郝万山讲《伤寒论》

(2)郝万山讲《伤寒论》第一章辨太阳病脉证并治【一】概说一、太阳病的成因二、太阳病的病位三、太阳病的生理太阳病概说小结四、太阳病的证候分类和治法一、太阳病的成因比较简单，常见的是风寒外袭，风寒之邪侵袭肌表，于是导致了太阳病的发生，这是常见的情况。

另外还有一种少见的情况，是少阴病，寒盛伤阳，正气抗邪，阳气就有恢复的这种倾向，阳气恢复后，祛邪达表，于是乎出现了脏邪还腑，阴病出阳的情况，那么这个情况在临床上比较少见。

[ 如果是因为阴寒邪气太过强大，那么人体是可以直接出现少阴病的情况的。

如果这股邪气被遏制，那么人体的阳气恢复，就会抗击邪气，将少阴病传经为太阳病，叫“驱邪达表”。

说的简单一些，就是利用阳气，将邪气赶回体表。

这个在中医里被称作脏邪还腑，（少阴心、肾为脏，太阳膀胱为腑）也叫做阴病出阳。

当然，不是所有少阴病都有转化为太阳病的可能，一般少阴病都是因为心肾真气衰退造成的，这种心肾真气衰退的少阴病，基本是不可能转化为太阳病的。

这里讲的比较简单，实际这种情况在出现时会比较复杂。

首先说少阴病的寒化证有两类证候，一个是以真阳衰微为主的，正气虚衰为主的，它不大可能出现脏邪还腑的问题。

另外一类是以寒盛伤阳为主，这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。

当机体阳气来抗邪的时候，阳气恢复以后，可以把一部分邪气驱逐到太阳，让它回到太阳，这叫“驱邪达表”，这个表不是指的体表，是指的太阳，因为太阳和少阴相表里，太阳为表，少阴为里，驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱，然后再现脏邪阴病还腑出阳的情况，出现了膀胱有热的尿血。

这种情况虽然少见，但是，对于太阳病的成因来说，它是太阳病的成因之一，所以我们在这里作简单介绍，到后面少阴病篇遇到这个原文的时候，再给大家详细讲解它的病机和临床表现。

]二、太阳病的病位主要涉及到：足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑、以及肺部的病变，没有涉及到：手太阳小肠经、手太阳小肠腑的病变。

在《黄帝内经》里，虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑。

但是在《伤寒论》里，它的六经分证是根据临床实际情况来分的，临床上它所看到的外感风寒邪气的初起阶段，邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，没有涉及到小肠，所以太阳病里头没有小肠的病变。

另外肺主皮毛，太阳主表，在太阳表证阶段，寒邪伤表以后，常常引发肺气的宣发肃降失调，所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变，象【麻黄汤】证有喘，【小青龙汤】证有喘，【麻杏石甘汤】证有喘，【桂枝另厚朴杏子汤】有喘，这些证候都是在太阳病篇出现的，因为这是外感病的客观情况，太阳主表，肺主皮毛，太阳表阳受寒，表气不利，常常可以导致肺气宣发肃降的失调，所以肺部的病变在太阳病就都表现出来了，《伤寒论》中的太阳病包含了肺部的病变，而《伤寒论》中的太阴病变，只不过是足太阴脾经，足太阴脾脏的病变而已。

三、太阳病的生理1、足太阳膀胱经从经络循行的角度来看，足太阳膀胱经第一个循行特点是：在人体上最长、穴位最多的经脉，从头到脚，它行于人体的头、项、后背。

第二个循行特点是，其脉上连风府，和督脉相通；下络腰肾，和肾相连。

[督脉是阳经的总督，主管一身阳经的阳气，调节全身阳经的阳气。

]所以太阳膀胱经和督脉相通，它就可以借助督脉的阳气，来主管一身的表阳，这是它为什么可以主表的一个生理基础。

另外，它和肾相连，肾内藏元阴元阳，它是五脏六腑阴阳之气的根本，它可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳。

我们还应当知道的是，足太阳膀胱的经别，经别是十二经别别出的一个分支，足太阳经别散布于心。

太阳膀胱经和心有关系，所以当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦，和血结于膀胱的时候，下焦瘀热循经上扰心神，就可以出现如狂或发狂这样的精神症状。

按理说，一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢，这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故。

2、足太阳膀胱腑膀胱腑，位于下焦，和肾相连，它有气化的功能。

它的气化功能包括了两个方面，第一个是化生阳气。

它怎么化生阳气呢？它是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化产生阳气，这种阳气通过太阳膀胱经，通过三焦，通过的气就叫做“太阳之气”。

这两个通道，向体表输布，有温养体表，调节体温，防御外邪的作用，这个功能，太阳阳气的功能，我们讲“阳气”时再讲。

所以它有化生阳气的作用，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化化生太阳的阳气，通过三焦，通过膀胱经向体表输布。

因此《黄帝内经》才有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”这样的话，意思是腠理毫毛的正常的生理功能，和三焦膀胱的正常生理功能有密切相关。

这句话我们要记住，膀胱主表和三焦有关。

所以当我们讲到少阳病的时候，少阳病涉及到胆，涉及到胆经，涉及到三焦，少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和，为什么？因为太阳的阳气在输布的过程中，因为三焦这个水、火、气机的通道，这是太阳膀胱腑气化机能的第一点——化生阳气。

第二个是参与水液代谢。

那么在参与水液代谢上，它也有两个表现，一是排除废水，这个功能大家都非常容易理解，人体多余的水液，通过膀胱的气化，膀胱者，州都之官，气化则能出，有排除废水的功能。

二是化生津液。

通过气化，化生津液，并且使津液输布上承。

所以当太阳膀胱受邪，膀胱气化不利的时候，排除废水的功能发生了障碍，出现了小便不利，小便少，化生津液的功能，输布津液的功能发生了障碍，出现了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴，这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一种表现。

这就是我们以后要提到的，太阳膀胱腑证气化不利的【五苓散】证。

从这个角度来看，我们这里所说的膀胱，它绝不是解剖学上所说的那个只有贮藏尿液功能的那个器官，而应该是指的整个泌尿系统的一组功能。

所以说中医的脏腑的概念是以功能为边界，而不是以解剖学的结构为边界的。

┏1、通过太阳膀胱经和三焦化生阳气膀胱腑的气化功能┻2、参与水液代谢┳[1] 排除废水┗[2] 化生津液3、太阳的阳气太阳阳气的量是三阳。

这个我们在讲三阴三阳的时候就提到了，“太者，大也”，所以后世把太阳也叫做“大阳”也叫做“巨阳”，其阳气巨大，阳气的量充足，是三份。

阳气的生成和布达：太阳的阳气，化生于下焦，是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化机能产生阳气，然后通过三焦和膀胱向体表输布，所以说它是化生于下焦的。

那么阳气还需要补充于中焦，阳气输布到体表以后，在体表不断消耗，所以太阳阳气在体表的不断消耗，需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微，来不断的补充能量。

太阳的阳气还要宣发于上焦，太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经，借助三焦向体表输布，但是要想均匀地布达到体表，还必须要借助肺气的宣发。

因为肺是主皮毛的，肺是主宣发的，所以从把津液输布到体表，把阳气输布到体表的这个角度来看，应当说太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，只靠一个膀胱经脉或一个膀胱腑完不成这个功能，所以太阳主表的功能，是由众多脏器来协同完成的。

当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤以后，也就最容易影响和太阳主表有关的这些脏器的功能失调。

表阳被寒邪所伤，很可能出现肺气的宣发肃降，也很可能影响中焦接气机的升降失调。

一旦感冒了，首先我们许多人食欲不振，吃得少了，不象过去那么有食欲，还有的人出现胃气上逆的恶心呕吐，还有的人再现脾气下陷的症状，就是拉上几泡稀，也有的人呢，一得感冒好几天不大便，那都是体表阳气被风寒邪气所伤以后，影响了脾胃之气升降功能的失调。

至于一些老年人，肾阳虚衰，一旦得了感冒，可能就会寒邪飞渡少阴，起病就表现了一派手脚发凉，精神不振，这就是“但欲寐”这样一个证候。

所以我们还是重复那句话，太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，当太阳表阳被风寒邪气所伤之后，也可以影响和太阳主表的功能相关的脏器而出现功能的失调，所以太阳病篇合并证、并发证、变证最多，这也是和它的生理有关。

为什么说太阳主表？或者太阳的阳气输布到体表它有什么功能？“太阳阳气”在体表的功能主要有三点，第一点，温养肌表，我们一个正常的人，有正常的体温，是靠太阳的阳气来提供能量的，所以当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤之后，温煦失司，我们就出现了怕冷，一怕冷我们就知道阳气被寒邪所伤了，这就是给我们人的一个信号，你感受了寒邪发病了，温养体表是它的功能的第一点。

第二点，管理汗孔开阖，调节体温。

天气热的时候，或者我们运动了，或者吃了热饭时，体内代谢旺盛，产热增多，我们的汗孔就打开，以出汗的方式来散一些热；天气冷的时候，为了减少身体的散热，汗孔就关上。

这是谁主管的呢，是太阳的阳气主管，管汗孔开阖，调节体温。

所以太阳的阳气一旦受邪，这种管理汗孔开阖的功能失调，要么就象太阳伤寒证那样，汗孔关着不能开，无汗，要么就像太阳中风证那样，汗孔开着不能合，出现了汗出，汗出不断，这是管理汗孔开阖的功能失调的表现。

第三点，防御外邪。

归纳起来是“温养肌表，调节体温，防御外邪”。

用古人的话来说就是“肥腠理，司开阖，卫外而为固”。

“肥腠理”就是温养肌表，“司开阖”就是管理汗孔开阖调节体温，“卫外而为固”就是防御外邪。

因此我们说：太阳为什么主表啊，是因为太阳的阳气输布于体表，体表的防御功能，保持体表正常体温功能，保持我们正常的人一个恒温的功能，就都是太阳阳气所主管的，所以说太阳主表。

那么外来的风寒邪气，侵犯了太阳的阳气，当然我们就可以把它叫“太阳病”了。

风寒邪气是阴邪，容易伤阳气；温热邪气是阳邪，容易伤阴液。

体表的阳气是太阳所主，体表的阴液主要靠肺来输布，大家琢磨琢磨是不是这样。

体表的阳气是靠太阳所输布，体表的阴液是靠肺来宣发，所以风寒邪气伤阳气，起于足太阳；而温热邪气伤阴液起于手太阴。

所以温病的卫气营血辨证，开始就是手太阴温病，温邪上受，首先犯肺。

而六经辨证，是风寒邪气伤阳气为主，所以开始起于足太阳，因为体表的阳气是由足太阳所化生，然后进一步输布的。

这就是伤寒和温病在起病之初，它们表现了病位不同的原因所在。

太阳病概说小结我们说太阳病的成因，主要是风寒邪气侵袭人体的体表，当然太阳病的成因还有一种少数情况，就是少阴病阳气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳。

这种情况虽然非常少见，但在《伤寒论》中，讨论太阳和少阴关系的时候，少阴病阴病出阳，是太、少之间邪气相互转换的很重要的依据。

随后我们讨论了太阳病的病位，太阳病的病位涉及到足太阳膀胱经，涉及到足太阳膀胱腑。

从太阳病篇的原文来看，也涉及到手太阴肺的病变，因此说《伤寒论》中的太阳病就是从临床实践来的，是根据风寒之邪侵袭人体的肌表以后，它主要表现是什么证候，从这种临床实践中来的太阳的生理。

为了让大家能够更好地理解太阳病的病机，我们复习、回忆了太阳的有关生理，生理部分包括了经络，包括了脏腑，包括了脏腑的功能、脏腑的气化。

从足太阳膀胱经的循行特点来看，从头到脚，行于人体的头项、后背，是人体最长的、穴位最多的一条经脉，特别是它上连风府和督脉相通，下络腰肾，和肾相连。