深圳和协门诊部病人自带药品输液注射知情同意书

深圳和协门诊部

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名：性别：年龄：籍贯：

住址：联系电话：

诊断：

药品来源：

药品名称：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本门诊原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日

因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的

上述谈话内容。我同意病人在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日