目标㊂此外,2017G O L D报告也指出,肺功能损害程度与气促症状应该是基本平衡的㊂如果出现肺功能损害与症状的不平衡,需要专科医师的评估㊂如果出现肺功能差,但症状少的情况,有可能是自我低估症状,需要考虑增加治疗㊂如果出现肺功能较好,但症状较多,需要考虑是否合并有哮喘,或者症状是由于同患病(c o m o r b i d i t i e s)所致,而不是慢阻肺直接导致等问题㊂四㊁关于预防和维持治疗的证据支持2016G O L D报告第三章的标题为 治疗的选择 [2],而2017G O L D报告第三章的标题为 预防和维持治疗的证据支持 [1]㊂除了增加了慢阻肺预防策略的内容外,对维持治疗选择的推荐也进行了较大的修订㊂2017G O L D报告中对稳定期慢阻肺长期维持药物治疗的定位与基本原则没有实质性的变化,只是次序排列上的变化㊂其核心内涵包括:(1)优化支气管舒张剂应用是慢阻肺长期维持治疗的一线基础治疗;(2)增加了长效β2受体激动剂(L A B A)与长效抗胆碱能药物(L AMA)联合(双支气管舒张剂)的药物选择和提升了地位㊂认为可以改善症状和肺功能的同时,也可以有效降低急性加重的风险㊂(3)吸入糖皮质激素(I C S)不推荐单独应用于慢阻肺,这一观点与以往的版本相同, 2017G O L D报告中在可选择的治疗药物表中不再单独列出I C S㊂(4)关于I C S/L A B A联合应用的推荐,仍然维持原来的表述㊂在有急性加重史的中重度慢阻肺患者中,I C S /L A B A 与任何一个单药比较,可以更好地改善肺功能㊁健康相关生活质量和急性加重频率(依据A 级,见G O L D 2017,P 53,表5-3)㊂(5)关于I C S /L A B A /L AMA 联合应用(三联疗法)的表述,仍然维持原来的表述㊂与I C S /L A B A 或L AMA 单药比较,三联疗法可以更好地改善肺功能㊁症状㊁健康相关生活质量(A级)和进一步降低急性加重风险(B 级,见P 53,表5-3)㊂(6)关于I C S 与肺炎风险的表述,与原来的表述类同㊂主要的研究依据来自于氟替卡松的临床应用研究㊂此报告中新增了低剂量糠酸氟替卡松也有可能增加肺炎风险的研究报道㊂同时,提出了肺炎的相关危险因素(吸烟者㊁年龄ȡ55岁㊁先前有急性加重或肺炎史㊁低体质量指数㊁严重的呼吸困难和气流受限)㊂2017G O L D 报告中新增了稳定期慢阻肺抗炎药物的列表,包括I C S /L A B A ,I C S /L A B A/L AMA ,磷酸二酯酶4(P D E 4)抑制剂,阿奇霉素和红霉素,抗氧化祛痰药等(依据A 或B )㊂探索选择应用指征是未来研究的方向㊂2017G O L D 报告对呼吸康复㊁肺减容术㊁长期氧疗㊁家庭无创通气㊁自我管理的内容和终末期治疗等在选择应用指征和具体方法方面也有较详细的叙述㊂其中,首次用流程图的形式叙述了如何选择应用不同类型的肺减容方法;首次对长期家庭无创通气给出明确的建议,认为对于白天也有持续的二氧化碳潴留(P a C O 2>52mmH g )的患者,可以改善无需住院的存活率(B 级)㊂注:L AMA 为长效抗胆碱能药物;L A B A 为长效β2受体激动剂;I C S 为吸入糖皮质激素;绿框内为推荐药物;对于主观症状和气流受限程度差异较大的患者,需要进一步评价图2 基于G O L D A B C D 分组的药物治疗方案五㊁关于不同分组的稳定期慢阻肺药物治疗的推荐新的A B C D 分组方法和新的稳定期治疗药物选择的推荐,需要考虑递增或递减治疗,是2017G O L D 报告更新的重要亮点(图2)㊂其主要的观点如下:(1)慢阻肺稳定期的治疗目标与原来的版本相同,需要同时考虑减少症状和降低未来急性加重风险㊂(2)报告中说明,尽管策略文件给出了药物的推荐,但临床实践中药物的选择取决于药物的可获得性㊁治疗费用㊁患者对药物的治疗反应及药物的不良反应等㊂(3)个体化原则是总体的发展方向[1]㊂报告中提出了不同治疗方案的交换选择,升级或降级治疗,根据患者对治疗的反应和疾病进展的情况来做最终的选择㊂(4)探索急性加重的预测因素或生物标志物,指导个体化治疗方案的优化选择,是主要的研究方向㊂其中,血和诱导痰嗜酸粒细胞预测I C S 疗效是研究的热点㊂深入了解稳定期慢阻肺分组与推荐的治疗选择的依据,对临床合理选择应用和个体化调整有重要的参考意义㊂关于长效支气管舒张剂的选择,在 B 组 中L A B A 或L AMA 的选择没有哪个优先的依据,但在 C 组 中,有2项 头对头 的研究提示L AMA 在减少急性发作方面优于L A B A ,但肺功能和症状改善类似㊂C 和D 组的首选治疗药物方面,总的来说研究依据并不充分,仍然需要更多更深入的研究㊂在C 组中,当单用L AMA 未达到治疗目标时,升级为L A B A /L AMA 联合治疗或I C S /L A B A 联合治疗㊂优先推荐L A B A /L AMA 的原因是希望避免I C S 潜在的肺炎风险㊂不同的患者对这两种治疗方案可能存在个体差异㊂D 组患者首选推荐L AMA /L A B A 治疗方案的理由是有3项对照研究显示L AMA /L A B A 在降低急性加重和改善肺功能方面优于I C S /L A B A ,但总体的研究数据不多㊂而且其中有2项研究是针对急性加重风险低的患者㊂因此,报告中同时提出L AMA/L A B A与I C S/L A B A可以交换应用观察个体的反应㊂当未达到治疗目标时可以升级到三联治疗㊂如果随访过程中显示三联治疗没有额外的获益,可以降级到2联治疗方案㊂如何看待含I C S的治疗方案㊂可以从3个方面去理解㊂其一,需要在优化支气管舒张剂应用的基础上才考虑I C S的应用㊂其二,过去限制I C S在严重气流受限的患者中才推荐应用,2017G O L D 报告中取消了此限制㊂只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重,无论气流受限程度如何,都可以考虑I C S的联合应用㊂其三,什么患者可以考虑首选I C S/L A B A的治疗方案?报告中认为目前的研究不够充分㊂与哮喘重叠存在㊁痰和/或血嗜酸粒细胞较高是目前考虑的首选I C S/L A B A的指征(P86)㊂此外,2017G O L D报告中增加了三联治疗后仍然有频繁急性加重时的治疗选择,包括联合应用罗氟司特,在有吸烟史的患者中口服大环内酯类药物或撤除I C S观察患者的变化㊂在肺减容术的病例选择流程中,明确清晰地说明需要根据肺大泡和肺叶之间的 侧支通气 来选择治疗的方法㊂此报告中更加明确了对患者随访的内容和时间㊂除了常规记录患者对治疗的反应,治疗依从性㊁吸入药物使用方法等之外,复诊时记录症状和C A T评分㊁急性加重(频率㊁严重度㊁类型,可能的病因)与相应的治疗㊁休息状态下的S p O2%㊁至少每年检查1次肺功能与运动耐力(6分钟步行距离或穿梭步行试验)㊂随访的结果是治疗方案调整的重要依据㊂六㊁关于急性加重的评估与治疗总的来说,这一章没有特别重要的修订㊂2017G O L D报告把 症状变化程度超出日常变异 的描述在新的慢阻肺急性加重定义中删除,主要是在临床上难以实施㊂强调了患者自我感知(症状增加)和医师判断评估(改变治疗药物)在急性加重识别中的重要性[1]㊂此外,更加明确了呼吸道病毒感染是急性加重最常见的原因,导致症状更重,持续时间更长㊂此报告中明确指出,在治疗急性加重的过程中,需要建立长期维持治疗方案,降低随后急性加重的风险㊂探索不同表型的急性加重与治疗策略是未来研究的方向㊂七㊁关于慢阻肺和同患病更新2017G O L D报告中在同患病方面基本上没有内容的更新,只是强调了其重要性,尤其是心血管疾病和肺癌方面㊂其基本原则是,同患病的存在不应改变慢阻肺的治疗㊂八㊁2017G O L D报告发表后的展望1.关于普及推广:G O L D报告的目的是对临床一线工作医务人员提供指引,因此在我国如何普及推广是重要的问题㊂通过普及推广,改善慢阻肺患者的诊治水平,才能实现G O L D的目的㊂2.结合国情:尽管我国参与不少的国际多中心研究,但在2017G O L D报告中,依据中国的研究报道提出的诊治意见不多㊂中国的慢阻肺患者多数是有明显症状㊁反复急性加重的情况下才到医院就诊㊂我国的I N T A C T研究显示,我国门诊或住院的慢阻肺患者G O L D综合评估为C㊁D组的患者共占68%[3]㊂一项为期1年的回顾性调查研究中纳入全国11家三级医院门诊连续就诊的749例慢阻肺患者,研究显示G O L D综合评估C㊁D组患者比例高达81.6%[4]㊂针对亚太地区的大型流调数据显示,26%的中国慢阻肺患者在过去1年中急性加重次数达3次[5]㊂此外,对2016年11月在广州呼吸疾病研究所门诊就诊进行了诱导痰检查的104例患者进行了分析,40%的患者诱导痰嗜酸粒细胞>3%㊂导致我国慢阻肺患者上述特点的原因不清楚㊂一种可能的解析是,症状多㊁反复急性加重的患者才到医院就诊,成为我们看到的患者;而症状不多㊁急性加重少的患者不到医院就诊,是我们看不到的患者㊂此外,我国幅员疗阔,地区差异大㊂在农村地区的多少慢阻肺患者没有接受过以吸入药物为主的长期维持治疗㊂而国外报道的慢阻肺研究中,多数已经接受过I C S/L A B A的长期维持治疗㊂目前中国没有L AMA/L A B A双重长效支气管扩张剂药物上市,缺乏这类药物在中国患者中使用的临床经验㊂更有甚者,我国不少农村地区目前没有2017 G O L D报告推荐的药物㊂探索适合我国不同地区患者的治疗策略十分重要㊂3.针对2017G O L D报告进行相关的研究:此报告是依据已经发表的研究结果而提出的㊂针对报告的建议,在临床中进行应用研究,探索其疗效,优化应用指征等,都是非常有意义的研究㊂建议特别关注在频繁急性加重㊁血或诱导痰嗜酸粒细胞较高㊁有过敏体质或过敏性疾病史等因素的患者中,双支气管舒张剂与I C S/L A B A之间的疗效比较研究;预测急性加重的危险因素与针对性的预防策略的研究等㊂最终建立慢阻肺的个体化治疗方案和适合中国慢阻肺患者的临床诊治指南㊂参考文献[1] G l o b a l I n i t i a t i v e f o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e(G O L D).G l o b a l S t r a t e g y f o r t h eD i a g n o s i s,M a n a g e m e n t a n dp r e v e n t i o no fC h r o n i cO b s t r u c t i v eP u l m o n a r y D i s e a s e(2017 R e p o r t)[E B/O L].2016-11-16.h t t p://w w w.g o l d c o p d.o r g.[2] G l o b a l I n i t i a t i v e f o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e(G O L D).G l o b a l S t r a t e g y f o r t h eD i a g n o s i s,M a n a g e m e n t a n dP r e v e n t i o n o f C h r o n i c O b s t r u c t i v e P u l m o n a r y D i s e a s e (U p d a t e d2016)[E B/O L].2016-01-05.h t t p://w w w.g o l d c o p d.o r g.[3] H a nJ,D a iL,Z h o n g N S,e ta l.B r e a t h l e s s n e s s o r H e a l t hS t a t u s i n C h r o n i c O b s t r u c t i v e P u l m o n a r y D i s e a s e:T h eI m p a c t o fD i f f e r e n tD e f i n i t i o n s[J].C O P D,2015,12(2):115-125.[4]孙丽娜,陈亚红,常春,等.新病情评估方法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者药物治疗方案的影响[J].中华医学杂志, 2015,95(8):570-576.[5] L i m S,L a m D C,M u t t a l i f A R,e t a l.I m p a c t o f c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e(C O P D)i nt h e A s i a-P a c i f i c r e g i o n:t h eE P I C A s i a p o p u l a t i o n-b a s e ds u r v e y[J].A s i aP a cF a m M e d,2015,14(1):4.D O I:10.1186/s12930-015-0020-9.e C o l l e c t i o n2015.(收稿日期:2016-12-15﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏)㊃简讯㊃实用无创机械通气技术进修班招生简介北京朝阳医院呼吸与危重症医学科(西区)无创正压机械通气的临床应用日趋广泛,从早期用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(O S A S)逐步扩展至治疗多种急性呼吸衰竭,在慢性呼吸衰竭的机械通气治疗中无创通气已居于主导地位㊂目前,国内多数医院在呼吸科㊁I C U㊁急诊科㊁心脏科等开展了无创通气治疗,取得一定疗效,但长期以来关于无创通气的一些基本问题仍困扰着临床,如:何种呼吸机可用于无创通气㊁为何上机后患者的血C O2反而更高㊁患者无法耐受无创通气怎么办 ,成为制约无创通气进一步规范㊁普及应用的重要因素㊂北京朝阳医院呼吸与危重症医学科-北京呼吸疾病研究所在国内较早开展无创通气,是国内无创通气多中心研究的牵头单位(中华结核和呼吸杂志,2005,28:680-684;中华结核和呼吸杂志,2006,29:13-17),对无创通气的教学具有丰富经验㊂现以北京朝阳医院呼吸与危重症医学科(西区)为教学基地,举办无创机械通气专项进修班,时间安排为4个月的短期进修,教学安排为前半程在I C U进行理论学习和临床见习㊁后半程在呼吸病房由带教老师指导完整管理无创机械通气患者,通过理论与实践相结合的强化培训使进修生在短期内初步规范掌握无创通气的临床应用㊂招生范围:临床工作中需开展无创机械通气,具有一定呼吸衰竭治疗经验的医生㊂招生时间:每年招收3期,每期4个月,分别于6月㊁10月㊁2月开学㊂报名方式:①在朝阳医院网站(h t t p://w w w.b j c y h.c o m.c n/)首页左下方 最新下载 或在潮阳呼吸支持技术学院网站(h t t p://w w w.c y c r s t.c o m/i n d e x.a s p) 培训专区 下载‘进修申请表“㊂②填写‘进修申请表“,封面进修科目栏填写 呼吸与危重症医学科(西区) ,第三页进修科目要求栏填写 无创机械通气的临床应用 ㊂③将‘进修申请表“邮寄至:北京市石景山区京原路5号北京朝阳医院(西区)I C U朱剑收100043,请在信封上注明 无创通气进修 ㊂我们会及时与您联系,我们的联系电话010-********㊂。
GOLD2017报告解读原版
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
5
慢阻肺诊断、处理和预防全球策略2016： 章节
1. Definition and Overview 2. Diagnosis and Assessment
3. Therapeutic Options
缩写，一个组织机构，1998年成立，译为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”
2
出台背景
② “慢阻肺全球策略”即：“Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”，则是GOLD 颁布的报告 ③ GOLD发布的策略性报告不是指南
导致慢阻肺气
流受限和临床 表现的病因学、 病理生物学和 病理学
气流受限 持续存在的气流受限
临床表现 症状;急性加重;合并症
9
二、慢阻肺定义、诊断和评估的更新
慢阻肺定义更新，目的为认识宿主的重要性 慢阻肺的诊断内容增加 慢阻肺的综合评估精练，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风 险评估中删除
慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查
12
慢阻肺诊断方面的更新
症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 暴露于危险因素 宿主因素
增加宿主因素
烟草 职业
室内/室外污染
肺功能为持续存在的气流受限
13
慢阻肺的宿主因素
Genetic factors （基因因素） Age and gender （年龄和性别）
著暴露于毒性颗粒和气体相关
2017GOLD指南最全解析（评估篇）
2017GOLD指南最全解析（评估篇）2017 版 GOLD 指南评估章节的各项重⼤更新，作为呼吸科临床医⽣的你，必须了解！授课⽼师：⼭东⼤学附属省⽴医院呼吸科张嵩整理：kuku兜来源：医学界呼吸频道编者按2016年11⽉，2017版《慢性阻塞性肺病全球倡议解读（GOLD）》（后称指南）发布，指南在各个章节均有不同程度的更新。
在指南中，6个章节的更新要点总结如下：（点击可查看⼤图）在上⼀期2017版GOLD指南学习中，张嵩⽼师详细解读了慢阻肺诊断的指南更新要点（详情可点击阅读原⽂学习）。
今天，我们继续来探讨指南中关于慢阻肺评估的更新内容。
本⽂共2608字，建议阅读时间6分钟关于COPD的评估COPD的评估在诊断和治疗中发挥着重要作⽤，COPD评估的⽬标是确定⽓流受限的⽔平。
⽓流受限⽔平直接影响着患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重，住院或死亡等），正确评估有利于引导治疗。
评估时必须考虑到以下⼏⽅⾯：1.肺功能异常的存在和严重程度2.患者症状的当前性质和程度3.恶化病史和未来风险4.合并症评估GOLD⽓流受限严重程度分级依然沿⽤下表⽅法：关于评分⽅法改良的英国医学委员会量表（ mMRC）仅⽤于评估呼吸困难。
然⽽，现在学者逐渐认识到，COPD对患者的影响除了呼吸困难之外仍存在其他因素。
因此，采⽤CAT评分或CCQ问卷对症状进⾏全⾯评估是更恰当的选择。
mMRC评分表（点击图⽚可放⼤查看）COPD评估测试（CAT评分）是⼀个含有8个项⽬的⼀维测量的针对COPD健康受损情况的评分，它被开发⽤于全世界，分数范围从0-40，与SGRQ密切相关，并已被⼴泛记录在许多出版物。
CAT评分表（点击图⽚可放⼤查看）关于阈值的选择，2017版GOLD指南中也有了明确说明，如采⽤圣乔治呼吸问卷（SGRQ）。
指南建议将 SGRQ评分≥25的症状评分⽤作COPD考虑的阈值，如采⽤CAT评分，等效切点为10分。
对于mMRC的截点，并不能计算等价的mMRC截点，因为简单的⽓促分割点不能等同于综合症状评分的截点。
GOLD慢阻肺2017
0D诊断的主要指征：
（与16版相同） （与16版相同）
肺功能筛查
• 在具有症状或危险因素的人群（例如> 20 包•年的吸烟史或复发性胸部感染），是早 期发现COPD的一种方法。
• 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有 害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查
• 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执 行肺功能检查去发现病例，而不是对普通 人群进行筛查。
03 COPD的评估工具
• • PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ， 或者 SaO2 <89%，合并有肺动脉高压、提示充血 性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血 细胞比容 >55%）的证据。
氧疗方法
• 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min， 吸氧时间为10-15h/d，目的是使患者在静息 状态下，达到PaO2≥60mmHg，和/或 SaO2 ≥90%。
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
C组患者
• C组患者的起始用药是长效支气管扩 张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项 头对头研究中， LAMA在预防急性加 重方面优于LABA；
• 若患者存在持续的急性加重，可联 合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。 但ICS增加部分患者的肺炎风险，因 此首选是LAMA/LABA。
侵袭性肺炎球菌疾病。
• BA/LAMA联合用药: 治疗慢阻肺的核心地位
• 4.ICS治疗 • 5.吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估 • 6.肺减容术
GOLD指南更新解析
“新风向”概述
1. 第1章（COPD背景）大幅缩减
读者可参看近年诸多优秀的教科书，完整了解 COPD的病理生理学信息
2. 第2章（Biblioteka OPD诊断和评估）：COPD的定义无重
大变化，文字上有调整以利清晰
3. COPD的评估根据患者的症状水平、未来急性加重
发生危险、气流受限程度和合并症
既往气流受限作为COPD诊断的支持，而今需要据 此作为COPD的可靠诊断
当下的观点?尚无证据推荐在copd患者中应用口服糖皮质激素的短期治疗性试验以识别患者是否对吸入性糖皮质性激素或其它药物产生反应?在重度和极重度copd患者且急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制推荐长期使用吸入性糖皮质激素证据水平a?不推荐口服糖皮质激素长期用于copd患者证据水平a?不推荐长期单一使用吸入性糖皮质激素证据水平a?磷酸二酯酶抑制剂对伴支气管炎的重度极重度copd患者急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制能减少急性加重证据水平a糖皮质激素和磷酸二酯酶抑制剂copd急性加重aecopd?aecopd是一次急性事件特征是copd患者呼吸系统症状的恶化而且是超出每日正常的变化导致用药方案的改变定义?降低患者的生活质量?症状和肺功能的恢复延迟数周?加剧了肺功能的下降速度?与死亡增加有关尤其是需要住院的患者?加重社会经济负担重要性aecopd
C组-高危，症状较少 • 典型的GOLD3或4级 （重度或极重气流受限） 和/或急性加重 2次/年以 及mMRC0-1或CAT<10
D组-高危，症状较少 • 典型的GOLD3或4级 （重度或极重气流受 限）和/或急性加重2 次/年以及mMRC 2 或CAT 10
新的评估系统适用于世界上任何医 疗机构，使COPD的治疗成为个体化 医学，即患者的治疗更加贴近病情 的需要 B组-低危，症状较多
GOLD2017官方解读
2017 GOLD COPD指南要点（完整版）来源丨医咖会（微信号：medieco-ykh）第一章定义和概述核心要点1、COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显着暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。
2、呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者报告症状时通常会不足。
3、吸烟是COPD主要的危险因素，但是环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。
除了危险因素暴露，还有宿主因素（如遗传异常，肺部发育异常）也会导致个体易发生COPD。
4、COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化，从而病情发生显着改变，称之为“COPD 急性加重”。
5、大多数患者中，COPD会伴随很多慢性病，导致发病率和死亡率增加。
第二章诊断和初始评估核心要点1、存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史的患者，需考虑COPD 这一诊断。
2、需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。
3、COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死亡）的发生风险。
4、COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些疾病可以影响死亡率和入院率。
修订的COPD综合评估2011年GOLD指南引入了“ABCD”评估工具，从早期版本GOLD的简单肺功能分级系统往前迈了一大步，“ABCD”评估纳入了患者报告的结局，强调了COPD管理中预防急性加重的重要性，但是仍存在局限性。
与肺功能分级相比，旧版的“ABCD”评估并不能更好地预测死亡率或其他重要结局。
此外，D组患者的结局通过“肺功能和/或加重史”这两个指标修正，会造成混淆。
为了解决上述问题，2017 GOLD指南对“ABCD”评估工具进行了修订：将肺功能分级从“ABCD”分组中分离开来。
针对治疗相关的推荐，尤其是涉及药物治疗时，将根据患者症状和急性加重史进行ABCD分组。
2.24慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2017报告解读
注：标注的框和箭头代表优先选择治疗途径
27
B组 慢阻肺患者
B组起始用药为长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）： 长效支扩剂优于按需使用的短效支扩剂
1. 目前无证据支持在 B 组中哪类长效支扩剂作为初始治疗能更好缓解症状， 具体药物选择应根据患者对临床症状缓解来决定
2. 如果单一支气管扩张剂治疗未缓解呼吸困难，推荐LAMA/LABA 联合治疗 3. 如有重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始治疗 4. 如果加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至使用一种
评估急性加重风险
（1）急性加重史：去年2次或 2次以上急性加重； （2）因慢阻肺急性加重1 次或 1 次以上住院: 考虑高风险
14
慢阻肺严重程度的肺功能分级
分级
特征
I:轻度 II:中度 III:重度 IV:极重度
FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值
FEV1 /FVC<70% 50%≤FEV1 <80%预计值 FEV1 /FVC<70% 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 /FVC<70% FEV1 <30%预计值,或FEV1 <50%预计值合并 慢性呼衰
以及急性加重的风险 7. Infections （感染）
9
慢阻肺诊断方面的更新
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难
增加宿主因素
暴露于危险因素 宿主因素
烟草，职业 室内/室外污染
肺功能测定：明确诊断
吸入支气管扩张剂后：FEV1／FVC％＜70％: 确定为持续存在的气流受限
10
FEV1/FVC 固定值作为诊断标准
15
GOLD2017：慢阻肺综合评估
GOLD2017新版指南要点解读
GOLD2017新版指南要点解读
陈云坤;冯英凯
【期刊名称】《现代医药卫生》
【年(卷),期】2017(033)004
【摘要】1998年,美国国立心脏、肺和血液研究所（NHLBI）、美国国立卫生研究院（NIH）和世界卫生组织（WHO）联合发起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）”机构,其目标是根据已发表的最新研究结果制订慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的防治管理推荐指南。
【总页数】4页(P481-483,486)
【作者】陈云坤;冯英凯
【作者单位】贵阳中医学院,贵州贵阳550002;重庆市中医院 400011
【正文语种】中文
【相关文献】
1.《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》要点解读 [J], 纪冬;游绍丽;辛绍杰
2.最新版《大学英语教学指南》中高校英语人才培养方式的要点解读 [J], 闫洪勇;曲秀艳
3.国内外新版高血压指南要点与解读 [J], Zhao Wenjun;Guo Yifang
4.新版《中国糖尿病防治指南》更新要点解读 [J], 王儒
5.新版《中国糖尿病防治指南》更新要点解读 [J], 王儒
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。