肝硬化并乳糜性腹水

诊断至住院时间 1 个月~2 年。2 例为酒精性肝硬化， 1 例为丙型肝炎后肝硬化。 1 例患者合并乳糜性胸 水；1 例患者有明确胸导管结扎病史。 3 例患者均有 低蛋白血症，2 例患者存在高胆红素血症，2 例患者 凝血时间异常，Child-Pugh 分级为 B-C 级（表 1）。 3 例患者腹水乳糜试验均为阳性， 比重 1.010-1.020， 白细胞数计数 0.045×109/L~0.25×109/L， 单核细胞比 例 40%~96%，腹水甘油三酯（TG）1.28~2.66 mmol/L， 腹 水 LDH、ADA 均 正 常 ，腹 水/血 LDH 均<0.6，腹 水 总蛋白（TP）及白蛋白（Alb）水平均较低，腹水 TP/血 TP 均<0.5，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）均明显高 于 11 g/L （22.7~27.7 g/L），3 例患者腹水中均未见到 结核杆菌及找 肿 瘤 细 胞 ，1 例 腹 水 培 养 出 表 皮 葡 萄 球菌及粪肠球菌（表 2）。 3 例腹部 CT 均排除肿瘤性 病变。 核素显像检查均提示腹部放射性填充，证实乳 糜渗入腹腔，但均未提示淋巴管结构异常。
表 1 3 例患者的一般情况及肝功能状况比较
病例
年龄
肝硬化 诊断时间
肝硬化病因
合并 乳糜胸
胸导管 结扎
肝酶 *
PT（s）
ALB（g/L）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
总胆红素 （μmol/L）
1 50 1 月
酒精性
否
无 升高 17
28.5
52.9
2 57 2 年
酒精性
否
怀疑 正常 13.3 33.3
44.4
3 50 1 年 * 肝酶指 ALT 或 AST
临床资料
一、一般资料 本组 3 例，均为男性，年龄 50~57 岁。 肝硬化的 诊断标准参照文献[1]。 乳糜性腹水的诊断标准为：腹 水甘油三酯水平>1.25 mmol/L（110 mg/dl）[2]。 肝硬化
首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科（邮编 100038） * 通讯作者
北京医学 2013 年第 35 卷第 9 期
二、治疗及转归 例 1 因“腹胀”于门诊行 B 超检查后诊为“酒精 性肝硬化，腹水”，入院完善检查后诊为乳糜性腹水， 后接受直接淋巴管造影检查示腰段至下胸段胸导管 显影不全，造影剂上行迅速，上胸段至颈段末端胸导 管扩张明显，颈段造影剂上行稍缓慢，入血延迟，可 见左颈干反流，未见胸腰段造影剂外溢征象，考虑功 能性梗阻。 于我院外科行胸导管颈静脉吻合术后效 果不佳，又行 Denver 管腹腔-静脉腹水转流术，术后 腹水缓解。 1 个半月后腹水再次增多， 造影证实 Denver 管堵塞，行通管手术后腹水再度减少。 例 2 入院前 2 年诊为“酒精性肝硬化，腹水”，当 时腹水为漏出液。 此次因腹胀加重入院，完善检查后 诊为乳糜性腹水。 后行直接淋巴管造影提示胸导管
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T10 水平以上未见显影， 考虑既往手术结扎胸导管 所致 （既往曾行开胸左侧支气管平滑肌瘤切除术）。 行 Denver 管腹腔-静脉腹水转流术，腹水明显减少， 但 3 个月后腹水再次增多，考虑 Denver 管堵塞。 建 议行 Denver 管造影，患者拒绝，自动出院，病情加重 死亡。
丙肝
是
有 正常 11
31.1
11.3
腹水
中等 重 重
肝性 脑病
无 无 无
Child-Pugh 分级 C B B
表 2 3 例患者的腹水实验室检查结果
病例
性状
比重
乳糜 试验
白细胞数 （×109/L）
TG 腹水/ TC （mmol/L） 血 TG （mmol/L）
血 LDH （mmol/L）
ADA （U/L）
DOI:10.15932/j.0253-9713.2013.09.024
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北京医学 2013 年第 35 卷第 9 期
· 论著 ·
肝硬化合并乳糜性腹水 3 例报告并文献复习
刘揆亮 吴静 * 林香春 王沧海 刘红 宿慧
【摘要】 目的 总结肝硬化合并乳糜性腹水的临床特点。 方法 回顾性分析我院消化内科 2008 年 1 月至 2012 年 11 月诊断为肝硬化并乳糜性腹水患者的临床资料，结合国内外文献进行分析。 结果 3 例患者符合标准，均为男 性，年龄 50~57 岁，肝硬化诊断时间 1 个月~2 年，Child-pugh 分级均为 B-C 级，腹水甘油三酯含量 1.28~2.66 mmol/L， 血清-腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient, SAAG）22.7~27.7 g/L。 淋巴管核素显像均见显影剂漏出。 1 例患 者给予奥曲肽皮下注射治疗后腹水控制。 1 例患者直接淋巴管造影提示胸导管出口功能性梗阻，行胸导管-左颈静脉 吻合术后控制不佳，后行腹腔-静脉腹水转流术，随访 2 年控制良好。 1 例患者既往为清亮腹水，本次转为乳糜性腹 水，行腹腔-静脉腹水转流术后腹水一度控制，但很快再次恶化，患者死亡。 结论 肝硬化合并的乳糜性腹水仍表现为 漏出液及门脉高压性腹水特点。 淋巴管核素显像可能有助于乳糜性腹水的定性诊断。 皮下注射奥曲肽与腹腔-静脉腹 水转流术可能均可有效控制肝硬化合并的乳糜性腹水。
【关键词】 肝硬化 乳糜性腹水 文献复习
3 cases of chylous ascites in cirrhosis and literature review
LIU Kui-liang, WU Jing, LIN Xiang-chun, et al （Department of Gastroenterology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038）
【Abstract】 Objective To summarize the clinical characteristics of chylous ascites in cirrhosis. Methods Analyze retrospectively the clinical records of patients diagnosed as cirrhosis with chylous ascites in gastroenterology department of our hospital between January, 2008 and November, 2012, as well as related literatures. Results There were 3 male patients aging 50-57 years old meeting the criteria, of which cirrhosis was diagnosed 1 month to 2 years earlier. Liver function graded as Child -Pugh B to C. Ascitic triglyceride level was 1.28 -2.66mmol/L. The ratio of TG level in ascites to serum were 0.95-3.55. And the SAAG was 22.7 -27.7g/L. The radioactive tracer were all detected leaking to peritoneal cavity during lymphoscintigraphy. Ocreotide was given to one patient subcutaeously and ascites was controlled. Another patient underwent direct lymphangiography revealing thoracic duct outlet functional obstruction and subsequent left jugular vein anastomosis failing to control the ascites. Then peritoneal-venous shunting was established and the patient kept well in following 2 years. The last patient underwent a transformation of ascitic appearance from clear to chylous. Although the Denver shunt alleviated his ascetic fluid initially, his condition quickly aggravated to death. Conclusion As common ascites in cirrhosis, the property of chylous ascites is consistent with transudates and SAAG elevates remarkably. Lymphoscintigraphy may help to determine the leakage of lymphatic fluid. Subcutaneously ocreotide and Denver shunt may be efficient for controlling chylous ascites in cirrhosis.
血 TP（g/L）
ALB （g/L）
SAAG （g/L）
1 乳黄色 1.010 阳性 0.045
1.28 0.95 0.49
66
2
12.4
5.8 22.7
2 乳白色 1.020 阳性 0.25
2.66 3.55 0.51
75
5
12.9
5.6 27.7
3
血性 1.013 阳性 0.06
1.41 1.13 0.46
【Key words】 Cirrhosis Chylous ascites Literature review
腹水形成是各种病因所致肝硬化的常见表现， 乳糜性腹水是因各种原因导致淋巴液进入腹腔所 致。 临床上对于肝硬化合并乳糜性腹水的相关认识 仍较为欠缺。 总结我科 2008 年 1 月至 2012 年 11 月 收治的相关病例，结合国内外文献进行分析，旨在提 高对肝硬化合并乳糜性腹水临床特点的认识， 以期 指导临床实践，报告如下。
肝硬化合并乳糜性腹水存在多种因素。 首先，由 于门脉高压形成，肝淋巴液回流增加，淋巴管内压力 增加[7]，导致小淋巴管渗出或破裂，乳糜液进 入 腹 腔 形成乳糜腹水；其次，肝脏内的再生结节也可压迫胸 导管导致乳糜性腹水[8]。 另外，肝硬化患者同时存在 乳糜性胸水和腹水时， 结扎胸导管加重乳糜性腹水 [9]。 还有人提出肝硬化患者行胆囊手术时术后发生乳 糜性腹水的风险较高[10]。 本组中的 1 例患者即在患 有肝硬化的情况下接受胆囊手术后出现乳糜性胸、 腹水，之后又于当地医院进行了胸导管结扎，导致腹
例 3 入院前 1 年于胆囊切除术后出现胸、腹水， 诊为“丙肝肝硬化，乳糜性胸、腹水”，当地医院结扎 胸导管后腹水进一步加重。 入院后因一般情况较差， 未行直接淋巴管造影检查。 给予保守治疗及皮下注 射奥曲肽后患者腹水明显减少出院。
讨论
肝硬化是乳糜性腹水的常见病因之一。 日本文 献报道，肝硬化占乳糜性腹水病因的比例为 3%[3]。而 国内文献报道， 肝硬化占乳糜腹水病因的比例 为 23.1%[4]， 这 可 能 与 我 国 的 肝 硬 化 发 病 率 较 高 有 关。 肝硬化合并的腹水多为单纯漏出液，乳糜腹水仅 占 0.5%~1.3%[5]。
66
2
8.9
5.5 25.6
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水加重。 提示对于肝硬化及可能存在肝硬化患者的 胆囊手术应高度小心，而对于乳糜积液原因不明者， 应谨慎结扎胸导管。
Cardenas 和 Chopra 等[11]指出乳糜性腹水的细胞 计 数 多 在 500/mm3 以 上 ， 以 淋 巴 细 胞 为 主 ， 总 蛋 白 25~70 g/L，SAAG 低于 11 g/L。 而本组 3 例患者腹 水 细 胞 数 、蛋 白 含 量 及 LDH 水 平 均 较 低 ，且 SAAG 明显升高，符合门脉高压性漏出性腹水，这一结果与 Casafont 等[12]的报道相符。 这可能是由于此类乳糜腹 水是在肝硬化原发病导致的漏出液基础上发生的， 受到了“稀释”。 研究认为，肝硬化腹水由清亮转为 “乳 糜 样 ”提 示 预 后 不 佳[13]，本 组 即 有 1 例 患 者 在 典 型的肝硬化漏出性腹水转化为乳糜腹水后， 病情迅 速恶化。