乳糜性腹水87685
乳糜性腹水的诊治
⑤红细胞及白细胞含量高，要为淋巴细胞；
⑥腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中 甘油三酯＞2.2mmol/L(200mg/dL)，是血浆的2-8倍， 有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。
4．口服13C-软脂肪酸诊断乳糜腹水 北京协和医院首次报道，利用长链脂肪酸经肠道
吸收后直接进入肠干淋巴管这一特点，将13C-软脂 肪酸口服后，连续测定腹水及呼出气体中13C含量来 检测肠干淋巴管有无漏出。通过核素淋巴管显像及淋 巴管造影均未见异常，口服13C-软脂肪酸后30 min， 腹水即可测得13C，表明乳糜液经肠干淋巴管漏入腹 腔。此方法不仅可以确定肠干淋巴管的有无漏出，且 有助于判断漏出部位和阻塞程度，其临床诊断价值较 高，为乳糜腹水治疗方案的选择提供了可靠的依据。
例如：善宁0.1mg-0.2mg q8h
腹水超滤浓缩回输腹腔
谢谢！
乳糜性腹水
1.简介 2.病因 3.形成机制 4.诊断 5.肝硬化与乳糜性腹水 6.肝硬化乳糜性腹水的治疗
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
③由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池 的淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液漏 出至腹膜腔。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜 胶原沉积，进一步损害肠黏膜吸收功能．导致发生蛋 白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收不良和营养不良。
绝对卧床休息
低ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、低钠、高蛋白饮食
由于中链三酰甘油可直接进入血液而不通过淋巴 循环，用高蛋白及中链三酰甘油的饮食疗法可改善由 于腹腔液的丢失引起的营养不良。必要时需全胃肠外 营养治疗。
TPN可完全阻止乳糜的产生，可预防和减轻营养 不良的发生，改善营养状况，为组织淋巴管漏口的修 复和愈合提供所需的基础。TPN还可抑制胃肠液的分 泌，减少淋巴液的形成，缩短破裂口愈合的时间。
这种乳糜样腹水常漏诊，你见过吗？
这种乳糜样腹水常漏诊，你见过吗？乳糜腹水临床上并不多见，主要症状为腹胀，特征是腹水呈乳糜样。
病因复杂，有时诊断甚为困难。
随着认识和诊治水平的提高，近年来乳糜腹水临床报道逐渐增多。
值得注意的是，乳糜腹水外观并非都为乳糜样，仅凭肉眼判断有漏诊的可能。
本文与大家分享一个乳糜腹水病例，欢迎大家留言参与讨论。
案例分享基本资料：患者，男性，74 岁。
因「肺癌胃癌术后 1 年余，发现胰腺占位 10 月」于 2020-11-23 入院。
体格检查：体温36.3℃，脉博77 次/分，呼吸18 次/分，血压126/63mHg，疼痛数字评分：0 分；意识清晰，慢性消瘦貌，皮肤粘膜正常，颈部、双锁骨上区、双腋下、双腹股沟区及余全身浅表淋巴结未及明显肿大。
腹部隆起，全腹部无明显压痛、反跳痛，未及明显包块。
肠鸣音稍活跃，6 次/分，移动性浊音阳性，双下肢中度指凹性水肿。
辅助检查：2020-01-23 腹部 CT 复查：胰腺体交界处占位，脾静脉近端受侵，结合病史转移性可能；胃癌术后改变，吻合口周围组织稍增厚；右侧升结肠壁肿胀增厚改变。
2020-10-03 腹部增强CT：胰腺颈体交界区占位，胰腺癌首先考虑，包绕肠系膜上动脉，胰尾萎缩、胰管扩张；肝门部、胰尾周围多发侧枝循环血管，考虑门静脉海绵样变性，肝左叶小囊肿，双肾多发囊肿，脾脏多发小囊性灶，L4 椎体、左侧髂骨骨转移考虑；右肺内长T2 信号，建议结合肺部 CT 平扫。
入院诊断：1. 恶病质 2. 腹水 3. 胰腺恶性肿瘤 4. 肺恶性肿瘤 5. 胃恶性肿瘤 6. 肝功能异常外院治疗过程2020-05-06 在 A 医院行「胸腔镜右中肺癌根治术」，术后病理：（右中肺叶）外周型浸润性性腺癌，腺泡型为主（80%），部分实体（20%），瘤体大小 2.0*1.8*1.5 cm，未见脉管及神经侵犯。
2020-05-15 住院期间行胃镜提示：胃窦凹陷性变，Ca 考虑；胃镜病理：（胃窦，活检）腺癌。
乳糜性腹水
乳糜性腹水乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液 ,富含甘油三酯 ,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致.是一种异常罕有的淋巴管疾病,临床产生率很低.它的形成与淋巴体系损坏有关.国外[1,2 ] 的临床不雅察显示其大约占住院病例的两万分之一 (1∶2 0 0 0 0～1∶10 0 0 0 0 )护理护理诊断及预期目的（1）苦楚悲伤：与腹膜炎症刺激或腹部手术有关.预期目的：减轻苦楚悲伤,舒适感增长,伤口苦楚悲伤缓解.（2）体液缺少：与体液损掉过多（如吐逆.胃肠减压.腹膜普遍渗出.发烧等）有关.预期目的：液体得到充分填补.（3）养分掉调：低于机体须要量,与禁食及机体消费过多有关. 预期目的：全身养分状况实时得到改良.（4）体温过高：与腹腔沾染有关.预期目的：体温逐渐接近正常.（5）潜在并发症：沾染性休克.盆腔脓肿.膈下脓肿.肠间脓肿.粘连性肠梗阻等.预期目的：并发症可预防并实时发明实时处理.（6）低效型呼吸型态：与腹胀.腹痛有关.预期目的：保持正常呼吸.1）禁食.中断胃肠减压.2）半卧位：有利于腹内渗出液积累盆腔,减轻中毒症状,并利于炎症局限及引流;有利于呼吸和轮回.卧床时代要勉励病人经常运动下肢,以防止下肢静脉血栓形成;协助病人翻身,防止褥疮.3）静脉输液：改正水电解质及酸碱均衡掉调,须要时输血.白蛋白等.4）运用抗生素：掌握沾染.5）镇静.止痛.给氧：对症处理,减轻病人苦楚.但在诊断不明时禁用麻醉剂,以免掩饰病情,耽搁治疗.6）病情不雅察：准时测体温.脉搏.呼吸.血压,须要时应监测中间静脉压及血气剖析数值等.精确记载24小时出入量.留意不雅察腹痛.腹胀情形.（2）手术前后护理1）术前预备：除一般护理外,按腹部手术前通例预备.2）术后护理：①卧位：血压安稳后取半卧位.②中断禁食.胃肠减压：肠蠕动恢复,肛门排气后可铲除胃管.③输液与养分：中断填补水.电解质.维生素及蛋白质,同时中断抗沾染,饮食情形要依据病情.手术性质而定.④腹腔引流护理：妥当固定,保持通行,不雅察伤口及腹部症状.体征,引流液色彩及数目.⑤周密不雅察病情变更：周密监测体温.脉搏.呼吸.血压.尿量,不雅察有无脱水.休克和代谢杂乱等情形.⑥做好伤口护理：防止沾染和裂开,实时止痛.⑦早期运动：以促进术后恢复,防止粘连性肠梗阻.乳糜池的剖解和毁伤方法乳糜池位于第1.2腰椎体程度,也可在肾蒂程度.腹自动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩大.不规矩的囊状构造中.其接收的淋巴液来自两下肢的阁下腰淋巴干和一支肠淋巴干.在腹自动脉的右后方上经由过程自动脉裂孔进入胸部成为胸导管.70％的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴千,肠淋巴干由小肠系膜淋巴管会合而成,走行在肠系膜上的动脉邻近.在胰腺下缘系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管,操纵掉慎易毁伤此淋巴管.由此可见凡剖解腹膜后区域肠系膜根部的手术均有毁伤肠淋巴管.淋巴干.乳糜池而造成术后乳糜性腹水的可能.病因乳糜性腹水的病因尚不完整清晰,可能是多种身分配合感化的成果.1．原发性淋巴管疾病：在儿童中最为多见.罕有淋巴体系某处闭锁或狭小.肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙.肠淋巴管扩大等.此病由多种临床疾病构成,包含原发性淋巴管扩大症.原发性淋巴性水肿.乳糜性浆膜腔积液.淋巴管瘤等.2．继发性淋巴管疾病①毁伤性身分：由各类手术或外伤引起乳糜池.淋巴干毁伤．或使乳糜囊肿决裂.医源性毁伤包含自动脉瘤术.后腹膜淋凑趣清扫术.食管癌根治术.门腔静脉吻合术.肝脏移植术.自动脉置换术.肠系膜根部脓肿切开引流术.甚至腹腔镜术等：外伤性身分包含坠床.外伤性乳糜池决裂.腹部外伤.激烈咳嗽.屏气毁伤淋巴管等.②壅塞性身分：某种原因使胸导管.腹腔淋巴管及其分支受压.壅塞而激发.腔内壅塞包含良性(腻滑肌瘤)和恶性肿瘤(淋巴瘤等).丝虫病.结核病.急性早幼粒细胞白血病等.腔外榨取壅塞包含恶性肿瘤(肝癌.胃癌.胰腺癌.原发性脾脏恶性肿瘤等).肝硬化.足月怀胎(双胎).胸自动脉瘤.锁骨下静脉血栓形成.结节病等.③炎症身分：炎症可使淋凑趣充血,淋巴管壁水肿,导致淋巴管狭小或壅塞,乳糜渗入腹腔.炎症身分包含结核病.胰腺炎.腹膜黏连.体系性红斑狼疮.原发性肾病分解征.缩窄性心包炎.腹膜透析.急性肾炎.肠系膜淋凑趣炎等.腹部放疗可引起淋巴管纤维化.梗阻而致淋巴液外溢.Lentz等15l报导Mayo临床中间对207例妇科恶性肿瘤患者行腹腔放疗．3％并发乳糜性腹水,临床上乳糜性腹水多产生于放疗后平均12个月.④其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明白,如部分肾病分解征归并乳糜性腹水,可能与低蛋白血症.胃肠道黏膜和黏膜下水肿.肠壁淋巴管通透性增长从而导致乳糜微粒的渗出有关.产活力制乳糜性腹水的产生多由创伤或良恶性肿瘤梗阻造成,一般可分3种根本机制：①由肿瘤引起的原发性淋凑趣纤维化,导致肠至乳糜池的淋巴回流受阻,浆膜下淋巴管扩大决裂,淋巴液漏出至腹膜腔.淋巴体系压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积,进一步伤害肠黏膜接收功效．导致产生蛋白损掉性肠病伴慢性腹泻.接收不良和养分不良.②肠淋巴管本身正常.淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出．经由过程瘘进入腹膜腔(即先本性淋巴管扩大症).③外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩大(巨淋巴管形成),乳糜经由过程淋巴管腹膜瘘直接漏出.临床表示临床重要表示为腹胀. 腹痛. 腹围增大. 体重增长. 呼吸艰苦. 厌食. 吐逆等. 腹部膨隆.养分不良,病程迁延数周至数月.行胸部和腹部手术的患者可产生急性乳糜性腹水,患者体重增长.气短或呼吸艰苦.非特异性腹痛.体重下降.腹泻和脂肪泻.低蛋白血症.水肿.恶心.淋凑趣肿大.进食饱胀.发烧.夜汗等其他症状.因在行腹部穿刺前甚少斟酌乳糜性腹水而常被误诊为其他疾病.乳糜性腹水罕有体征包含腹水.胸腔积液.下肢水肿.淋凑趣肿大.恶液质.临时性腹部包块.诊断1．病史.症状和体征：对任何有腹水的患者,应细心讯问病史并行周全体检.病史包含体质量的增减.恶性肿瘤症状和家族史.比来的外科手术史.观光史.腹部外伤史.原有肝肾疾病史以及一般症状,包含食欲减退.虚弱.不适等.2．腹腔穿刺：腹部穿刺是诊断和处理腹水灾者最重要的手腕,典范的乳糜性腹水呈污浊样外不雅.与肝硬化.门静脉高压性腹水的黄色.清亮外不雅完整不合.3实验室检讨：外不雅呈乳白色;②呈碱性,比重大于1.012,静置后分三层,上层呈乳状,中央如水样,基层为白色沉淀;③乙醚实验阳性,苏丹皿脂肪染色呈阳性反响;④脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带;⑤红细胞及白细胞含量高,要为淋巴细胞;⑤腹水中甘油三酯增长可形成乳糜腹水.腹水中甘油三酯＞2.2mmol/L(200mg/dL),是血浆的2-8倍,有人以为此为真性乳糜腹水的靠得住尺度.治疗1．治疗原发病：如抗结核治疗.对恶性肿瘤进行放疗.化疗等. 2．保守治疗：①引流腹水,可减轻榨取症状和炎症反响,但多次穿刺易导致蛋白质大量损掉而造成养分不良,并增长腹膜炎的产生率．是以,建议除乳糜液检讨外,尽量防止穿刺放液,不放置引流．以利尿.积极低脂饮食.全胃肠外养分(TPN)等办法掌握腹水的形成.②削减淋巴液漏出,促进淋巴管决裂口愈合,饮食以低脂.低钠.高蛋白为主.因为国内还没有不含脂肪的成品肠内养分制剂,禁食可保持胃肠道充分歇息.大大削减淋巴液产生和损掉.缩短决裂口闭应时光.禁食状况淋巴流量为O．93 ml／min．而餐后为225 ml／min.肠外养分经由过程静脉门路而非胃肠道供给人体天天的必须养分.从而减轻养分不良的产生,甚至可改良养分状况.个中长链三酰甘油经肠淋巴管接收,经胸导管进入静脉体系．而中链和短链脂肪酸则直接进入门静脉体系,是以,在选择养分素时．应留意选择短链和中链的三酰甘油而防止长链脂肪乳.③发展抑素的运用：发展抑素可削减向肠腔内排泄的液体量.削减经肠道接收入间质的液体量.从而削减肠道淋巴液的产生.此外,发展抑素经由过程克制正常肠壁淋巴管内的特异受体.克制淋巴液的排泄.④抗菌素的运用须要的抗沾染治疗是必须的.⑤静脉输入晶胶体液：腹膜炎禁食患者必须经由过程输液以改正水电解复和酸硷掉调.对轻微衰竭病人应多输点血和血浆,白蛋白以填补因腹腔渗出而损掉后蛋白防止低蛋白血症和贫血.3．手术治疗：经腹水磨练确诊后,先行非手术治疗.以低脂+中链三酰甘油饮食(3周)或TPN(4—6周)为主,如无效,斟酌手术治疗.患者情形优越,行淋巴管造影,找到病因,针对处理：如病变局限.切除病变肠段,结扎病变的淋巴管或闭合淋巴管瘘口.乳糜性腹水的预防对于原发性淋巴管疾病和外伤性乳糜性腹水.今朝仍没有特别的预防办法,但敌手术引起的乳糜性腹水．应留意①行腹腔淋凑趣.肠系膜根部和肠系膜上淋凑趣清扫时,应留意结扎其远端(深部)的淋巴输出管.②行脾．肾静脉吻合术.腹膜后区手术时,在降自动脉左侧.肠系膜下静脉末尾的右侧.左肾动脉上或下方的区域内分别组织或清扫淋凑趣时,应防止伤及肠干较大的属支或肠干.③行胰头.十二指肠降部.右肾区域的手术时．在右肾动脉下方常有较大的淋巴管消失,应留意防止伤及.④在T12一L2椎体前(特别是L2椎体的右前方),应防止伤及肠干或左腰干.健康教导1.指点病人合理安插生涯,工作和进修.留意歇息,劳逸联合,纪律饮食,日常平凡多食易消化.富含维生素的低脂高蛋白食物,告诉饮食的重要性;保持大便通行,预防便秘;早期运动,以促进术后恢复,防止粘连性肠梗阻.2.帮忙病人懂得腹膜炎的有关常识,防止其诱发身分,如：爆饮暴食.酗酒.劳顿等.并留意不雅察体温及腹痛情形,对产生忽然腹痛加重者,应去病院就诊.3.按期门诊随访.。
乳糜腹水(文献综述)
5 例病 人 的 年 龄 从 报告 4 岁 半数在 1 5
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多不足 1 5
常合 并其他 部 位淋 巴 管 的 异 常 如 下 肢
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腹水的鉴别诊断
腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断★腹水的确定正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。
腹水超过1000ml可引起移动性浊音。
少量腹水易经B超检查才能发现。
★腹水的分类1.漏出性腹水2.渗出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水★漏出性腹水外观：黄色或黄绿色，多透明比重：1.018 蛋白：25g/L, 不自凝Rivalta试验：阴性细胞计数：100/mm3★渗出性腹水外观：可呈不同颜色，浑浊比重：1.018蛋白：25g/L，能自凝Rivalta试验：阳性细胞计数：500/mm3★乳糜性腹水外观：乳白色pH: 7.4左右比重: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层为白色沉淀乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清苏丹III染色：呈红色★血性腹水腹水呈鲜红色或暗红色★漏出性腹水的常见病因1、肝源性：肝硬化、重症肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉阻塞★渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性胸膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致★乳糜性腹水的常见病因1. 丝虫病2. 肿瘤3. 淋巴结结核4. 外伤或手术腹水鉴别诊断生化放免检查★血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征一、鉴别肿瘤性腹水与非结核性良性腹水的指标1 、总胆固醇( Ch)：Jungst 等报道以48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。
我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。
乳糜腹水诊断标准
乳糜腹水诊断标准
乳糜腹水是指腹腔内积聚了含有高蛋白、高脂肪和淀粉样物质的乳糜液体，常常伴随着原发病的各种症状和体征。
其诊断标准如下：
1.病史及临床表现：病人有腹物特别是清淡饮食后腹胀、胸闷、泻泄、肢胀等乳糜性症状及体征，如菲薄体质、营养不良等。
2.细胞学检查：腹腔穿刺液细胞计数显示总细胞数正常或偏少，淋巴细胞占优势，且存在淋巴细胞团。
3.生化检查：乳糜腹水总蛋白含量超过2.5g/dL，总胆固醇含
量增高，三酰甘油含量和白蛋白含量与血液中的相比减少。
4.影像学检查：腹部B超、CT、MRI等检查可发现腹水，且
呈“蟹足状”分布。
综合以上各项检查结果和病人的临床表现，可以明确乳糜腹水的诊断。
乳糜性腹水的健康宣教
乳糜性腹水的健康宣教1.疾病概述：乳糜性腹水是由于乳糜的淋巴液在腹腔内积聚而引起的。
乳糜是一种乳白色的液体，由肠道吸收脂肪产生的淋巴液组成。
正常情况下，乳糜经过淋巴管流回血液循环，但当淋巴系统出现问题时，乳糜就会积聚在腹腔内，导致乳糜性腹水的发生。
2.症状：3.诊断：乳糜性腹水的诊断通常需要通过腹腔穿刺来获取腹水样本进行分析。
在分析样本时，可以观察到乳糜的存在，也可以检测到乳糜中的脂肪和蛋白质含量异常升高。
此外，医生还可能会进行超声检查、CT扫描以及血液检查等来确定乳糜性腹水的确诊和找出病因。
4.病因：5.治疗方法：-低脂饮食：避免摄入高脂肪食物，以减少乳糜产生，减轻乳糜性腹水的症状。
-利尿剂：利尿剂可以增加尿液排出，帮助排除过多的乳糜，减少腹水的积聚。
-腹腔引流：通过腹腔引流来排除积聚的乳糜，减轻腹腔内压力。
-手术治疗：对于严重的乳糜性腹水，可能需要进行手术治疗，如腹腔固定术或淋巴结清扫术等。
6.预后与护理：乳糜性腹水的预后与病因有关，如果能够及时治疗病因，乳糜性腹水的症状可以得到缓解，预后也较好。
在日常生活中，病人应遵循医生的建议，定期进行复查和随访。
此外，保持良好的饮食习惯，避免高脂肪食物的摄入，并适当控制体重，可以减轻乳糜性腹水的发作。
总结：乳糜性腹水是一种罕见的疾病，但一旦发作，给患者的身体和心理健康带来很大的负担。
通过了解乳糜性腹水的症状、诊断和治疗方法，可以帮助患者及时进行预防和治疗。
在日常生活中，保持良好的饮食习惯和定期复查非常重要。
如果您或您的亲人出现类似的症状，请尽快就诊，寻求专业医生的帮助。
乳糜性腹水的健康宣教
03
手术风险：出 血、感染、肠
粘连等
04
术后护理：保 持引流通畅， 预防感染，注
意饮食等
康复治疗
饮食控制：低盐、低脂肪、 高蛋白饮食
运动疗法：适度运动，增强 体质
心理治疗：保持乐观心态， 减轻心理压力
药物治疗：根据病情，使用利 尿剂、抗炎药等药物进行治疗
乳糜性腹水的护 理
饮食护理
饮食原则： 低盐、低脂 肪、高蛋白、
心理调整：保持乐观积极的心态， 避免焦虑、抑郁等负面情绪
心理护理
保持积极心态：鼓励患者保持乐 观，积极面对疾病
提供心理支持：倾听患者的感受， 提供心理安慰和帮助
增强信心：帮助患者了解疾病， 增强战胜疾病的信心
减轻焦虑和抑郁：提供心理疏导， 减轻患者的焦虑和抑郁情绪
谢谢
治疗方法和预后
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗方法：一般采用手术治 疗，如腹腔镜手术、腹膜后
淋巴结清扫术等。
术后护理：术后需要保持良好 的生活习惯，避免过度劳累，
注意饮食营养均衡。
预后：乳糜性腹水的预后与 患者的年龄、病情严重程度、
治疗方法等因素有关。
定期复查：术后需要定期复 查，以便及时发现病情变化，
及时调整治疗方案。
乳糜性腹水的预 防
2 流受阻导致淋巴 液在腹腔内积聚， 形成腹水
其他病因：创伤、
4 手术、感染、药 物等也可引起乳 糜性腹水
临床表现和诊断
临床表现：腹部胀痛、恶心、呕吐、 食欲不振、体重减轻等
诊断方法：腹部超声、CT、MRI等 影像学检查
诊断标准：符合乳糜性腹水的临床表 现，影像学检查显示腹水为乳糜性
鉴别诊断：与其他原因引起的腹水进 行鉴别，如肝硬化、结核性腹膜炎等
乳糜腹水的诊断和治疗
消化外科 2004年第3卷第5期371-373Journal of Digestive Surgery,2004,3(5):371-373文章编号:1671-4555(2004)05-0371-03·综述·乳糜腹水的诊断和治疗韩殿冰 董家鸿 乳糜腹水是由于外伤或淋巴管阻塞而致的内淋巴瘘,使含脂丰富的淋巴液积聚腹腔而形成的乳白色腹水。
较罕见,处理不当死亡率高。
兹重点对乳糜腹水的病因、诊断和处理原则进行复习,供临床诊治时参考。
早在1622年Asellio在解剖狗尸体时切断一管状物即见乳白色体液流出,当时并不知悉淋巴管。
1651年Bartholin首先报道1例乳糜胸,1694年Morton对第1例乳糜腹水作了详尽的描述。
乳糜腹水较罕见,据英国文献报告,约为同期住院病人的1/5万～1/10万,而北京协和医院从1923～1994年461316例住院病人中共有乳糜腹水27例,为6/10万1。
由于腹腔穿刺的普遍开展,乳糜腹水病例已见增多。
1 淋巴管的解剖和生理 毛细淋巴管的盲端始于组织间隙,互相吻合成网,组织液及其中的蛋白质与微粒靠压力差进入淋巴管。
毛细淋巴管汇合成集合淋巴管,逐步汇合成较大的淋巴管———肠干、肝干、左右腰淋巴干,三者联合成乳糜池,位于主动脉和下腔静脉(腰1～2椎体前方)之间,约有半数病例无此囊状池,而仅呈现淋巴管丛,联合成胸导管。
肠干有一条或几条,收集肠系膜上、下淋巴结及腹腔不成对器官的淋巴回流;腰干两条,收集下肢、盆腔、腹膜后及腹部成对器官的淋巴回流,最后经右淋巴管和胸导管流入静脉。
在胸导管进入左锁骨下静脉和颈内静脉连接点前2cm处,有许多瓣膜,其独特的二尖瓣结构可防止静脉血逆流入胸导管。
正常人安静时每天约生成2～4L淋巴液,约半数以上的淋巴源自腹腔内脏,尤其是小肠和肝。
生理情况下,由于机体内不同组织或器官的代谢和功能特征不同,其淋巴成分及各成分的浓度存在差异。
一般说来,头颈、四肢、胸部和盆部的淋巴较清亮,呈无色透明状;腹腔消化道的淋巴由于 作者单位:400038第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所含有大量小肠消化吸收来的脂类常呈乳浊状。
乳糜性腹水的诊治课件
定期体检
定期进行腹部超声检查，监测乳糜性 腹水的发生情况，以便早期发现和治 疗。
日常护理
休息与活动
保证充足的休息时间，避免剧烈运动和重体力劳 动，以免加重腹水症状。
饮食调整
遵循低脂、低糖、高蛋白的饮食原则，适当增加 膳食纤维摄入，保持大便通畅。
观察病情变化
留意腹部症状变化，如出现腹痛、腹胀、恶心呕 吐等不适，及时就医诊治。
鉴别诊断案例
患者张某，男性，45岁，因腹胀、腹痛就诊，腹部超声检查显示腹腔内有大量积液，抽取腹水后发现腹水为乳 白色，乳糜试验阳性，最终确诊为乳糜性腹水。经治疗后患者症状缓解。
患者李某，女性，28岁，因发热、腹痛就诊，腹部CT检查显示腹腔内有少量积液，抽取腹水后发现腹水为草黄 色，乳糜试验阴性，最终诊断为结核性腹膜炎。经抗结核治疗后患者痊愈。
。
深入了解病因
02
深入研究乳糜性腹水的发病机制，为治疗提供新的思路开发新的药物、手术和介入治疗方法，提高治疗效果，降低复
发率。
研究挑战与机遇
挑战
乳糜性腹水的病因复杂，诊断和治疗 难度大，需要克服多种技术和临床难 题。
机遇
随着科学技术的发展和研究的深入， 我们有望在乳糜性腹水的诊断和治疗 方面取得突破性进展，为患者带来更 好的治疗和生活质量。
常见疾病鉴别
结核性腹膜炎
结核性腹膜炎的腹水多为草黄色 ，有时呈血性，腹水中白细胞计 数增多，以淋巴细胞为主，乳糜
试验阳性。
恶性腹膜肿瘤
恶性腹膜肿瘤的腹水多为血性，腹 水中可找到恶性肿瘤细胞，腹部影 像学检查可见腹腔内肿块或转移病 灶。
肝硬化腹水
肝硬化腹水的腹水多为黄色，腹水 中蛋白质含量高，乳糜试验阴性。
03
乳糜性腹水怎么办？
乳糜性腹水怎么办？生活水平的提高，人们的一些恶习长期存在，遭至病魔的抵抗。
科技再发达也并没有因此而降低疾病的到来，医学的迅猛发展，让原本很多难以医治的疑难杂症都被渐渐的破解，得到很好的医治。
因此，我们不需要对病痛感到绝望。
那么乳糜性腹水到底是怎么回事，接下来，就让我们跟随一起去了解一下相关知识了。
一、发病率乳糜腹水的发病率尚无准确统计。
1995年名古屋大学统计，每5～10万病人中仅1例为乳糜腹水患者[1]。
北京协和医院统计70年中(1923～1994年)乳糜腹水病例，占此间住院病人的6/1万[2]，实属罕见。
二、病因和发病机理 1.原发性淋巴管疾病：在儿童最为多见，平均年龄多在15岁以下。
先天性因素为常见之因。
主要是淋巴系统某处的闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池的裂隙、肠淋巴管的扩张等，如先天性淋巴管发育异常，先天性淋巴管扩张症。
2.继发性淋巴管疾病。
①损伤性因素：由于各种手术或外伤引起乳糜池、淋巴干的损伤，或使乳糜囊肿破裂。
医源性损伤：如主动脉瘤手术、后腹膜淋巴结清扫术、食管癌根治术、门腔静脉吻合术、肝脏移植术、主动脉置换术、肠系膜根部脓肿切开引流术后[1]。
外伤性因素：如坠床、外伤性乳糜池破裂[1]、腹部外伤、剧烈咳嗽、摒气损伤淋巴管等[2]。
②阻塞性因素：某种原因使胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞而引发。
腔内阻塞：良性和恶性肿瘤(如淋巴瘤等)、丝虫病、Turner氏综合征、急性早幼粒细胞白血病[3]等。
腔外压迫阻塞：恶性肿瘤(如肝癌、胃癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等)[4]及肝硬化[5]、足月妊娠(双胎)[6]、胸主动脉瘤、锁骨下静脉血栓形成[2]、结节病[1]等。
③炎症性因素：某种炎症可使淋巴结充血、淋巴管壁水肿，致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗漏入腹腔，如结核病、胰腺炎、腹膜粘连、系统性红斑狼疮[7]、原发性肾病综合征[8]、缩窄性心包炎、腹膜透析[9]、急性肾炎[10]、肠系膜淋巴结炎、白塞氏病[11]等。
乳糜腹(乳糜性水腹)
乳糜腹（乳糜性水腹）【病因】(一)发病原因乳糜腹的病因复杂，有先天性乳糜腹和后天性乳糜腹两类。
先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性异常所致，即胸导管、肠系膜淋巴总干或乳糜池等处发育不全、缺如、狭窄等致使肠淋巴管内压增高，扩张及破裂，或有先天性裂隙。
后天性乳糜腹可因外伤或手术损伤了淋巴干管导致乳糜腹的发生;腹腔内的感染，特别是肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎后可继发乳糜腹;肿瘤或纤维束带压迫可使淋巴管阻塞，远侧淋巴管淤滞、扩张、破裂，形成乳糜腹。
在文献报道中乳糜腹致病原因的比例有差异。
有人统计56例患儿的病因：先天性占39%;其次为特发性(31%)，继发于腹内感染者15%，外伤性者12%，肿瘤(3%)。
作者经历的手术治疗患者19例，外伤者2例(10.5%)，腹内感染者2例(10.5%)，7例于术中找到漏乳糜的裂口，均为1岁内婴儿，提示为先天性者，占36.8%，其余约一半的病例原因不明。
(二)发病机制食物中的脂肪经过消化作用被分解为脂肪酸和甘油单酯，它们由小肠黏膜上皮细胞吸收后，被机体合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式进入淋巴管，构成乳糜液的主要成分。
乳糜液通过肠系膜淋巴管流入乳糜池，再汇入胸导管，然后进入颈部无名静脉。
故小肠淋巴管、乳糜池及胸导管中的淋巴液呈白色乳状液、无臭，呈碱性反应，比重为1.010～1.021，静置后可分3层，上层乳状，中层水样，下层为白色沉淀。
白细胞计数约为5×109/L，以淋巴细胞为主，培养无细菌生长。
乳糜液漏出进入腹腔刺激腹膜炎发生无菌性化学性炎症改变，腹膜及肠系膜充血、水肿、肥厚，肠壁浆膜下布满白色细小弯曲的乳糜管条纹，肠管苍白。
组织学检查：腹膜增厚，纤维组织增生，被覆一层炎性渗出物，血管扩张、充血、出血，并散在慢性炎症细胞浸润，肉芽组织形成，呈慢性增生性腹膜炎改变。
【症状】本病可表现为急性腹膜炎型和慢性腹膜炎型。
1.急性腹膜炎型少见，多于大量进食，特别是脂肪餐后4～6h发病，为乳糜液突然急速进入腹腔导致的急性化学性腹膜炎。
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4
上腹CT：肝内多发低密度灶，胰尾-脾门区病 变，肝硬化，脾大，门静脉高压，考虑双肾 多发囊肿，左侧肾盂小结石或盂旁钙化灶， 腹水，腹膜增厚，胃壁增厚，结合胃镜检查。 肺CT：右肺中叶内侧段病灶，双肺下叶胸膜 下多发小结节，间隔旁型肺气肿，双肺局限 性纤维化，左室大，冠状动脉及主动脉壁钙 化。
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5
诊断
上消化道出血
胰腺癌可能性大
肝硬化可能性大
肾功能不全
低蛋白血症
冠心病
肾囊肿
脑血管病后遗症
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6
乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液 ,富 含甘油三酯 ,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所 致。是一种非常罕见的淋巴管疾病，临床发 生率很低。它的形成与淋巴系统破坏有关。 国外的临床观察显示其大约占住院病例的两 万分之一 。
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2
查体:血压128/84mmHg,脉搏102次/分，心率102次/分,神志 清，言语不利，颈软，皮肤、巩膜无黄染，睑结膜苍白，双 下肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，腹膨隆，腹软，全腹压痛， 无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阳 性，肠鸣音5次/分，双下肢水肿。
2013-10-08我院门诊肝胆脾彩超脾内不均匀回声灶，肝实质 回声略粗糙，双肾实质回声稍强，建议肾功能，腹盆腔大量 积液，左侧胸腔积液；生化常规：谷丙13U/L，谷草16U/L， 总胆红素8.5umol/L，直接胆红素4.7umol/L，间接胆红素 3.8umol/L，白蛋白31.6g/L，肌酐119.3umol/L,尿酸 541umol/L.血常规:WBC13.37×10^9/L，NE%90.2%， Hb59g/L，血小板320×10^9/L；
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3
入院后辅助检查
复查血常规：血常规：白细胞 11.7×10^9/L，中性 粒细胞百分率 90.2 %，血红蛋白 55 g/L，血小板 270×10^9/L。腹水生化：胸腹水糖 4.82 mmol/L， 胸腹水蛋白 36.7g/L，胸腹水氯化物101mmol/L。 腹水常规：透明度 混浊 ，凝固性 不自凝 ，粘蛋白 定性试验 4 ，有核细胞计数34140 10^6/L，中性粒 细胞 95 %。CEA 39.42 ug/L，CA_19-9 >1000 U/mL。凝血五项：凝血酶原时间 16.1 s，纤维蛋白 原 4.1 ml，溶酶二聚体 3.75ug/mL。尿常规：比重 (干化)>=1.030。腹水CEA564.8 ug/L。肝炎阴性
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9
②阻塞性因素：某种原因使胸导管、腹腔淋 巴管及其分支受压、阻塞而引发。腔内阻塞 包括良性(平滑肌瘤)和恶性肿瘤(淋巴瘤等)、 丝虫病、结核病、急性早幼粒细胞白血病等。 腔外压迫阻塞包括恶性肿瘤(肝癌、胃癌、胰 腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等)、肝硬化、足 月妊娠(双胎)、胸主动脉瘤、锁骨下静脉血栓 形成、结节病等。
乳糜性腹水
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1
72岁男性,既往:肝炎病史30余年，脑血栓病史1年。
主诉：“黑便30天，腹痛伴腹胀7天”。患者1个月 前无明显诱因出现间断黑便，为柏油样，略有头晕 及心慌，未在意。7天前患者上述症状未见好转， 并出现腹痛，为上腹部间断性隐痛，无放射，并自 觉腹胀明显，进食后加重，无反酸、烧心，无恶心 呕吐，就诊于我院门诊，查腹部彩超提示盆腹腔大 量积液，现患者为求进一步诊治收入我科。患者病 来无发热，无头晕头痛，无心前区疼痛,无咳嗽咳痰， 尿量少，饮食及睡眠差，体重减轻约5公斤。
乳糜性腹水的病因尚不完全清楚，可能是多 种因素共同作用的结果。
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7
1．原发性淋巴管疾病：
在儿童中最为多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭 窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张 等。此病由多种临床疾病组成，包括原发性淋巴 管扩张症、原发性淋巴性水肿、乳糜性浆膜腔积 液、淋巴管瘤等。
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肿瘤患者行腹腔放疗．3％并发乳糜性腹水，临
床上乳糜性腹水多发生于放疗后平均12个月。
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11
④其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明 确，如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可 能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、 肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微 粒的 渗出有关。
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12
发生机制
8
2．继发性淋巴管疾病
①损伤性因素：由各种手术或外伤引起乳糜 池、淋巴干损伤．或使乳糜囊肿破裂。医源 性损伤包括主动脉瘤术、后腹膜淋巴结清扫 术、食管癌根治术、门腔静脉吻合术、肝脏 移植术、主动脉置换术、肠系膜根部脓肿切 开引流术、甚至腹腔镜术等：外伤性因素包 括坠床、外伤性乳糜池破裂、腹部外伤、剧 烈咳嗽、屏气损伤淋巴管等。
管本身正常。淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出．通过瘘
进入腹膜腔(即先天性淋巴管扩张症)。 ③外伤性胸导管
梗阻引起腹膜后淋巴管扩张(巨淋巴管形成)，乳糜通过
淋巴管腹膜瘘直接漏出。
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13
临床表现
临床主要表现为腹胀、 腹痛、 腹围增大、 体重增 加、 呼吸困难、 厌食、 呕吐等。 腹部膨隆。营养不良， 病程迁延数周至数月。行胸部和腹部手术的患者可发生 急性乳糜性腹水，患者体重增加。气短或呼吸困难。非 特异性腹痛、体重降低、腹泻和脂肪泻、低蛋白血症、 水肿、恶心、淋巴结肿大、进食饱胀、发热、夜汗等其 他症状。因在行腹部穿刺前甚少考虑乳糜性腹水而常被 误诊为其他淋巴管壁水
肿，导致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗入腹腔。炎
症因素包括结核病、胰腺炎、腹膜黏连、系统性
红斑狼疮、原发性肾病综合征、缩窄性心包炎、
腹膜透析、急性肾炎、肠系膜淋巴结炎等。腹部
放疗可引起淋巴管纤维化、梗阻而致淋巴液外溢。
Lentz等15l报道Mayo临床中心对207例妇科恶性
乳糜性腹水的发生多由创伤或良恶性肿瘤梗阻造成，一 般可分3种基本机制：
①由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池 的淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液漏出 至腹膜腔。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜胶原 沉积，进一步损害肠黏膜吸收功能．导致发生蛋白丧失
性肠病伴慢性腹泻、吸收不良和营养不良。 ②肠淋巴