临床医学血栓与止血的一般检查

血清被挤出 血块缩小加固
5．血小板促凝活性
PF3提供凝血因子催化表面
血小板止血功能（小结）
① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩
④ 促进凝血过程
⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
三、凝血因子与凝血过程
血液由流动状态变为凝胶状态称血液

血栓形成的发生率及部位

血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁 以上的人群中心肌梗死的年发生率为 39.7/100 000～64.0/100 000；脑卒中 的年发生率为109.7/100 000。在一项 1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占 73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相 当高的发生率。
生理状态下
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统
凝血 血栓 抗凝 出血
止凝血在各种常见病中的重要性
目前发现：除血液系统疾病外，心血 管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏 疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科 手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异 常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及 功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等 多方面变化。
凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程
分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
第一阶段：凝血酶原激活物形成
第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有 12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶 原(PK)
出血/停止
Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附
Ⅲ.释放FIII Ⅳ.暴露内皮下胶原
启动外源性凝血途径 促进血小板粘附
启动内源性凝血途径
（二）正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成
前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能
纤溶酶原激活物(PA)
激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性
（一）血管壁的止血作用
与Vit c有关
血小板参与血管壁的完整性和维持通透性
血管壁完整性破坏的出血机制
当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大
脆性、通透性增加
RBC及血液成分外溢 出血
2. 血管内皮下层
良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性
健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程
纤维结合蛋白（Fn）
2.聚集功能（aggregation function）
指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性
参加因素
GPIIb/IIIa
纤维蛋白原
钙离子
IIb
IIb
聚集诱导剂：
ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸
粘附与聚集的结果
血小板大量聚集、 粘附于血管破损处 形成白色血栓
[内源性途径] 正常凝血过程（瀑布学说） [外源性途径]
胶原等带负电荷表面 PKa PK XII——————XIIa HMWK （凝血旁路） XI XIa IX IXa IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa X Xa Plt------------------ PF3 IIa Xa V——————————————Va Ca2+
凝血共同途径
Ⅹa+ Ⅴa+ Ca2+ +PF3形成复合物 Ⅱ（凝血酶原） → Ⅱa（凝血酶） Ⅰ（纤维蛋白原） → Ⅰa(纤维蛋白单体) （可溶性） ⅩⅢ使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维 蛋白


内源性凝血途径 外源性凝血途径 Ⅻ TF ↓ ↓ Ⅺ+Ca2+ Ⅶ+ TF ↓ Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3 ↓ 共Ⅹ 同Ⅹ+Ⅴ+Ca2+ +PF3 途Ⅱ 径Ⅰ
血栓与止血检测
赣南医学院第一附属医院科研中心 马华谋
大水冲了龙王庙
北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教 授因为腰疼在北大第一医院就诊，术后第7天死 亡。死者丈夫王建国认为，给妻子治疗的几名医 生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，均为北大学生，没 有单独行医资格。北大第一医院对学生行医没有 否认，但强调熊卓为死于术后并发症肺栓塞，医 院无需承担责任。北京大学第一医院被告“非法 行医”，任用没有执业资格的北大医学院在校学 生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔70万。
创伤、炎症
管壁抗凝作用
中毒、缺氧
病理性血栓形成
二、血小板在止血机能中的作用
血小板来自骨髓成熟的巨核细胞
（一）静态下血小板形态
蛋白质 ①包膜 磷脂 glycoprotein GP
如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ
① 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板活化因子等 ② 提供催化表面（PF3）

血栓形成虽则可以发生在体内任何部位， 但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为4︰ 1。尸解资料显示，静脉血栓占40%～60%, 但只有11%～15%被临床诊断。而在冠状动 脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生 率达15%～95%，其中90%伴有动脉粥样硬化 斑块。在一篇105例急性心肌梗死尸解中， 92%病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形 成。微血栓在尸解中较为常见，达37.6%， 以肺、脑、肝和肾部多见。
（一）静态下血小板形态
②膜下：微管与微丝框架 ③胞浆：血栓收缩蛋白 三种特殊颗粒：
-颗粒、致密颗粒、溶酶体
变形
活化
源自文库血凝块缩小、加固
（二）血小板功能
1.粘附功能（adhesion function）
指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他
异物表面的能力
需要物质


GPIb-Ⅸ
vWF


III型胶原
新华社2002年10月8日电讯： “全国高血压日”，有关资料显示：
现有 高血压患者 脑卒中患者 冠心病患者 1亿 500多万 1000万 每年新增 300万 150万 76% 65% 有高血压病史
易患因素

恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管 老年患者 术后Hb＜100g/L 接受铂剂和紫三醇为基础的化疗 激素 雌激素促进肝脏凝血因子的合成 女性的HCT和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度 的改变导致血栓形成 经产妇易对输入的血液产生HLA的不匹配,受血者产生红细 胞聚集而增加血栓形成的危险 本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、 高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意
血 栓 形 成
凝血因素：
纤溶因素：
凝血因子活性增高 抗凝蛋白缺陷 纤溶活性降低
动脉血栓的流行病学: 心肌梗死和缺血性中风
临床表现 心肌梗死 缺血性中风 死亡率 • 缺血性心脏病 (包括心梗) 和 脑血管疾病 (包括出血性中风) 在 欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的27-30%。 年发病率, 美国+欧盟* 2,100,000 1,750,000
组织损伤释放 组织因子（III）
VIIa
III Ca2+
IIa
VII
PF3 凝血酶原(II) 纤维蛋白原(I)
参加因子：
所需时间：
磷脂 凝血酶(IIa)
XIII
XIIIa
可溶性纤维蛋白
V、X、 II、I Ca2+、PF3、磷脂
稳固性纤维蛋白
III、VII
VIII、IX、XI、XII
3~8min
在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应 （有效地放大了内、外源凝血途径的作用） 1）FⅩa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。 2）FⅡa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ 和Ⅱ。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺 激血小板收缩蛋白引起血块退缩。 但是大量凝血酶的产生却反过来破坏FⅧ和 FⅤ，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适 当的过度凝血。
根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为 以下几类： 1、维生素K依赖性因子：Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ 2、接触活化因子：Ⅻ、Ⅺ、HMWK 3、对凝血酶（Ⅱa）敏感因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、 ⅩⅢ 4、其他因子：Ⅲ、Ca2+ 5、除凝血因子Ⅳ为Ca2+外，其余均为蛋白质 6、除凝血因子Ⅲ（组织因子TF）、Ⅳ外， 其余肝脏均能合成
3. 血管内皮细胞产生 Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素)
当血管壁受损后
Ⅰ.神经反射 管腔收缩 血流变慢
两 个 方 面 四 个 因 素
凝血机制 抗凝机制
血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
一、血管壁的止血与抗凝作用
1.血管壁的完整性
是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原
暂时止血
3．释放功能 ：(release reaction)
指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应
-颗粒
· 致密颗粒
· 溶酶体
与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关
4．血块收缩功能
纤维蛋白网 血凝块 收缩 血栓收缩蛋白
血小板
*17 Western European countries. American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics (last available years 1992-1994 ).
凝血机制
根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为： 外源性凝血途径 内源性凝血途径 凝血共同途径
外源性凝血途径


Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa复合物形成） Ⅹ因子的激活、Ⅸ因子的激活 外源性凝血所需时间短，反应迅速。

外源性途径
内源性凝血途径
Ⅻa → Ⅺa → Ⅸa Ⅸa+ Ⅷa+ Ca2+ +PF3复合物 Ⅹ因子的激活 内源性凝血维持的时间长，因此在止血 中更显重要。
血栓形成机制----静脉血栓
静脉血栓形成于血液高凝和淤血，主要由纤维蛋 白和血细胞构成的混合血栓。 血液高凝状态目前也被称为易栓症，其原因可分 先天性和继发性。 先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有 抗活化的蛋白C等特点。 继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口 服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等， 长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉 血栓形成的诱因。
严重血栓事件

心肌梗死 深静脉血栓形成 视网膜中央静脉阻塞 肺梗死 中风
心肌梗死
急性心肌梗死
脑梗死：箭头所指为梗死区
静脉血栓形成
血友病患者
作为一个临床医生
如何正确选择实验室检查项目
如何正确判断检验结果
首先应弄清正常的凝血与抗凝机制
凝血与抗凝机制的病理生理基础
正 常 止 血 机 能
抗凝血活性
血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能 成 形 栓 血
促凝血活性
凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能 栓 倾
向
或
血
血栓形成机制
血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果
血流改变 血流淤滞与涡流
胶原、微纤维暴露 血小板活化 凝血因子释放
促凝功能增强
血管损伤
抗凝功能减弱
血 液 成 分 改 变 血小板因素：血小板增多、血小板活化
体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡 才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下 方面： 血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系统的作用 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用 血液流变学改变
促凝血活性
凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能 正 常 止 血
抗凝血活性
血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能 状 态
大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依
赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态
血凝凝血因子
名称（凝血因子罗马数字编号） 生成部位 参与凝血途径 纤维蛋白原（Ⅰ） 肝 共同 凝血酶原（ Ⅱ） 肝 共同 组织因子（ Ⅲ） 脑、肺等组织 钙离子（ Ⅳ） 易变因子（ Ⅴ） 肝、血小板 共同 稳定因子（ Ⅶ） 肝 外源 抗血友病球蛋白（ Ⅷ） 肝等 内源 chrismas因子（ Ⅸ） 肝 内源 stuart-prowerⅪ（ Ⅹ） 肝 内源 血浆凝血活酶前质（ Ⅺ） 肝 内源 接触因子（ Ⅻ） 肝 内源 纤维蛋白稳定因子 肝、巨核细胞、血小板 共同 激肽释放酶原 肝 内源 高分子量激肽原 肝 内源