小儿病毒性脑炎诊断与治疗

急性或亚急性起病，多有发热
有脑实质损害的症状及体征
CSF检查：2/3以上患儿可呈非化脓性改变
病毒病因学检查：方法主要有CSF病毒特 异性抗体测定，CSF病毒培养、鉴定
EEG检查：当大脑皮层广泛重度损害时，
EEG示广泛高电压δ波
不能仅靠临床表现及
除外其它诊断
EEG诊断病脑，因EEG 阳特异性低、不能做
周围血WBC计数，有报道高达50×109/L者，个 别CSF中WBC数可增至2000×106/L
目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病 原诊断方法是用RT-PCR 从CSF中扩增肠道病毒 的核酸（基因片段），敏感性和特异性分别为 86～100%和92～100%
急性单纯疱疹病毒性脑炎
约占病脑的2%～19%和散发性坏死脑炎的 20%～75%
病毒核酸的PCR 检测是早期快速诊断方法，敏 感性高达98%，特异性94%
辅助检查—脑脊液
CSF检查：外观清亮，压力正常或升高，WBC 数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞或单核 细胞为主，但在发病早期（48h以内）可能以中 性粒细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖 和氯化物含量正常，少数患儿CSF可完全正常
而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原， 如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加 利福尼亚病毒等
肠道病毒脑炎
肠道病毒引起的CNS感染主要是脑膜炎，但是有 10%～20%的脑炎是由肠道病毒引起的，主要是 柯萨奇A 组病毒
多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌 炎、肝功能衰竭，甚至发生休克
病因学诊断。
病毒性脑炎的诊断
病毒性脑炎的诊断主要依据 临床表现：临床症状、体征 病原学检查：病毒分离、免疫学方法 、
分子生物学方法 辅助检查：CSF、EEG、头颅CT/MRI
临床表现—及病变的部位和程 度有关
约半数病例有前驱症状
急性或亚急性起病
脑实质损害症状—意识障碍，精神、行为 异常，运动障碍，惊厥发作等
病原学诊断—免疫学方法
免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等， 可以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病 毒抗体检测。但是病毒抗原检测的敏感性低
病毒抗体检测结果分析
如CSF中某种病毒的IgM 抗体阳性，一般可以确 定诊断
如能证实CSF中某一种病毒特异性免疫球蛋白 （Ig）相对高于血清，也可确定诊断；[抗体指 数＝（CSF特异性Ig/CSF总Ig）/（血清中特异性 Ig/血清中总Ig）。如该指数≥1.5，则提示该病毒 引起的脑炎或脑膜炎]
小儿病毒性脑炎的 诊断及治疗
病毒性脑炎的概念
病毒性脑炎（viral encephalitis，VE；病 脑）是由多种病毒引起脑和脑膜病变的总 称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产 生的脑实质急性炎症
病脑（除乙脑、森林脑炎外），多无季节 性、地域性，具有“散发性”和病原多元 性的特点
病毒性脑炎的诊断标准
辅助检查—脑电图
EEG作为一种无创性检查，易被家人及患儿所接 受，对病脑的诊断具有一定价值。特别是对儿童意 识障碍存在及否的判断较敏感，但无特异性
目前，国内研究报道病脑时EEG的异常率为 78%～100%，主要表现为弥漫性异常慢活动背景； 或在基本节律慢波化的基础上，出现阵发或持续性 棘（尖）波、棘（尖）慢复合波；低幅平坦EEG， 甚至全导低电压、电静息或正常
CSF中某种病毒的急性期和恢复期（间隔ห้องสมุดไป่ตู้4d 以 上）IgG抗体滴度有4 倍或以上升高，一般可以 确定诊断（对于HSE，若血清和CSF抗体比值 ≤20︰1，一般可以诊断）
血清及CSF病毒特异性抗体的检测 有以下几个问题：
1. 机体免疫反应需要一段时间，并且诊断往往需要 早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4 倍升高， 因此无法提供早期诊断指导治疗，仅可用于回顾 诊断
有研究显示不同CSF变化，特别是CSF白细胞的 数目，及脑炎的临床表现有一定的相关性。CSF 白细胞数>100 ×106 /L时，脑膜受累的症状趋于 明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多（P<0.05）； 同时，当CSF白细胞数增多时，脑实质损害症状， 如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现减少 （P<0.05）
流行性乙型脑炎
发生于夏秋季节，具有严格的季节性
儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢 性呼吸衰竭，具有较高的病死率
周围血WBC计数多在10～20×109/L，CSF中 WBC数可以高达（100～1000）×106/L
CSF特异性IgM抗体（多在病程的3～6d阳性）有 助早期诊断
流行性乙型脑炎
病原学检测 病毒分离
特异性病毒抗体检测
病毒核酸检测
病原学诊断—病毒分离
为病原诊断的金标准。但要求实验室条件苛刻、 费时，不利于临床的早期诊断和应用，临床已不 多用
目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、森林脑炎病 毒、肠道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎 病毒、CMV等，还有许多病毒至今无法分离
体征—锥体束征；锥体外系损害；出现原 始反射；颅神经障碍；失语；共济失调等
临床表现—及年龄有关
年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病 婴幼儿多以发热，惊厥起病
临床表现—及病原有关
病脑的病原有多种，不同病原有其各自不同的临 床特点
在国内，病脑的第1 位病原是肠道病毒， HSV紧 随其后（在重症脑炎中占首位）；肠道病毒中又 以柯萨奇病毒更多见
临床表现为急性起病，高热、头痛、呕吐、肌阵 挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者迅速进 入深昏迷
疾病早期反复的抽搐发作及提示颞叶或额叶病损 的局灶性体征，都强烈提示病因是HSV
很难从CSF中分离到疱疹病毒，目前认为对于疱 疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用 PCR从CSF标本中检测到病毒的基因片段
2. 有时抗体滴度的升高可能是非特异性的，可能是 由于感染后的多克隆激活引起
3. 单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往 感染或是再激活还是非原发感染
病原学诊断—分子生物学方法
目前常用的方法有聚合酶链反应（PCR）、多重 PCR、时时PCR 及生物学芯片等
虽然PCR 技术敏感，但假阳性率高，标本易污 染，且迄今为止卫生部未同意PCR 用于临床疾 病诊断，而仅用于临床研究