妊娠期脂肪肝护理查房

病例介绍
中性粒 细胞 79.30%↑ 白细胞 22.42×109/L↑（术后7日） 16.8×109/L↑（术后9日）
回 室 后 护 理 评 估
源自文库
凝血常 规
辅 助 检 查 丙氨酸 氨基转 移酶
凝血酶原时间（PT）
纤维蛋白原（FIB） 83u/L↑ 门冬氨酸氨基 转移酶
15.1s(延长）
1.35↓ 99u/L↑（术后7日） 68u/L↑（出院） 119.6umol/L↑（术后7日）
细胞浸润。
疾病相关知识
疾病相关知识 五、并发症：
AFLP时死产、死胎、早产及产后出血多见。少数病人还 可出现胰腺炎和低蛋白血症。
六、预后：
处理时期的早晚与本病的预后密切相关。保守治疗母婴
死亡率极高，确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。
大部分孕妇终止妊娠后症状迅速改善，无明显后遗症。由于 AFLP与遗传有关，因此AFLP孕妇分娩的新生儿要密切随访。
入 院 及 术 前 护 理 评 估
健康史
身心状 况
术前
病例介绍
丙氨酸氨 基转移酶 137.0U/L↑ 23.4g/L↓ 153umol/L↑ 门冬氨酸氨 基转移酶 总胆汁酸 随机血糖 136.0U/L↑ 112.1umol/L↑ 3.9mmol/L（偏低）
入 院 及 术 前 护 理 评 估
白蛋白 肌酐 中性粒细 胞
疾病相关知识 八、治疗：
1.一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物
饮食，纠正低血糖；注意水电解质平衡。
2.成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似
效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。
3.保肝治疗
维生素C、三磷腺苷（ATP）、辅酶A等。
短期使用保护肾小管上皮。
barthel评20分；braden评19分；Atar评13分；数字疼痛评 分2分；跌到坠床评分3分。 T36.5℃，P88次/分，SPO299，BP110/70mmHg 24小时入量1800ml，出量1700ml
切口愈合良好，子宫收缩好，恶露量少，色淡无异味。双乳 泌乳通畅。排成形软便一次。
barthel评100分；braden评23分；Atar评5分；跌到坠床评 分1分
升；产后转氨酶稍上升。
疾病相关知识 一、定义：
妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy AFLP）：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少见疾
病。该病起病急骤，病情变化迅速且凶险，主要病理变化为
肝脏在短期内发生脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多脏器损 伤。有文献报道其发病率为 1/16000～1/17000。可发生在
表现、体征等进一步诊断为：1、妊娠合并急性脂肪肝 2、妊娠期
胆汁淤积症（ICP） 3、胎儿宫内窘迫 高血压 6、早产。 4、双胎妊娠 5、妊娠期
术后当晚转ICU治疗。12月4日晚至12月8日晨，在ICU内给予深
静脉置管，辅助心功能利尿治疗，同时抗感染、抑酸、化痰、输血 浆补充纤维蛋白原、维护内环境和循环稳定等治疗。每日计量出入
心、胎动吸氧等，
记录24小时出入量。 14：30胎心下降至
服抑制宫缩保胎
治疗。
102bpm，6小时尿
量20ml。实验室检 查结果多项异常。
病例介绍
既往及家族中无重大疾病史。2015年行宫腔镜下内膜息肉摘 除术。此次为试管婴儿，双胎妊娠，孕期定期产检。 孕中期出现口干、呕吐、多饮等症状，大量进补高热量饮食， 孕期体重增加26Kg。 T36.5℃，P78次/分，BP130/90mmHg胎心145/142 次/分，宫口容1指，先露-0.5，未破水，可见少 量阴道血性分泌物。胎心监护示不规则宫缩。 入院时 barthel评100分；braden评23分；Atar评4分；数 字疼痛评分0分；跌到坠床评分1分。 双下肢水肿（+++），体重97Kg，身高167cm。 孕妇高龄初产，中等文化程度，无经济等负担。 孕期角色转变良好，欣然接受双胎妊娠。 BP140/85mmHg，6小时尿量20ml，胎心102、124次 /分，节律不规则。
二、病因：
AFLP的病因不明。推测是妊娠引起的激素变化，使脂 肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、
脑等其他脏器，造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例
和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾 病，认为胎儿-胎盘单位与母体间的相互作用是最终导致母
体发生肝损害的原因。此外，病毒感染、中毒、药物、营养
12 月 给予普食， 低蛋白血症，监 11 日 拔除尿管，下 测血糖及出入量。 床活动。停用 进行各项实验室 抗生素。继续 检查。继续抗感 各项监测、检 染治疗。 查。
输入血浆纠正
病例介绍
12 月 12 日 至 13 日 继续各项监测， 12 复查各项 月 复查实验室指标。 14 指标较前好 日 予口服保肝药与调 转，予出院， 理肠道菌群药物。 拔除颈静脉置管， 停病重。 健康教育， 嘱门诊复查。
疾病相关知识 七、鉴别诊断：
1.急性重症病毒性肝炎 急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查阳性（包括肝炎病毒的抗 原和抗体检测）；转氨酶极度升高，>1000U/L；尿三胆阳性。肾功能 异常出现较晚。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，结构破坏。 2.妊娠期肝内胆汁淤积（ICP） 娠娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸 升高。而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高。 3.妊娠期高血压疾病肝损和HELLP综合征 极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是 AFLP病情严重程度的标志，预示肝脏衰竭和预后不良。
妊娠28～40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊娠期高血
压疾病、双胎和男胎较易发生。
疾病相关知识
在早期的文献报道中，AFLP孕妇病死率可高达85%，
近年来随着对疾病认识的提高，已引起临床充分重视，诊
断率有所增加，多数学者主张早发现、早诊断、早治疗， 及时终止妊娠，其预后也有显著改善。
疾病相关知识
4.肾上腺皮质激素 5.产科处理
AFLP一旦确诊或被高度怀疑，无论病情轻重、病
情早晚，均应尽快终止妊娠。多采用剖宫产，使用局麻或硬膜外，
不用全麻，防加重肝脏损伤。术后禁用镇静、镇痛药。
疾病相关知识
• 妊娠晚期消化道 症状 • 出现黄疸 • 腹痛 • 胎心异常 • 胆红素、尿酸、 肝细胞转氨酶、 白细胞↑ • 血小板、血糖↓ • 凝血功能异常
典型临 床表现 治疗
典型辅 助检查 疾病
原则
• 及时终止妊 娠 • 大力支持对 症治疗
预后
• 母婴死亡率极高 • 终止妊娠后症状迅 速改善，无明显后 遗症 • 新生儿要随访
病例介绍
患者女，36岁，住院号因“停经33+6周，见红6小时，无腹
痛”于12月03日20：30分入院。入院诊断：二胎零产孕33+6周，
病例介绍
T36.5℃，P98次/分，SPO299，BP155/86mmHg
回 室 后 护 理 评 估
转 入 时 身 心 状 况 出 院 时
腹部切口干燥无渗出，宫底脐下2指，阴道出血少，保留尿 管及CVC通畅，CVC12cm，穿刺处无渗血。 24小时入量2220ml，出量1665ml
情绪稳定，无明显焦虑。
教学查房
妊娠合并 急性脂肪肝
查 房 目 的
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疾病相关知识 妊娠期及产后肝脏生理变化：
雌、孕激素水平升高 ，增加肝脏负担，部分孕妇可出现肝掌、 蜘蛛痣。产后4-6周消失。 多种凝血因子合成增加，血液处于高凝状态。 血液稀释，导致血清白蛋白浓度降低，球蛋白稍增，白/球比下 降。转氨酶（ALT、AST）、胆红素因稀释稍降低，碱性磷酸酶上
尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，病情继续进展，出
现凝血功能障碍、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、 尿少、无尿和肾功能衰竭，可于短期内死亡。
疾病相关知识
北京佑安医院于2004-2016年间诊治的妊娠期急性脂肪肝 患者39例中， 37例（94.9%）出现恶心、呕吐、乏力以及上 腹部疼痛等消化道症状并有黄疸表现；伴发妊娠期高血压6例 （15.4%）， 妊娠期糖尿病2例（5.1%）；伴有低血糖17例 （43.6%），最低者1.77 mmol/L；产后出血18 例（46.2%）， 弥散性血管内凝血（DIC）7例（17.9%）；肝性脑病12例 （30.8%）；肾功能不全16例（41.0%），肝功能衰竭9例 （23.1%）。39例患者均有不同程度的肝功能损害及凝血功能
不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损 害作用可能也与之有关。
疾病相关知识 三、临床表现：
临床症状无明显特异性，早期症状常不典型，可仅表现
为恶心、呕吐或上腹部不适等非特异性症状，易被忽视，数 天至一周内可出现进行性加重的黄疸，常无瘙痒。腹痛可局
限于右上腹，也可呈弥散性。
病情继续进展可出现凝血功能障碍及肝功能衰竭，常伴 有肾功能不全等其他脏器功能损害。病人常有高血压、蛋白
障碍。
参考文献：马晓鹏, 朱云霞, 孟君，妊娠期急性脂肪肝39例临床分析【J】《中国肝脏病杂志》2017，9，3：（54-59）.
疾病相关知识
四、.辅助检查： 1、实验室检查 （1）血常规，外周血白细胞计数升高，可达（15.0～30.0）×109/L，出 现中毒颗粒，血小板计数减少。 （2）血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过 200μmol/L；血转氨酶轻度或中度升高，有酶—胆分离现象；血碱性磷酸 酶明显升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。 （3）血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一个显著特征；血氨升高， 出现肝性脑病时可高达正常值的10倍。 （4）凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。 （5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尿酸的增高程度与肾功能不成比例。 （6）尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。
先兆早产，双胎妊娠，试管婴儿，高龄初产。
入 院 当 晚 完善各项检查， 12 月 监测胎心、胎动、 04 日 吸氧、卧床休息， 予硫酸镁静脉泵 入、硝苯地平口 晨再次予硫酸镁 静脉泵入，监测胎 16时在腰麻下行 急诊剖宫产术，娩 两早产男婴，转院 治疗。术中予速尿 静推、输血浆150ml、 宫腔纱条填塞等措 施。术后转入ICU观 察治疗。
疾病相关知识
2、其他辅助检查
（1）影像学检查 B超见肝区有典型的脂肪肝波形。CT及MRI
检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。
（2）病理学检查 是确诊AFLP的方法，可在B超定位下行肝穿
刺活检。 肝组织学的典型改变为肝小叶结构正常，肝细胞弥 漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞肿大；可见胆汁淤积，无炎性
白蛋白
30.7g/L↓ （术后7日） 32.30g/L ↓（出院） 65umol/L
总胆汁酸 28.20umol/L（出院） 4.7mmol/L（空腹）
肌酐
血糖 7.8-8.3mmol/L（餐后2h）
病例介绍
相关检查
病例介绍
血常规变化
日期 名称 12-03 79.90% ↑ 13.70% ↓ 2.12×1 0^9/L 120g/L 14.35× 10^9/L ↑ 12-06 71.10% ↑ 13.5%↓ 2.64×1 0^9/L 92g/L↓ 28.00% ↑ 12-11 79.30% ↑ 15.70% ↓ 3.2×10 ^9/L 99g/L↓ 22.42% ↑ 正常值 40%-75% 20%-50% (1.1-3.2) ×10^9/L 115g/L150g/L 3.59.5/L
辅 助 检 查
79.90%↑
白细胞
14.35×109/L↑
活化部 分凝血 活酶时 间测定 (APTT) 凝血酶 时间 （TT）
凝血酶原时间 15.8s(延长） （PT） 凝血常规 纤维蛋白原 （FIB） 0.60g/L↓
52s（延 长）
32.1s( 延长）
病例介绍
患者术前出现轻度黄疸症状，依据各项实验室检查指标、临床
量、监测血气、电解质、血常规、凝血常规等。其间肝脏彩超提示：
脂肪肝。12月5日出现高热，予对症处理后好转；全身水肿明显，且 出现肺水肿，予持续无创辅助通气改善氧合；12月6日夜间出现偶发
瞻望表现，加强沟通护理后于次日晨神志清楚。
患者于12月8日晨转回产科病房继续治疗。
病例介绍
12 月 08 日
12 月 入，一级护理， 09 日 病重，流质饮食。 至 10 记录24小时出入 日 量，心电监护 11时由ICU转 q1h，记每小时 尿量，血糖监测、 补液抗炎治疗。