室颤与室速病例2014
病例分析
2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则
病例二：王××，女，50岁，因“月经过多3年，”到某医院妇科门诊就诊，诊断为“多
发性子宫肌瘤”，入院行“子宫次全切除手术”。图6-2是患者住院后，手术前后的体温曲线
（首次记录时间为入院当日8：00时，每隔12小时选取体温数值作图）。
1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常，为什么？
“O”625u，血Na+123mmol/L,血K+3.8mmol/L,其余化验正常。心电图：窦性心动速，P波增宽，
右室肥大。胸片示：心腰丰满，心脏呈梨型；两肺纹理增多。
入院后积极抗感染，给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等
措施，开门见山情逐渐得到控制。
讨论题：
即吸O2，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。
请问：
1、致患者神志不清的原因是什么？简述发生机制。
2、缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合？
四、病例思考（发热）
病例一：李××，男，19岁，因“转移性右下腹痛1天”入院，有右下腹压痛，结肠充
气实验阳性，体温39.6℃,外周血中白细胞：1.8×1010/L，中性粒细胞比例：81%。患者无咳
后6小时达最高峰（0.15）。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。
远端血管心肌梗死溶栓试验（TIMI）2—3级，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）发育纤细，
右冠优势型。病人住院治疗22天康复出院。
（1）本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常？为什么？
1、 试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何？
2、 患者早期症状通过休息和一般治疗即可缓解，这是为什麽？
一例多形性室速患者的病例分析
左卡尼汀口服液 呋噻米片 螺内酯片 通便灵胶囊 泮托拉唑钠粉针 地西泮片
1g，3/日，口服 20mg，1/日，口服 20mg，1/日，口服 0.5g, 2/日，口服 80mg, 1/日，静脉输液 5mg，口服，1/晚 2.5mg，口服，3/日
监护要点
1、多形性室速的治疗分析 2、β-B的应用
1、治疗方案
5§) 有停明药显后的24负小性时肌内力88作％用以上的药物以无活性的酸性代谢产物
§ 剂形量式依由赖尿的排低出血压是最常见的副作用
§ 对血流动力学的抑制作用
普萘洛尔（Propranolol）
作用：对心脏β1受体阻断作用较强，可使心率减慢，心肌收
缩力减弱；能降低心肌自律性，减慢传导，使心输出量减少， 心肌耗氧降低，血压稍降低；阻断支气管平滑肌β2受体， 可使支气管平滑肌收缩；亦可用于甲状腺机能亢进症
药学监护
ü 严密观察血压及心律变化。血压过低，心率减慢明显是及 时调整剂量或停药。注意对于甲亢患者，不能立即停用普 萘洛尔，缓慢减量。
ü 出现头晕等不良反应，也应考虑减少剂量。
入院第1天
病情变化：患者15：30开始出现胸闷、气短，此后 反复发作意识丧失，心电监测示：室速，心电图示 尖端扭转室速。
3）抑制交感神经兴奋
艾司洛尔(Esmolol)
药作代用动力学
1§) 减起少效恶时性间室：性<5心m律in失，常出复现发窦性心率减慢
2§)
达峰时间：5 min 可迅速降低室上速和房颤患者的平均心室率
3) 清除半衰期：9 min
4副) 作作用用维持时间：10min作用迅速降低,20~30min作用消失
一例多形性室速患者的病 例分析
主要内容
01
室性心动过速心电图诊断
室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
大剂量硫酸镁治疗室速电风暴1例报告
大剂量硫酸镁治疗室速电风暴1例报告林宁;张松【期刊名称】《山西医科大学学报》【年(卷),期】2014(045)006【总页数】3页(P536-538)【关键词】硫酸镁;埋藏式心律转复除颤器ICD;室速电风暴【作者】林宁;张松【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科,上海200092;上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科,上海200092【正文语种】中文【中图分类】R541.7心室电风暴(ventricular electrical storm，VES)是由于心室电活动极度不稳定所导致的恶性心律失常，是心源性猝死的重要原因。
最初在20世纪90年代由 Kim 等［1］提出。
2006年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)及欧洲心脏病协会(ESC)首次对VES做出明确的定义:24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，间隔有窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群［2］。
2013年10月本科使用大剂量硫酸镁治疗1例室速电风暴的患者，现将治疗报告如下。
1 病例报告图1 患者入院时心电图患者，男，72岁。
因“间隙性心慌胸闷2月余”于2013－10－15以“心律失常(窦缓，阵发性室速)，冠心病，陈旧性心肌梗死，PCI术后，心功能不全，心功能Ⅲ－Ⅳ级，2型糖尿病，高血压病”收治入院。
患者入院2月余前出现阵发性胸闷、心慌，活动后、劳累后、情绪激动时可诱发，位于胸骨后，持续30 min至数小时不等，至某三甲医院就诊，入院后出现反复室速，予以电除颤(30余次)，利多卡因、胺碘酮抗心律失常等治疗，当时心电图提示前壁心梗(具体未见)，于2013－08－14行冠脉造影和 PCI术，提示前降支近段闭塞，远端未见侧支循环，第一对角支开口狭窄90%，回旋支近段狭窄80%累及第一钝圆支，对前降支和第一对角支行PCI术，放入支架4枚。
术后患者再次出现阵发性室速，予以胺碘酮对症好转。
室速室颤风暴的机制及处理
β－AR激动剂
儿茶(+酚)胺
Ca2+ Na+ Na+内流↑
K+外流↑ K+
β－AR
(+)
G蛋白
(+)
(+)
Ca2+ Ca++内流↑
cAMP
蛋白激酶A
其他作用
四、交感风暴的发生机制
2.心肌缺血
1）室颤阈值下降， 室颤易发生
2）缺血损害心脏 脂肪垫内神经元 功能，继而增加 心电不均一性和 心律失常的易感 性
1994年1月17日地震日
四、交感风暴的发生机制
长短周期现象
长短
长短周期现象
1、常引起多型性、尖端扭转性室速及室颤 2、猝死发生时，50%以上存在长短周期现象 3、运动及应激引发的室速与此有关 4、超速心室起搏可预防长短周期现象
四、交感风暴的发生机制
长短周期现象
长短 患者男，23岁，桂林医学院学生，反复晕厥， 经心电图证实：长短周期现象诱发多型性室速
二、病因及易患人群
（2）遗传性心脏病伴心律失常
特征：遗传性因素
结构性 心律失 心脏病 常基质
恶性心律 失常、猝死
（1）明显的器质性心脏病 （2）同时伴有致命性心律失常及猝死
分类: （1）致心律失常性右室发育不良
（2）肥厚型心肌病
（3）扩张型心肌病
（4）致密化不全心肌病
发生率 逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断
二、病因及易患人群
1、既往猝死史是心脏骤停的最高危 险因素 30％-50％的SCD存活者在1年 内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一级 亲属有50％的高危险性 SCD发生后6-18个月危险性最 高（2006指南）
顽固性心室电风暴1例
顽固性心室电风暴1例女性患者，87岁，入院诊断：1.冠心病，窦性心动过速，偶发室性早搏，完全性左束支传导阻滞，心功能IV级；2.慢阻肺并肺部感染；3.低钾血症；4.2型糖尿病。
给予扩冠、抗炎、平喘、强心、利尿、补钾补镁、降糖、给氧、重症监护等综合治疗，于入院后4 h，患者首次突发室颤（Vf），在后续的42 h 20 min 内先后共发生Vf 56次，理当属顽固性心室电风暴，其中有25次Vf 经胸外心脏按压30～80次（平均60次）即可恢复窦律，其中31次Vf发作，胸外心脏按压100次（1 min）无效，需360 J 1次电除颤可转复窦律。
第一阶段静脉给胺碘酮剂量达2150 mg无效，第二阶段用艾司洛尔有效，但仍不够理想，第三阶段美托洛尔（突击量）+艾司洛尔（维持量）效果满意。
作者从六个方面探究了本例电风暴的促发因素，总结了本例顽固性电风暴的治疗体会。
标签：心室颤动；电风暴；治疗1 一般资料女性患者，87岁，主因发憋、气短，不能平卧1天，于2015年10月30号12：00入院，住院号：051947。
既往有“慢性支气管炎”病史40余年，有“冠心病”史2年，发现”糖尿病”史1年余，未规律服药，无高血压病史，无传染病史，无食物及药物过敏史。
入院查体：T36.8℃、P110次/分、R26次/分、BP150/90 mmHg，神清语利，贫血貌，口唇略紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺底可闻及湿性啰音，大气管旁可闻及哮鸣音，心律齐，心率110次/分，A2>P2，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛，肝脏右锁骨中线肋下2 cm，肝颈静脉回流征（+），莫菲氏征（-），肝区叩击痛（+），双下肢指凹性浮肿（+）。
实验室检查：血常规WBC20.5×109/L、NE84%、HGB79 g/L、PLT 309×10 9/L，GLU 17.98 mmol/L，K+ 3.41 mmol/L、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+均正常值，CO2CP、BUN、Cr均正常值，动脉血气分析PH 7.39、PO2 33 mmHg、PCO2 37.8 mmHg，NT-proBNP 9695 pg/mL；ECG示窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞（LBBB）（见图1）；心脏彩超示左室稍扩大，LVEF 35%，心包少量积液；胸部CT示肺气肿伴炎变、双侧胸腔少量积液、心脏体积增大。
213例心脏骤停病例抢救体会60
213例心脏骤停病例抢救体会摘要】目的：分析影响心脏骤停抢救成功的相关因素。
方法：对在2006年1月～2014年10月期间，全院共抢救的213例心脏骤停病人，根据心脏骤停到启动CPR（心肺复苏）的时间，将213例心脏骤停病例分三组，即心肺复苏延迟组、心肺复苏较迟组、心肺复苏及时组。
根据情况进行药物及电除颤。
结果：心脏骤停后72小时内死亡139例，心肺复苏初步成功50例（心脏骤停经抢救后存活72小时及以上），心肺脑复苏成功24例。
其中复苏及时组中，心肺脑复苏成功率最高，死亡率最低；在较延迟复苏组中，心肺复苏初步成功率较高，但无1例脑复苏成功，死亡率较低；在延迟复苏组的病人中，心肺复苏初步成功率极低，更无脑复苏成功者，且死亡率最高。
结论：越早启动CPR、电除颤，心肺脑复苏成功率越高，死亡率越低。
P<0.01,具统计学意义。
【关键词】心脏骤停；抢救；体会【中图分类号】R541.7+8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0157-031．资料与方法1.1 一般资料我院在2006年1月～2014年10月，全院共抢救213例心脏骤停病人，男114例，女99例；平均年龄56.9岁（1～108岁）；并对上述病例实施心肺复苏，共成功复苏了74例病人，其中包括脑复苏成功24例，心肺复苏初步成功50例（心脏骤停经抢救后存活72小时及以上），心脏骤停后72小时内死亡死亡139例。
病因列表如下。
表1 213例心脏骤停患者的原因本组213例均表现为突发意识丧失，瞳孔散大，大动脉搏动消失，面色紫绀或苍白。
心电图于入院时显示为无脉性室速或室颤的19例，一直线167例，无脉性电活动的有27例。
1.2 方法对213例心脏骤停病人，均立即给予胸外按压，同时气管插管，接简易呼吸器，同时寻找病因，纠正病因。
每分钟胸外按压100次，按压通气比例为30：2。
肾上腺素1mg反复静脉注射、碳酸氢钠静脉滴注，对于19例无脉性室速或室颤者，尽快给予电除颤；并给予胺碘酮150mg静脉注射，300mg加入生理盐水中静脉点滴。
成功抢救超急性期心梗并发室速、室颤1例
成功抢救超急性期心梗并发室速、室颤1例摘要】急性心肌梗死是心血管内科中最常见的危重症。
该病发病急促、死亡率较高，早期明确诊断对其治疗和预后具有重要意义。
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）28-0099-021.病例简介患者，男性，52岁，因“胸痛2小时”于2017年10月30日入院。
患者于入院前2小时劳累后出现明显胸痛，位于心前区，呈压榨性发作，与呼吸及体位无关，持续不能缓解，伴大汗淋漓、恶心，无咯血、呼吸困难，无黑蒙、晕厥，门诊查心电图：窦性心律，房性早搏，ST-T改变。
拟“胸痛待查：急性冠脉综合征可能”收住入院。
患者2月前发现血压升高（140/90mmHg），自诉有血糖升高（数值不详），未服药。
有吸烟史30余年，每天20支。
查体：BP：130/92mmHg，R：24次/分，P：78次/分，T：36.8℃；急性面容，端坐呼吸，神志清，颈软，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率80次/分，律不齐，可及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，病理征未引出。
双下肢无浮肿。
门诊：胸部CT：左下肺纤维钙化灶；心脏增大。
门诊查心电图：窦性心律，房性早搏，ST-T改变。
门诊心电图患者入院后主管医师扼要式问诊查体后，即予心电图复查，患者在检查过程中突发心跳呼吸停止，呼之不应，颈动脉搏动消失，瞳孔散大，四肢末梢冷（见心电图变化），立即予以面罩吸氧，心脏胸外按压，予以抗心律失常（室颤）治疗、去甲肾上腺素升压等抢救措施，同时予以吸痰保持气道通畅。
除颤同时予以急查血生化、心梗三项等指标，并同时立即请麻醉科会诊气管插管，予以有创呼吸机辅助通气。
至第八次除颤后，患者恢复自主心律，继之呼叫患者，患者能以点头、摇头反应，颈动脉搏动能触及。
辅助检查回报：ALT：93U/L；AST：97U/L；肌钙蛋白：0.06ng/ml；肌红蛋白：＞900ug/L；血糖：26.17mmol/L；血气分析：PH：7.017，血钾：2.6mmol/L。
室颤及室速病例
诊治过程 ----抢救过程中心电图（一）
诊治过程 ----抢救过程中心电图（二）
诊治过程及转归
➢ 因考虑电风暴可能及可达龙用量问题 给予小剂量β受体阻滞剂（倍他乐克缓释片11.875mg起始） 冬眠疗法 停用可达龙（包括静脉及口服）
➢ 以后逐渐增加β受体阻滞剂应用剂量 ➢ 结合其他治疗，包括加大利尿剂用量，加强抗感染（头孢他
➢ 加强病因治疗 ➢ 积极选择非药物治疗： 植入ICD和调整ICD参数
射频消融治疗 其他非药物治疗：交感神经节切除术、心脏移植
尖端扭转性室性心动过速的概念
➢ 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速 （TdP）的概念
病历摘要
入院查体
BP110/70mmHg，神清，精神可，端坐呼吸， 双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音 心率86次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及金属音 腹平软，肝肋下约4cm处可触及。肝-颈征阳性 双下肢重度指凹性水肿
既往 否认高血压、糖尿病病史 入院诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，
电风暴的常见病因和诱因（一）
1 器质性心脏病
心脏解剖结构异常 性心脏病
是电风暴的最常见病因
急性冠状动脉综合征-----------发生率最高 心肌病 各种心脏病引起的左室肥大伴心功能不全 瓣膜性心脏病 急性心肌炎 先天性心脏病 急性心包炎 急性感染性心内膜炎等
心脏解剖结构正常 性心脏病
（原、特发性离子通道 病等遗传性心律失常）
上诉抢救过程中 电解质情况
诊治过程 ----可达龙用法
➢ 在停用静脉胺碘酮后4小时内患者出现多形性室速或室颤6 次，均给予电复律或电除颤，再次应用可达龙150mg iv >15min，并以1000μg/min泵入
持续性室速病例分享
应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法 如食道调搏或电复律 只用室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失 常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物
心室电风暴的处理
3、植入lCD
植入ICD 是目前治疗和预防心室电风暴发作的最 佳非药物治疗方法，尤对于不能完全去除交感风暴病因 (如遗传性离子通道病等)的患者更为重要。
大约66%的电风暴患者存在潜在的诱因，包括新发/ 加重的心衰、抗心律失常药物的调整、伴发其他疾病 、精神压力、腹泻、低血钾等
治疗电风暴的关键在于降低交感兴奋，可以用β受体 阻滞剂或苯二氮卓类药物benzodiazepines（后者需 要频繁给药）。静脉用胺碘酮亦常有效，I类抗心律 失常药通常无效。可以试用阿利齐特azimilide 。
已植入ICD 发生电风暴者： 1、去除相关诱因：约66％患者可由新发生或恶化的心 力衰竭、抗心律失常药物的更改、合并其他疾患、精神 焦虑、腹泻和低钾血症等诱发电风暴； 2、同时应酌情调整ICD 的相关参数和联合应用抗心律 失常药物。
心室电风暴的处理
4、射频消融
应用射频消融成功治疗心肌梗死后的 电风暴在2003年即有报道，近年来类似 报道日益增多。
5、低钾血症
继续予以口服胺碘酮、门冬氨酸钾镁、曲美他嗪； 监测血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶等； 拟安排内分泌科会诊； 建议行冠脉造影检查排外冠心病； 建议行心内电生理检查； 患者自动出院，拟到上级医院诊治。
室速/室颤风暴 概念
室速/室颤风暴 又称交感风暴、心室电风 暴（VES）、儿茶酚胺风暴、 ICD电风暴、电风暴。是由 于心室电活动极度不稳定 所导致的最危重的恶性心 律失常，是心源性猝死的 重要机制。
心内科老年患者院内心源性猝死的临床病因分析
心内科老年患者院内心源性猝死的临床病因分析目的探讨心内科老年患者院内心源性猝死的临床病因，为预防及治疗心源性猝死提供参考。
方法回顾性分析我院心内科2012年7月～2014年7月收治的54例老年心源性猝死患者的临床资料，对导致猝死的原因及临床危险因素进行总结和分析。
结果患者在入院之初主要的基础疾病为风湿性心脏病、心肌病、肺心病等，冠心病患者数量最多。
在入院接受治疗的2～3w出现心源性猝死的比例较高，共31例，占57.41%；22例患者发生心源性猝死的时间为白天，32例为晚上。
零点前发生心源性猝死的比重为29.93%，零点后发生心源性猝死的比重为33.33%。
1h内猝死患者有例42，占77.78%。
结论老年院内心源性猝死患者多伴有心脏病变，心内科医护工作者需对患者出现心源性猝死的危险因素进行分析，监测患者生命体征，一发现异常则需给予相应的应对措施，以挽救患者生命。
标签：心内科；心源性猝死；病因分析随着我国人口老龄化不断加快，老年人口不断增加，使得高血压、糖尿病及心脑血管疾病等病症的发病率呈逐年上升的趋势[1]。
急性心血管疾病是心内科老年患者入院的最常见原因，心源性猝死常见于高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病及扩心病患者。
心源性猝死最常见的病例生理机制为室颤及室速，临床表现为缓慢性心律失常或无脉性电活动，该病发病急、进展快，较难进行预防及治疗。
本研究选取我院对心内科54例院内心源性猝死患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1资料与方法1.1一般资料收集我院心内科2012年7月～2014年7月收治的54例老年心源性猝死患者的临床资料，患者在入院时均行常规心电图检查，入院后均接受的相应的治疗措施。
其中男性37例，女性27例；年龄分布为61～86岁，平均年龄为（71.5±2.4）岁。
根据心源性猝死的诊断标准，患者从急性症状发作至未预料到的心脏原因引起死亡的时间均在1～12h。
1.2方法对患者的临床资料进行回顾性分析，冠心病诊断依据国际心脏病学会及世界卫生组织制定的《缺血性心脏病命名及诊断标准》[2]；心力衰竭的诊断依据美国心脏病学会制定的分级方案。
心室颤动患者12例抢救成功10例临床分析
对１ ２例室 颤患 者抢 救后 ， １例 电除颤后 出现 脑
死亡， 该 患者 为办 理 入 院手 续 时 发作 室 颤 ， 入 Ｃ Ｃ Ｕ
１ ． ２ ． ２ 电除 颤 ： 我 心 内科 Ｃ Ｃ Ｕ 病房配备的是 Ｇ ｅ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｓ ｅ ｒ ｖ 除颤监护 仪 。电除 颤操作 步 骤 ： ①首 先通 过 心 电图或 心 电监 护 确认 存 在室 颤 （ 发生 心 脏 骤停
妇女 取 环术 中推广 。
参 考 文 献
［ １ ３ 王巧珍． 绝经后妇女取 环 １ ９ ８例临床 观察［ Ｊ ］ ． 现代实 用医学 ，
２ ０ １ ２， ２ （ ２ ４ ）： ２ ０ ６ — ２ ０ ７ ．
［ ３ ］ 张玉荣 ， 杨 文 东 ．绝 经 后 妇］
自２ ０ ０ ９年 ３月 至 ２ ０ １ ３年 ３月 我 院 心 内 科
类 型而延误 除颤 治 疗 ） ； ② 开 除颤器 电 源开关 ， 将 按 钮置 于“ 非 同步 ” 位置； ③ 电极 板 涂上 导 电糊 或包 上 浸有 ０ ． ９ 氯化钠 注射 液 的纱 布 垫 ； ④ 电极 位 置 ： 应 尽量避开胸骨 。两 电极通 常分 别置 于胸 骨右缘 第二 肋 间及 左腋前线 第 五肋 间 （ 心底一 心尖 ） ， 两个 电极 板 之 间至少相距 １ ０ Ｃ １ Ｔ Ｉ 。用 力按紧 ， 以保证 有较低 的 阻
［ ２ ］ 梁海莹． 宫颈注射 安定和 利多卡 因配合 心理治 疗在绝经 后妇
女 取 环 术 中的 应 用 ［ Ｊ ］ ． 齐齐 哈尔 医学 院学报 ， ２ ０ １ ０ ， １ ３ （ ３ １ ） ：
２ ０ ８ ４ — ２０ ８ ５．
室颤及室速病例2014
——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 ——伴有QT延长者诊断为尖端扭转性室速
TdP间歇依赖现象
➢ QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化 ，即所谓短—长—短周期变化 ——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代 偿间歇，也可由窦停，甚至窦性心律不齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常
他莫昔芬
胺碘酮，溴苄胺，双异丙吡胺，氟卡胺，伊布利特 ，普鲁卡因胺，奎尼丁、索他洛尔、多非利特
苄普地尔，Israpidine，尼卡地平 吲达帕胺，莫西普利，双氢克尿噻
药物性QT延长——可引起QT延长的药物
激素
奥曲肽，血管加压素
免疫抑制剂 治疗偏头痛药：
5-羟色胺受体激动剂 肌松剂 致幻剂戒毒治疗 治疗精神病药物： 抗抑郁药
➢ 至入院39天，可达龙共应用（口服+静脉）9.7g，心室率74次/分左 右。停用可达龙。
诊治过程 ----电解质情况
可达龙 应用前
可达龙 应用中
诊治过程 ----可达龙用法
10小时后再发室颤
再次电除颤， 并再次负荷可达龙150mg iv 后仍以500μg/min泵入
停用当天下午，患者突发肢体 抽搐， 意识丧失，呼之不应， 心电监护示：室颤。 立即给予300J电除颤， 心肺复苏等抢救治疗， 并再次给予可达龙应用
室颤32次，均给予电复律
诊治过程 ----抢救过程中心电图（一）
诊治过程 ----抢救过程中心电图（二）
诊治过程及转归
➢ 因考虑电风暴可能及可达龙用量问题 给予小剂量β受体阻滞剂（倍他乐克缓释片11.875mg起始） 冬眠疗法 停用可达龙（包括静脉及口服）
室颤室速
安慰剂
8.8±4.9(7.9) 9.5±7.5(7.4)
P-值
NS NS
静脉通路开放
气管插管 研究药物
13.1±4.1(12.7)
14.3±5.8(12.7) 21.4±8.3(19.2)
13.7±4.1(13.2)
13.8±4.6(13.1) 20.5±7.0(19.3)
NS
NS NS
可达龙
用经验挽救生命
• 安慰剂
Diluent, polisorbate 80
可达龙
用经验挽救生命
® 盐酸胺碘酮
ARREST 研究终点
主要 – 入院时的生存率(自主有效灌注心律、不用药)
次要
– – 不良反应 应用研究药物后的电击次数
–
– –
总抢救时间
其它抗心律失常药 出院时的存活率
–
出院时的神经病学状态
可达龙
用经验挽救生命
可达龙
用经验挽救生命
® 盐酸胺碘酮
ALIVE试验结果
用药前两组临床特征比较
临床参数
男性（%）
胺碘酮组 （N=180）
136（76）
利多卡因组 （N=167）
136（81）
年龄（岁）
心脏病史（%） 目击心脏骤停（%） 路人行心肺复苏（%） 起始心律（%） 心室颤动 无脉搏室速 停搏转为VF
68±14
安慰剂diluentpolisorbate80可达龙出院时的神经病学状态arrestarrest可达龙n246n246安慰剂安慰剂n258n258男性男性18776203791877620379nsns年龄年龄年年6666141465651414nsns心脏病史心脏病史13764135591376413559nsns其它病史其它病史10147119521014711952nsnsvfvf振幅振幅mv042mv04202045020450202nsnspp值值arrestarrest可达龙amiodaroneplacebo1020304050607063636262292928285588家庭家庭公共场所公共场所特护家庭特护家庭其它其它可达龙安慰剂医护人员到场844178884979ns首次除颤895476957574ns静脉通路开放1314112713741132ns气管插管1435812713846131ns研究药物2148319220570193nsmean1sd中位数分钟可达龙83838383445512121111arrestarrestvfvf可达龙n246n246安慰剂安慰剂n258n258除颤次数除颤次数ns短暂的自主循环短暂的自主循环55225220ns55225220ns抗心律失常药物抗心律失常药物6526913500465269135004心动过缓治疗心动过缓治疗3213512000432135120004升压治疗升压治疗198229ns198229nspp值值可达龙nov1994feb1997504from3954院外抢救病人安慰剂8925834可达龙安慰剂安慰剂复苏全时程复苏全时程424216374316374316400871640087外需抗心律失常药物治疗外需抗心律失常药物治疗vfvf或或vt6673013vt6673013电击的次数电击的次数017017pp值值平均平均sd中位数中位数分钟分钟可达龙胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效4449176438343912413310203040506070所有患者室颤心脏停搏或pea转成室颤rosc无rosc安慰剂可达龙79503629432941181020304050607080416161919242455分钟可达龙134132545515161153545500amiodaroneamiodaroneplac
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急诊处理：补钾补镁
➢ 推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级） ➢ 无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射 ➢ 除非合并高血钾，否则都应补钾 ➢ TdP患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L （IIb类，证据级别：C级）
急诊处理：提高心率
➢ 临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据） ，或合并长间歇依赖， 合并Tdp（IIa类推荐B级证据）
TdP间歇依赖现象
➢ QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短—长—短周期变化 ——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停，甚至窦性心律 不齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常
闷、气短缓解，临床治愈出院
转归 ----出院前心电图
电风暴的定义
电风暴（electrical storm） 系指24h内发生≥2～3次的室性心动过速和/或心室颤动， 引起严重血流动力学障碍 需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群 亦称室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms）
在心电图的QT间期延长、QT-U形态异常和其它出现TdP的征兆 ➢ 与口服相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高，心脏暴露更大。静脉用药是TdP的
危险因素之一
药物诱发TdP的危险因素
➢ 老年 ➢ 女性 ➢ 心脏疾病 ➢ 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） ➢ 肝肾功能异常 ➢ 心动过缓或伴长间歇的心律失常 ➢ 使用了一种以上的QT间期延长药 ➢ 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致
诊治过程 ----抢救过程中心电图（一）
诊治过程 ----抢救过程中心电图（二）
诊治过程及转归
➢ 因考虑电风暴可能及可达龙用量问题 给予小剂量β受体阻滞剂（倍他乐克缓释片11.875mg起始） 冬眠疗法 停用可达龙（包括静脉及口服）
➢ 以后逐渐增加β受体阻滞剂应用剂量 ➢ 结合其他治疗，包括加大利尿剂用量，加强抗感染（头孢他啶及泰能），维持水电解质平衡等 ➢ 患者恶性心律失常未再发作，心电监护提示：房颤，心室率60次/分左右，双下肢水肿渐消退，胸
Tdp首要处理:停用一切可能延长QT的药物
2006年指南：I类推荐A级证据 ➢ 询问患者最近用药的病史：穷追不舍 ➢ 审查患者现在正在使用的药物
——所有药物都要问：是否有延长QT的作用 ——对不了解的药物，需要查阅说明书 ➢ 要考虑药物清除半衰期的作用：延长QT的作用可能很长 ➢ 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾
诊治过程 ----电解质情况
上诉抢救过程中 电解质情况
诊治过程 ----可达龙用法
➢ 在停用静脉胺碘酮后4小时内患者出现多形性室速或室颤6次，均给予电复律或电除颤， 再次应用可达龙150mg iv >15min，并以1000μg/min泵入
➢ 可达龙再次静脉0.45g ➢ 入院至今共应用11.35g ➢ 之后24小时内再发多形性室速（主要为尖端扭转室速）或室颤32次，均给予电复律
➢ 临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏 ➢ 在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久
，一旦有起搏就停用
尖端扭转性室速的临床现状
➢ 属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗 ➢ 处理程序与其他心律失常有相当大的区别 ➢ 基本没有对长QT进行危险分层、预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付 ➢ 医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的
➢ 至入院39天，可达龙共应用（口服+静脉）9.7g，心室率74次/分左右。停用可达龙。
诊治过程 ----电解质情况
可达龙 应用前
可达龙 应用中
诊治过程 ----可达龙用法
10小时后再发室颤
停用当天下午，患者突发肢体抽搐， 意识丧失，呼之不应，心电监护示： 室颤。 立即给予300J电除颤， 心肺复苏等抢救治疗， 并再次给予可达龙应用
原发性长QT综合征 原发性短QT综合征 Brugada 综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 特发性室性心动过速 家族性阵发性心室颤动 家族性猝死综合征等
植入心脏复律除颤器（ICD）患者的电风暴
电风暴的常见病因和诱因（二）
2 非心源性疾病 ➢ 严重的非心源性系统性疾病 包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、 心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等 ➢ 精神心理障碍性疾病 ➢ 电解质紊乱和酸碱平衡失调 以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风 暴。
病历摘要
入院查体 BP110/70mmHg，神清，精神可，端坐呼吸， 双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音 心率86次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖可触及。肝-颈征阳性 双下肢重度指凹性水肿
既往 否认高血压、糖尿病病史 入院诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，
TdP间歇依赖现象----“短-长-短”现象
短
长
短
TdP间歇依赖现象 短间歇
短间歇后的Tu波
长间歇
长间歇后的Tu波
长间歇
长间歇后Tu，并诱发Tdp
Tdp的心电图预警
➢ QTc延长（LQTS和药物诱发）
QTc每增加10ms，Tdp的风险增加5%-7% 临床上没有Tdp发生的QTc阈值 但QTc＞500ms时，Tdp的风险增加2-3倍 QTc为540ms时发生率为63%-94%
精神抑制药
抗焦虑药 抗躁狂药 呼吸系统药物：交感兴奋剂 镇静剂
奥曲肽，血管加压素
他克莫司 左米曲坦，那拉曲坦，舒马曲坦
替扎尼定 美沙酮 阿米替林，丙咪嗪，百忧解，文拉法辛 氯丙嗪，氟哌啶醇，匹莫齐特，喹硫平，利哌酮 ，甲硫哒嗪 多虑平 锂剂 沙美特罗 水合氯醛
药物性长QT
➢ 对于过量使用QT间期延长药物到急诊室就诊的患者，都应进行TdP危险的评估 ➢ 由于通常对患者使用的药物和联合用药不清楚，因而对所有药物过量的患者应评估是否存
心律失常，心房颤动，心功能IV级 2、支气管肺炎
病历摘要----入室心电图
诊治过程
➢
入院后给予抗凝、预防血栓、利尿、扩血管、减轻心脏负荷、改善心功能等治疗，并给
予抗感染、化痰等药物应用，并进行床旁血滤等积极治疗，效果欠佳。
➢
以控制心室率为目的加用可达龙，具体应用如下。
诊治过程 ----可达龙用法
➢ 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病
➢ 药物
药物性QT延长——可引起QT延长的药物
抗惊厥药 抗组胺药 抗感染药
抗肿瘤药 心血管药：
抗心律失常药物 钙通道阻滞剂 利尿剂
磷苯妥英钠，非氨酯 盐酸氮卓斯丁，氯马斯丁 金刚烷胺，克拉霉素，氯喹，膦甲酸钠（抗病毒药），红霉素 ，氯氟菲醇（抗疟药），甲氟喹（抗疟药），莫西沙星，潘他 米丁（治疗原生动物感染），司帕沙星，奎宁，复方新诺明（ SMZco），酮康唑
电风暴的常见病因和诱因（一）
1 器质性心脏病
是电风暴的最常见病因
心脏解剖结构异常性心 脏病
急性冠状动脉综合征-----------发生率最高 心肌病 各种心脏病引起的左室肥大伴心功能不全 瓣膜性心脏病 急性心肌炎 先天性心脏病 急性心包炎 急性感染性心内膜炎等
心脏解剖结构正常性心 脏病
（原、特发性离子通道 病等遗传性心律失常）
他莫昔芬 胺碘酮，溴苄胺，双异丙吡胺，氟卡胺，伊布利特，普鲁卡因 胺，奎尼丁、索他洛尔、多非利特
苄普地尔，Israpidine，尼卡地平 吲达帕胺，莫西普利，双氢克尿噻
药物性QT延长——可引起QT延长的药物
激素
免疫抑制剂 治疗偏头痛药：
5-羟色胺受体激动剂 肌松剂 致幻剂戒毒治疗 治疗精神病药物： 抗抑郁药
治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗 ➢ 药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业
的“专利” ➢ 亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施
谢谢大家！
入院第10天
控制心室率(房颤，HR125次/分左右) 应用可达龙1000µg/min泵入， 5小时后改为500µg/min泵入
共应用40小时 总量1.5g
口服可达龙 400mg/天（0.2 qd） 维持应用
5天后
4
入院第12天 静脉停用后当天 加用口服可达龙 600mg/天（0.2 tid）
天 后
口服可达龙 400mg/天（0.2 bid）
射频消融治疗 其他非药物治疗：交感神经节切除术、心脏移植
尖端扭转性室性心动过速的概念
➢ 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速（TdP）的概念 ➢ 尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 ➢ 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：
是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 ——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 ——伴有QT延长者诊断为尖端扭转性室速
室颤与室速病例2014
病历摘要
患者，男，63岁。 主诉: 间断胸闷10余年，再发加重10余天 现病史：10余年前始活动后出现胸闷、气短，休息半 小时左右缓解，反复发作，到我院诊断为“风心，二尖瓣 狭窄，心律失常，房颤，心功能不全”。7年前行二尖瓣 置换术。术后活动耐量明显提高。2年前开始再发胸闷、 气短，伴双下肢水肿，偶有夜间阵发呼吸困难。10余天前 受凉后加重，来诊。
➢“短-长-短”现象 ➢ T-U复合波改变
T波平坦 双相T波 T波电交替 T波降支平缓（Tpeak-Tend增加） U波突出，巨大T-U波