异地就医登记表
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天津市基本医疗保险异地安置人员登记表
年 月
单位代码：
单位名称： 公民身份号码
表 号 医疗证号码
姓名
性别
年龄
参加工作日期 详细
退休日期
相片
·
住址
·
邮政编码
·
·
联系电话 选择医疗机构
·
名称：
一
·
一
装
级
联系人：
式 两
·
联系电话：
联
·
名
·
二
称联
· ·
级
系联
订
系名
社 保 机 构
· ·
三
称联
·
级
系联 联
留 存
·
系系
·
wk.baidu.com
线 · ·
住地医疗保险经办 机构
参保单位
医疗保险经办机构
·
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（
（
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章
章
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年
年
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年 月
单位代码：
单位名称： 公民身份号码
表 号 医疗证号码
姓名
性别
年龄
参加工作日期 详细
退休日期
相片
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住址
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邮政编码
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联系电话 选择医疗机构
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名称：
一
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一
装
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联系人：
式 两
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联系电话：
联
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社 保 机 构
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留 存
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参保单位
医疗保险经办机构
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