08.10血栓与止血检验的理论基础(一)汇总
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血栓与止血检验的基础理论
血栓与止血检验的基础理论一血栓与止血基础理论出血血栓止血⏹血管壁的止血作用⏹血小板的止血作用⏹血液凝固一血管壁的止血作用血管按管径分：大血管：管径＞100μm ，在血栓止血机制中作用不明显小血管：管径＜50μm，参与止血作用的主要血管，分小动脉、小静脉、毛细血管，微循环血管。
血管壁的结构：内膜层：主要由内皮细胞粘合质组成，含血管性血友病因子（vWF）,组织纤容酶原激活物（t-PA），纤维连接蛋白（Fn）,层素（Ln），纤容酶原激活物抑制剂（PAI-1）和血栓调节蛋白（TM）,内皮细胞表面有糖萼，是多种受体所在的部位。
内皮细胞之间由粘合性物质连接，试内皮细胞信息传递和维持血管通透性的物质基础。
中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维等构成。
内皮细胞和中膜层还含有组织因子（TF）、前列环素（PGI2）合成酶和ADP酶。
外膜层：由结缔组织构成。
1 主要是内膜层的内皮细胞的止血作用⏹参与小血管的收缩⏹激活血小板⏹促进血液凝固作用⏹血液凝固的调节作用2 内皮细胞的抗血栓形成作用⏹调节血管松弛和舒张作用⏹抑制血小板聚集的作用⏹血液凝固和调节作用3 血管内皮的异质性⏹何谓异质性？不同组织中的血管内皮细胞存在着很多不同的特性，有的很活跃，有的很安静；有的呈扁平状，有的较肿胀；还有的具有高生物合成能力。
4 血管内皮的生长及调控⏹肝素结合生长因子（HBGF）：对内皮细胞有丝分裂原和趋化作用⏹血管内皮生长因子家族（VEGF）:与血管内皮生长因子细胞表面受体结合，可促进内皮细胞生长和血管形成，增加血管通透性。
⏹血小板衍生生长因子（PDGF）：促进内皮更新作用⏹转化生长因子（TGF）：刺激新生血管的形成。
刺激平滑肌细胞增殖和具有相应受体的内皮细胞生长的作用⏹成纤维细胞生长因子家族（FGF）二血小板的止血作用（1）血小板的结构：正常血循环中，静止的血小板呈双凸碟形，平均直径2-4μm ，电子显微镜下血小板表面有一些小的凹陷，称开放管道系统（OCS）。
08.10血栓与止血检验的理论基础(一)
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是形成血小板血栓的基础。 是血小板进一步活化和参与二期止血、凝 血的基础。
血小板聚集机制
黏附的血小板受凝血酶、ADP等诱导剂的作用被 激活，并相互聚集。
主要是通过血小板膜糖蛋白GP Ⅱb- Ⅲa与Fg和 Ca2+ 介导形成。参与二期止血，促进血液凝固。
GPⅡb/Ⅲa（血小板）- Fg（ Ca2+ ）- GPⅡb/Ⅲa （血小板）
Ⅵ：＝V因子、被废除 Ⅶ：稳定因子，外源因子
Ⅷ：血友病甲因子
Ⅸ：血友病乙因子
Ⅹ：共同途径凝血因子
Ⅺ
Ⅻ：接触活化因子,通过接触反应启动内源凝血途径 PK：即激肽释放酶 HMWK：即高分子量激肽原 XIII ：纤维蛋白稳定因子，①使可溶性纤维蛋白形成稳定的不溶性纤维蛋 白；②血小板聚集、收缩、释放。
凝血因子特性
二、凝血机制
传统经典学说：3途径，2系统。 3途径● 外源凝血途径
● 内源凝血途径 ● 共同凝血途径 2系统 ★外源性凝血系统 ★内源性凝血系统
1.凝血机制：参见图 2.有关凝血的几个基本概念：
1）内源性凝血途径： 传统是指从因子Ⅻ激活，到ⅨaPF3-Ca2+-Ⅷa复合物形成后，激活因子X的过程。现亦指 外源性Ⅱa激活Ⅺ的内源激活过程。
（一）血管壁的结构
大致分三层 内膜层-----最内侧，与血液接触 中膜层-----中间具有保持血管形状、弹
性和伸缩作用 外膜层-----最外侧，由结缔组织来分隔
血管壁与机体、其他组织。
内皮细胞(endothelial cell)
含有各种细胞器：棒杆状小体(WeibelPalade ,W-P小体)是内皮细胞特有的细胞器， 含有血管性血友病因子(von Willebrand factor,VWF)、组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)的生产或贮成 所。
血栓与止血检测课件
糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大手术后等。
血栓与止血检测
15
二、血小板检验
检验项目 PLT形态 PLT计数 MPV.PCT.PDW
血块退缩试验
PLT黏附功能(PAdT) PLT聚集功能(PAgT) Β-TG、PF4 PLT抗体
主要意义 观察PLT大小、形态、分布、 反映PLT数量 反映PLT质量（大小、异质性） ⑴反映PLT数量及质量(血栓退缩白） ⑵反映Fg量及活性 ⑶反映凝血因子 (4)反映纤溶功能 反映PLT与血管壁黏附功能 反映PLT 与PLT之间的聚集功能 反映PLT释放功能 临床多查PLT膜抗体PA. IgG
【临床意义】 BT延长见于：1. 血小板明显减少，如原发性或继发性血小板
减少性紫癜；2.血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血 小板综合征；3.严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；4. 血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；5.药物干扰， 如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。 BT缩短见于：血栓前状态或血栓栓塞性疾病。
血栓与止血检测
血栓与止血检测
1
第一节 基础理论
正常止血机制有赖于血管壁、血小 板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋 白溶解（纤溶）系统的完整性以及它 们之间的生理性平衡和调节。
血栓与止血检测
2
一、血管壁的止血作用
1、 收缩反应 2、 激活血小板 3、 激活内、外源凝血系统 4、 抗止血功能
血栓与止血检测
血栓与止血检测
10
出血性疾病检查要点
概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，称 为出血性疾病。
原因：
1.血管异常 血管壁异常
血管炎性病变
感染性毒素所致的血管损伤
2.血小板异常 pt生成 、破坏 、分布异常、 功能有缺陷
血栓与止血检测
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二、血小板检验
检验项目 PLT形态 PLT计数 MPV.PCT.PDW
血块退缩试验
PLT黏附功能(PAdT) PLT聚集功能(PAgT) Β-TG、PF4 PLT抗体
主要意义 观察PLT大小、形态、分布、 反映PLT数量 反映PLT质量（大小、异质性） ⑴反映PLT数量及质量(血栓退缩白） ⑵反映Fg量及活性 ⑶反映凝血因子 (4)反映纤溶功能 反映PLT与血管壁黏附功能 反映PLT 与PLT之间的聚集功能 反映PLT释放功能 临床多查PLT膜抗体PA. IgG
【临床意义】 BT延长见于：1. 血小板明显减少，如原发性或继发性血小板
减少性紫癜；2.血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血 小板综合征；3.严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；4. 血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；5.药物干扰， 如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。 BT缩短见于：血栓前状态或血栓栓塞性疾病。
血栓与止血检测
血栓与止血检测
1
第一节 基础理论
正常止血机制有赖于血管壁、血小 板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋 白溶解（纤溶）系统的完整性以及它 们之间的生理性平衡和调节。
血栓与止血检测
2
一、血管壁的止血作用
1、 收缩反应 2、 激活血小板 3、 激活内、外源凝血系统 4、 抗止血功能
血栓与止血检测
血栓与止血检测
10
出血性疾病检查要点
概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，称 为出血性疾病。
原因：
1.血管异常 血管壁异常
血管炎性病变
感染性毒素所致的血管损伤
2.血小板异常 pt生成 、破坏 、分布异常、 功能有缺陷
实验诊断学：血栓与止血检测
(依K因子：因子Ⅱ 、Ⅶ 、Ⅸ 、Ⅹ ）
三.抗凝系统：
细胞抗凝作用 体液抗凝作用： ❖ AT-Ⅲ ：体内最主要的生理抗凝活性物质。 ❖ 蛋白C和蛋白S系统。
四.纤溶系统
第三章 血栓与止血检测
第二节 血栓与止血检测
❖ 机体的止血与凝血过程牵涉到多个系统的多个 环节，因此相关的检测项目也及其复杂。
[参考值]31～43s ，超过正常对照10s以上即为异常
第三章 血栓与止血检测
[临床意义]
① APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验。 主要用于发现轻型的血友病。可检出因子Ⅷ：C水平低于
25%甲型血友病。 结果延长也见于因子Ⅸ（血友病乙）、 Ⅺ和Ⅻ缺乏症； 当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时
第三章 血栓与止血检测
一.血管壁检测
2.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束 臂试验，CRT)
[原理] 在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加
血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点数量的方法。 主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。
[参考值] 5CM 8min 成年男性低于5个出血点； 儿童和成年女性低于10个出血点。
1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） [原理]纤维蛋白原在凝血酶作用下释放出A肽和B 肽后转变成纤维蛋白单体（FM)， FM具有自行 聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状的特性。如 发生继发纤溶时，存在纤维蛋白降解产物FbDP， 可与FM形成可溶性复合物，而硫酸鱼精蛋白具 有解离析出FM的能力，FM自行聚合形成肉眼可 见的纤维状物，称为3P试验阳性。
第三章 血栓与止血检测
[临床意义]
a.病理性CRT阳性见于： 毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血
止血血栓检验
纤维 蛋白
血小板 黏附 聚集 释放
内
外
抗凝 系统
纤溶 系统
止血 血栓
止血
止血、凝血原理图
A
B
C
血栓与止血的试验室检查
血栓与止血试验的临床应用
基本概念及基本原理
本节内容
第二节 血栓与止血的试验室检查
5%
55%
血管壁和血小板的实验室检查
抗凝系统的实验室检测
凝血系统的实验室检查
纤维蛋白溶解系统的检查
血栓与止血检验 Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis
点击此处添加副标题
基本概念及基本原理
壹
血栓与止血的试验室检查
貳
血栓与止血试验的临床应用
叁
本节内容
出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）
血栓性疾病的概念（Thrombotic Disease）
B.反应性增多： 急性感染 急性溶血等
1
2
血小板增多症
血小板增多症（Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一种原因不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：①多见于40岁以上的成年人；②常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复发作；③有血栓形成；④脾肿大；⑤血小板持久性明显增多。病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血机理可能与血小板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。
Hale Waihona Puke 03经用PCC（凝血酶原复合物浓制剂 ，主要含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ ）及输血浆治疗，患者血尿消失。
血小板 黏附 聚集 释放
内
外
抗凝 系统
纤溶 系统
止血 血栓
止血
止血、凝血原理图
A
B
C
血栓与止血的试验室检查
血栓与止血试验的临床应用
基本概念及基本原理
本节内容
第二节 血栓与止血的试验室检查
5%
55%
血管壁和血小板的实验室检查
抗凝系统的实验室检测
凝血系统的实验室检查
纤维蛋白溶解系统的检查
血栓与止血检验 Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis
点击此处添加副标题
基本概念及基本原理
壹
血栓与止血的试验室检查
貳
血栓与止血试验的临床应用
叁
本节内容
出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）
血栓性疾病的概念（Thrombotic Disease）
B.反应性增多： 急性感染 急性溶血等
1
2
血小板增多症
血小板增多症（Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一种原因不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：①多见于40岁以上的成年人；②常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复发作；③有血栓形成；④脾肿大；⑤血小板持久性明显增多。病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血机理可能与血小板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。
Hale Waihona Puke 03经用PCC（凝血酶原复合物浓制剂 ，主要含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ ）及输血浆治疗，患者血尿消失。
血栓与止血检查
1）凝血酶原时间比值（PTR）：被检者PT/正常人PT，参考值1.
• 整个凝血过程分为三期 2）缩短：见于血栓性疾病
其抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，使这些抗凝蛋白的活性大为增强。 ②凝血酶原、纤维蛋白原严重减少；
标本采集：同APTT，枸橼酸钠抗凝血2ml，mlml血液混匀，两者是1∶9关系。
其抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，使这些抗凝 蛋白的活性大为增强。
黏附(GPI、VWF、胶原) 参考值：16～18秒，超过正常对照3秒以上为异常。
2）反应性增多：急性感染、某些恶性肿瘤。
血小板血栓 聚集 血小板血栓 聚集 释放反应Ⅰ ADP
释放反应Ⅰ 其肝抗素凝 ：的是主一要种机酸制性在粘于多它糖能，结主合要血由浆肥中大的细一胞些和抗嗜凝碱蛋性白粒，细使胞这产些生抗；凝蛋白的活性大为增强。ADP
瀑布”样的反应链直至血液凝固。
• 凝血途径包括：内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同途径
。
• 分三个阶段：即因子Ⅹ激活成Ⅹa；因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（
凝血酶）；因子Ⅰ（纤维蛋白原）转变成Ⅰa（纤维蛋白）。
瀑布学说
• 内源性凝血途径：从因子Ⅻ的激活开始，通过一系列的
作用，直至激活因子Ⅹ生成Ⅹa；
• 纤维蛋白形成期 2）反应性增多：急性感染、某些恶性肿瘤。
除因子Ⅳ（钙）外，均为蛋白质。 2）反应性增多：急性感染、某些恶性肿瘤。
血栓形成
出血不止
参考值：16～18秒，超过正常对照3秒以上为异常。
若血管臂的结构和功能、血小板的数量和质量以及血浆vWF因子等有缺陷，则血管臂脆性和通透性增加，出血点增多。
• 外源性凝血途径：由因子Ⅶ与因子Ⅲ组成复合物，在有Ca2+
诊断学-血栓与止血基础最新
vWF —— 内皮、血小板
（一） 内源凝血途径（intrinsic pathway）
内 源 Ⅻ 凝 血 系 统
固、液
Ⅻa Ⅺ Ⅸ Ⅹ Ⅺa Ⅸa
FⅦa +TF
Ⅷ a -phospholipid-Ⅸa-Ca2+ Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3 Thrombin
Prothrombin Fibrinogen
纤溶酶原和纤溶酶
裂解纤维蛋白原和纤维蛋白，分解凝血因子
纤溶酶原激活物
组织纤溶酶原激活物（t-PA）： 体内最强烈的纤溶酶原激
活物
尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）
纤溶抑制物
纤维蛋白降解机制
Thr mbosis
（二）接触系统因子
FⅪ、FⅫ、PK（激肽释放酶）、HMWK（高分
子激肽原）：
共同特征：
① 可被液相物质（Ⅱa）或固相物质（体外 带负电荷）激活。 ② 活化后的因子能接触激活其他因子。 ③ 可参与纤溶和补体系统的活化。
④ 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性
下降的趋势。 合成部位：肝脏
2.中膜（media）：弹性蛋白、平滑肌和基底膜
参 与 血 管 的 舒 缩
支 持 血 管 诱 导 Plt 粘 附
① 弹性蛋白
①弹 性 蛋 白
Elastic fibres
② 平滑肌细胞
smooth muscle cells
③基底膜
basal lamina
中膜 大血管的中膜（media）是较厚的一层。
血液抗凝系统
纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：
溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶， 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。
（一） 内源凝血途径（intrinsic pathway）
内 源 Ⅻ 凝 血 系 统
固、液
Ⅻa Ⅺ Ⅸ Ⅹ Ⅺa Ⅸa
FⅦa +TF
Ⅷ a -phospholipid-Ⅸa-Ca2+ Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3 Thrombin
Prothrombin Fibrinogen
纤溶酶原和纤溶酶
裂解纤维蛋白原和纤维蛋白，分解凝血因子
纤溶酶原激活物
组织纤溶酶原激活物（t-PA）： 体内最强烈的纤溶酶原激
活物
尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）
纤溶抑制物
纤维蛋白降解机制
Thr mbosis
（二）接触系统因子
FⅪ、FⅫ、PK（激肽释放酶）、HMWK（高分
子激肽原）：
共同特征：
① 可被液相物质（Ⅱa）或固相物质（体外 带负电荷）激活。 ② 活化后的因子能接触激活其他因子。 ③ 可参与纤溶和补体系统的活化。
④ 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性
下降的趋势。 合成部位：肝脏
2.中膜（media）：弹性蛋白、平滑肌和基底膜
参 与 血 管 的 舒 缩
支 持 血 管 诱 导 Plt 粘 附
① 弹性蛋白
①弹 性 蛋 白
Elastic fibres
② 平滑肌细胞
smooth muscle cells
③基底膜
basal lamina
中膜 大血管的中膜（media）是较厚的一层。
血液抗凝系统
纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：
溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶， 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。
血栓与止血检验实验诊断(课件)
PT 测定值 INR = PT 正常人均值
INR: 国际标准化比值 ISI: 国际敏感指数
ISI
1、凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT）
【分析流程】
样品量
试剂量
50μl血浆
血浆
PT试剂
50μl
100μl
100μl PT试剂
温育3分钟------检测
1、凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT）
血凝四项手工法操作步骤（试管法）
项目 PT APTT TT
血浆
APTT
100ul
—
100ul
100ul
100ul
—
混匀后将试剂和标本置于37°水浴箱 PT CaCl2 TT 200ul — — — 100ul — — — 200ul
观察凝固时间
三、全自动凝血分析仪的检测 方法及原理
1、仪器检测功能 2、仪器检测方法及原理
2、活化部分凝血活酶时间测定
（Activated partial thromboplastin time，APTT）
【临床应用】 1、是检查内源性凝血系统是否正常的筛查试验。 2、用于证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ是否缺陷。 3、是普通肝素治疗监测的首选指标。
2、活化部分凝血活酶时间测定
（Activated partial thromboplastin time，APTT)
【异常意义】 1、延长: (1) 见于因子Ⅷ Ⅸ 和Ⅺ水平减低，如甲型血友病、乙型血友病等。 (2) 严重的凝血酶原、 因子Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原缺乏。如肝脏疾病、阻 塞性黄疸、应用肝素以及低(无)纤维蛋白原血症。 (3)纤容活力增强，如继发性、原发性纤溶以及血循环中含有纤维蛋白(原) 降解物(FDP)。 2、缩短 （1）高凝状态，如DIC的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活 性增高等。 （2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴 血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊高征和肾病综合征等。
(一)血栓和止血检验
血流减慢
血管的血止管壁受损血作用
体液因素
胶原暴露
组织因子释放
血小板粘附 聚集释放
内源性 凝血途径
外源性 凝血途径
血小板血栓
凝血酶
初期止血
纤维蛋白沉积
二期止血
8
血小板的止血作用
血小板: 静息状态下,呈双凸碟状，90%以上静寂，
血管损伤使血小板活化，发生形态改变，释放 大量内容物，表面表达一些特殊蛋白，作用于 止、凝血过程。
46
病理性变化
血小板减少（Thrombocytopenia）
➢ 生成减少 :再障、急性白血病等 ➢ 分布异常及稀释：脾肿大 、输库存血等 ➢ 过度破坏：ITP、脾功能亢进、SLE等 ➢ 消耗增多：DIC、TTP等 ➢ 其它：先天性
47
血小板增多（Thrombocytosis）
骨髓增生性疾病:慢性髓系白血病、原发性血小板 增多症等
同来源组织凝血活酶的参考物。
69
国际敏感指数（international sensitivity index,ISI）
表示标准品组织凝血活酶（纵坐标）与每一批组织凝血活酶 （横坐标）PT校正曲线的斜率。 ISI值越接近1.0，试剂越敏感
41
血小板计数
定义:单位体积血液中血小板的数量 正常参考值范围：(100.0~300.0）×109/L
42
检测原理
普通光学显微镜法 直接法:破坏红细胞计数法（草酸铵溶血法） 间接法：根据红细胞与血小板的比例计算
相差显微镜法 利用光线通过透明物体时产生的相位差而转化
为光强差,识别血小板形态。 血液分析仪法：电阻抗法、光散射法
纤溶酶水解纤维蛋白（原）和其他蛋白质
30
纤维蛋白降解产物
血管的血止管壁受损血作用
体液因素
胶原暴露
组织因子释放
血小板粘附 聚集释放
内源性 凝血途径
外源性 凝血途径
血小板血栓
凝血酶
初期止血
纤维蛋白沉积
二期止血
8
血小板的止血作用
血小板: 静息状态下,呈双凸碟状，90%以上静寂，
血管损伤使血小板活化，发生形态改变，释放 大量内容物，表面表达一些特殊蛋白，作用于 止、凝血过程。
46
病理性变化
血小板减少（Thrombocytopenia）
➢ 生成减少 :再障、急性白血病等 ➢ 分布异常及稀释：脾肿大 、输库存血等 ➢ 过度破坏：ITP、脾功能亢进、SLE等 ➢ 消耗增多：DIC、TTP等 ➢ 其它：先天性
47
血小板增多（Thrombocytosis）
骨髓增生性疾病:慢性髓系白血病、原发性血小板 增多症等
同来源组织凝血活酶的参考物。
69
国际敏感指数（international sensitivity index,ISI）
表示标准品组织凝血活酶（纵坐标）与每一批组织凝血活酶 （横坐标）PT校正曲线的斜率。 ISI值越接近1.0，试剂越敏感
41
血小板计数
定义:单位体积血液中血小板的数量 正常参考值范围：(100.0~300.0）×109/L
42
检测原理
普通光学显微镜法 直接法:破坏红细胞计数法（草酸铵溶血法） 间接法：根据红细胞与血小板的比例计算
相差显微镜法 利用光线通过透明物体时产生的相位差而转化
为光强差,识别血小板形态。 血液分析仪法：电阻抗法、光散射法
纤溶酶水解纤维蛋白（原）和其他蛋白质
30
纤维蛋白降解产物
血栓与止血检验的基础理论
血栓与止血检验的基础理论血栓与止血检验的基础理论一血栓与止血基础理论出血血栓止血血管壁的止血作用血小板的止血作用血液凝固一血管壁的止血作用血管按管径分：大血管：管径＞100μm ，在血栓止血机制中作用不明显小血管：管径＜50μm，参与止血作用的主要血管，分小动脉、小静脉、毛细血管，微循环血管。
血管壁的结构：内膜层：主要由内皮细胞粘合质组成，含血管性血友病因子（vWF）,组织纤容酶原激活物（t-PA），纤维连接蛋白（Fn）,层素（Ln），纤容酶原激活物抑制剂（PAI-1）和血栓调节蛋白（TM）,内皮细胞表面有糖萼，是多种受体所在的部位。
内皮细胞之间由粘合性物质连接，试内皮细胞信息传递和维持血管通透性的物质基础。
中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维等构成。
内皮细胞和中膜）合成酶和ADP酶。
层还含有组织因子（TF）、前列环素（PGI2外膜层：由结缔组织构成。
1 主要是内膜层的内皮细胞的止血作用参与小血管的收缩激活血小板促进血液凝固作用血液凝固的调节作用2 内皮细胞的抗血栓形成作用调节血管松弛和舒张作用抑制血小板聚集的作用血液凝固和调节作用3 血管内皮的异质性何谓异质性？不同组织中的血管内皮细胞存在着很多不同的特性，有的很活跃，有的很安静；有的呈扁平状，有的较肿胀；还有的具有高生物合成能力。
4 血管内皮的生长及调控肝素结合生长因子（HBGF）：对内皮细胞有丝分裂原和趋化作用血管内皮生长因子家族（VEGF）:与血管内皮生长因子细胞表面受体结合，可促进内皮细胞生长和血管形成，增加血管通透性。
血小板衍生生长因子（PDGF）：促进内皮更新作用转化生长因子（TGF）：刺激新生血管的形成。
刺激平滑肌细胞增殖和具有相应受体的内皮细胞生长的作用成纤维细胞生长因子家族（FGF）二血小板的止血作用（1）血小板的结构：正常血循环中，静止的血小板呈双凸碟形，平均直径2-4μm ，电子显微镜下血小板表面有一些小的凹陷，称开放管道系统（OCS）。
止血与血栓检查
DIC实验诊断标准：
常规诊断：同时下列三项以上实验异常
1、血小板计数<100x109/L或呈进行性下降（白血病、肝 病<50 x109/L）。
2、PT延长或缩短3秒以上（肝病>正常对照5秒以上）。
3、FIB含量<1.5g/L（肝病<1.0g /L，白血病<1.8g /L） 或>4.0g /L，或呈进行性下降。 4、D-D二聚体阳性，FDP>20mg/L(肝病>60mg/L),3P试 验阳性
血小板减少 VWD 内源性凝血 障碍 外源性凝血 障碍 DIC或肝功 能不良
过筛试验阳性时需进一步做的检查项目
过筛初诊 Pt减少 pt功能障碍 内源性凝血障碍 APTT.PT 均有异常 仅PT延长 全部过筛异常 进一步检查 BM(ITP及有关检查) pt功能(黏附、聚集、β-TG、 PF4) Ⅷ Ⅸ Ⅺ Ⅻ 循环抗凝物质、抗凝药物 查各因子（先天） 查Ⅲ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅸ Ⅹ(后天) Ⅶ因子定量 DIC 肝功能
血栓与止血检测 Disorders of hemostasis and coagulation
？？
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统
正常机体无出血及血栓形成
抗凝血
凝血
动态平衡
纤溶
纤溶抑制
亢进 减弱
减弱 亢进
血栓形成
出血不止
掌握内容
实验：CFT BT PLT CRT
压迫、 输血小板、 缩血管药
出血
紫癜
二期止血缺陷的筛选试验
凝血因子缺乏 病理性抗凝物质
止血功能障碍缺陷
主要筛选实验：
凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（APTT）
血栓与止血检验理论
内源
Ⅻ 接触因子
肝
内源
ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子
肝
共同
PK
激肽释放酶原 肝
内源
HK高分子量激肽原
肝
内源
凝血因分类
依赖维生素K凝血因子 接触系统因子 凝血酶敏感因子 其他凝血因子
(一) 依赖维生素K凝血因子
包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含 有数量不等的γ-羧基谷氨酸
γ-羧基谷氨酸：具有结合Ca++的能力，并借助于 Ca++ 与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用
血管损伤
血管收缩
止血机制
内皮下组织暴露
血小板粘附
ADP、T xA2
血小板聚集
血小板释放反应 止血栓形成
初期止血
凝血酶形成
纤维蛋白形成 加固止血栓
止血栓收缩 血凝块形成
二期止血
第一节 血管壁的止血作用
一、 血管壁的结构 二、血管的止血作用
（一）大 血管的结构 （二）小 血管的结构
内膜 中膜 外膜
内膜 外膜
，并参与组成了Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3复合物和ⅩaⅤa-Ca2+-PF3复合物 吸附和浓缩凝血因子：血小板表面vWF分泌，具
有结合Ⅷ的能力
4.血小板促凝活性(下)
（platelet coagulant activity）
对凝血因子Ⅺ、Ⅻ有活化作用：血小板受胶原和ADP 刺激时，形成了接触产物活性（contact productforming activity，CPFA）和胶原诱导的凝血活性 （collagen induced coagulant activity，CICA） 可活化凝血因子Ⅺ、Ⅻ
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（一）表面结构
血小板表面结构:有些小凹陷是开放管道系统的开口(OCS)
细胞外衣(糖萼)
主要由糖蛋白的糖链部分组成
是许多血小板膜受体所在部位
(ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等)
细胞膜
蛋白质(包括糖蛋白)
脂质(包括糖脂)
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（二）血小板膜组成
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1.膜脂质 磷脂----75～80％ 胆固醇----20～25％
血栓与止血检验
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概述
出血 止血
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血栓 抗凝血或溶栓
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第十三章 血栓与止血检验及其应用
1. 血管壁止血作用
2. 血小板止血作用
3. 凝血因子及凝血机制
4. 抗凝物质及其作用
5. 纤溶系统及纤溶机制
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第一节 血管壁的止血作用
完整的血管壁对防止出血或血栓形成有着重要 作用。 具有完整管壁的结构不至于发生血液外渗; 又有良好的管壁顺应性和光滑平整的内侧面,并释放 活性物质，不至于血液流动受阻。
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血小板聚集有两种类型
第一相聚集(初级聚集):指由外源性致聚剂诱导 的聚集反应,它与GPⅡb- Ⅲa和Fg的相互反应 有关。
第二相聚集：指由血小板释放出的内源性致聚 剂调节诱导的聚集反应。
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3.释放反应
释放反应: 在诱导剂作用下,血小板贮存颗粒中的内
容物通过OCS释放到血小板外的过程称 为释放（分泌）反应。
血小板能充填受损血管内皮细胞间及其 脱落所造成的空隙;
参与血管内皮细胞的再生和修复过程, 故能减低血管壁的通透性和脆性；增强 血管壁的抗力 。
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第三节 血液凝固机制
血液由流动的液体状态转变成不流动的凝 胶状态称为血液凝固,血液凝固是生理性止血 功能的重要组成部分。
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（二）血管的止血作用 1. 收缩反应 2. 激活血小板 3. 促进血液凝固 4. 抗血栓特性
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内皮细胞的抗血栓形成作用
血管松弛和舒张 抑制血小板聚集 血液凝固和调节作用
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抗血栓
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第二节 血小板止血作用
一、血小板结构
电子显微镜下结构: 表面结构 骨架 细胞器 特殊膜系统
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二、血小板花生四烯酸代谢
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三、血小板止血功能
1. 粘附功能 2. 聚集功能
3. 释放反应 4. 促凝功能
5. 血块收缩功能
6. 维护血管内皮的完整性
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1.粘附功能
血小板粘附:是指血小板粘着于血管 内皮下组分（胶原、基底膜和微纤维等 ）或其他物质表面（玻璃和白陶土等） 的能力。
粘附机制：血小板膜糖蛋白GPIbⅨ-Ⅴ通过与血管内皮下成分vWF结合, 导致血小板黏附到胶原上。参与一期止 血和二期止血。
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2.聚集功能
血小板聚集:是指血小板与血小板之间的相 互粘附。
是形成血小板血栓的基础。 是血小板进一步活化和参与二期止血、凝 血的基础。
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血小板聚集机制
黏附的血小板受凝血酶、ADP等诱导剂的作用被 激活,并相互聚集。
主要是通过血小板膜糖蛋白GP Ⅱb- Ⅲa与Fg和 Ca2+ 介导形成。参与二期止血，促进血液凝固。
GPⅡb/Ⅲa（血小板）- Fg（ Ca2+ ）- GPⅡb/Ⅲa （血小板）
此外，在高切变率的条件下，VWF也可与GPⅡbⅢa结合，Fn也参与血小板的聚集反应
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一、凝血因子特性
1.凝血因子 共14个,即 12个经典的凝血因子I~XIII（其中V、VI重了，所以无VI因子） +激肽释放酶（pk）+高分子量激肽原（HMWK） I:fg II：凝血酶原 III：组织因子（TF），为外源凝血启动因子 Ⅳ：Ca2+ Ⅴ：易变因子、不稳定因子、共同途径凝血因子
Ⅵ：＝V因子、被废除 Ⅶ：稳定因子，外源因子
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（一）血管壁的结构
大致分三层 内膜层-----最内侧,与血液接触 中膜层-----中间具有保持血管形状、弹
性和伸缩作用 外膜层-----最外侧，由结缔组织来分隔
血管壁与机体、其他组织。
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内皮细胞(endothelial cell)
含有各种细胞器:棒杆状小体(Weibel-Palade ,W-P小体)是内皮细胞特有的细胞器,含有血管 性血友病因子(von Willebrand factor,VWF) 、组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)的生产或贮成所。
诱导剂作用于血小板膜上的相应受体,释出 Ca2+，Ca2+促进肌动蛋白轻链激酶，使肌球 蛋白轻链磷酸化，促进肌球蛋白聚合形成微丝 。肌动及肌球蛋白微丝相互作用，收缩蛋白使 贮存颗粒移向中央，贮存颗粒膜与OCS膜融合 ，颗粒内容物经OCS向外释放。
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4.促凝功能
① PF3 为凝血因子Ⅱ、Ⅹ激活提供磷脂催化表面; ②释放凝血因子:Ⅴ、Ⅺ、Fg； ③释放激活Ⅺ、Ⅻ因子的物质。加强血液局部凝固。
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释放因素
诱导剂:按诱导剂的作用强度不同,分为 弱作用：ADP、肾上腺素、去甲肾上 腺素、血管加压素和5-HT 中度作用：（TXA2） 强作用：凝血酶、胶原、A23187等三类
完整的骨架系统--是释放反应的基本条件 血小板释放反应--需要Ca2+。
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释放机制
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5.血块收缩功能
激活的血小板由于肌动蛋白细丝和肌球蛋 白粗丝的相互作用,使血小板伸出伪足，伪足 的前端连接到纤维蛋白束上。当伪足ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ心性收 缩，纤维蛋白束变曲，存留在纤维蛋白网间隙 内的血清被挤出，血凝块缩小并得以加固，促 进伤口愈合，达到永久止血。
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6.维护血管内皮的完整性
鞘磷脂(SPH) 甘油磷脂
磷脂酰胆碱(PC)
甘油磷脂----2～5％
磷脂酰乙醇胺(PE) 磷脂酰丝氨酸(PS)
磷脂酰肌醇(PI)
(少量)溶血卵磷脂等
在血小板末分化时,SPH、PC、PE主要在质膜外侧面，PS在内侧面， 血小板激活时，PS转向外侧面，可能成为血小板第3因子PF3。
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血小板膜蛋白