异地就医登记表
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表
徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表
1.此表一式两份, 参保人员和市医保经办机构各一份；选择的住地定点医疗机构、住地医疗保险经办机构、住外人员所在单位或我市社区居委会签章后有效；
2、异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请“住外人员异地就医登记”；办理时提交以下资料:
（1）长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作学习单位出具的证明材料；
（2）异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件）:
①住外人员住地户口本；②住外人员住地房产证；③住外人员住地暂住证（居住证）；
④投靠亲属住地户口本或房产证以及亲属关系证明。
以上人员不享受门诊慢性病、门诊特定项目待遇的, 需同时提供本人身份证原件及复印件。
3、定点医疗机构编码为江苏省统一的异地就医医疗机构编码, 江苏省外的可不填。
天津市生育保险异地就医登记表
…
疗
… 2医
…疗
线
联系人
…
…备
…注 …
邮政 编码
选择定点医疗机构
第
医
一
院
联
邮
政
联系电话
社
医
保
院
经
邮
办
政
机
联系电话
构
留
存
当地社会保险经办机构
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办
保
办
机
单
机
年
年
年
月
月
月
日
日
日
备注：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位盖章。 异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家 二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地 的生育保险定点医疗机构。 2、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保职工留存。
பைடு நூலகம்
天津市生育保险异地就医登记表
单 位 代 单 位 名
公民身份证号码
年月 姓名
编 号 ：表 号 ： 性别
年龄
联系电话
异地就医类别 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 异地分娩（ ）
1寸免冠照片
户籍地地址
邮政 编码
异地居住地址
邮政 编码
本地居住地址 …
…
…
…
医
装 … … …
疗 1医
疗
…
联系人
订
…
医
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表、承诺书
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转诊证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
附件3：
广东省异地就医备案登记表
（省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.省直医保
2.其他
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.急诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。
2、异地定点医院的选择，仅限于居住地市（区）范围的医疗保险综合定点医院。
社会保险事业局制
市外就医及医疗费用报销说明
1、住院实行报告制度：患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记，未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外)，统筹基金不予支付。
异地安置人员因发生急、危病需立即住院，不能到所选定点医院住院的，须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。
2、市外转诊转院：异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院按先定点后非定点，先省内后省外的原则，转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。
未办理转诊转院手续及未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，医疗费用统筹基金不予支付。
3、门诊慢性病就医：被鉴定为门诊慢性病的人员，使用专用病历和处方，在所选定的三家医院中选择一家医院作为门诊就医定点医院，一年内不得变更。
4、医疗费用报销：①定点医院为省内联网结算医院的，每次住院经备案后在医院出院时联网即时报销；②定点医院为非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、主要检查报告单、医嘱单等)、住院费用明细汇总清单、患者本人的身份证(及代办人身份证)等相关资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。
提供的材料均须有相关单位盖章确认。
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
林甸县医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表
月
日
年
月
日
异地医疗保险经办机构审所在街道意见：
意见：
当地医疗保险经办机构审核意见：
核意见：
联系电话：
盖章：
盖章：
盖章：
年
月日Leabharlann 年月 日年
月
日
林甸县城镇居民参保人员异地就医定点医院登记表
姓 名
性别
年龄
个人编号
身份证号码
出生日期
本人户口所在
地 址
联系电话
现居住地址
邮 编
异地就医类别
1、异地安置；2、长期异地居住；3、常驻异地工作 打“√”
一
二
医院等级或相当等级：
医院等级或相当等级：
联系电话：
.
联系电话：
异地医疗机构
意见
医疗机构盖章：
医疗机构盖章：
广东省异地就医备案登记表(惠州市)【模板】
广东省异地就医备案登记表（惠州市）备案编号：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：一、异地就医登记需提供以下资料：1、申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2、填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份，表格可在惠州市社会保险基金管理局官******/下载。
3、不同人员还需分别提供以下资料：（1）异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿复印件并核对原件。
（2）异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。
②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
（3）常驻异地工作人员：单位外派证明（含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件）均需加盖单位公章。
（4）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
二、注意事项1、异地转诊人员到广东省内联网结算的医院就医的可在网上直接备案。
网上申办流程：登录惠州市社会保险基金管理局官网（******/）,点击页面导航上的“网上服务”，选择“社保网申服务”，在“个人业务—医疗待遇—省内联网非协议医院就医备案登记”端口进行网上登记。
参保人办理登记后，如需变更就诊医院，可在“个人业务-医疗待遇--省内联网非协议医院就医登记变更”端口进行网上修改。
2、异地转诊人员到广东省外就医的可入院前带社会保障卡、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到所属社保经办机构办理或把填写好的《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》及社会保障卡复印件传真到所属社保经办机构办理(各县区传真号码：惠州市社保局：********、惠城区社保局：********、仲恺区社保局：********、博罗县社保局：********、惠阳区社保局：********、惠东县社保局：********、龙门县社保局：********、大亚湾区社保局：********）。
3、异地转诊人员备案单次有效，报销比例按市外非定点医院执行。
4、因病情紧急在省内异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续，网上不予办理。
异地就医外伤入院登记表
异地就医外伤⼊院登记表
四川省异地就医外伤⼊院登记表
1.此表应逐⼀、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2.由就医科室提供病历⾸页、相关专科检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录，同此表⼀起扫描或传真⾄参保地医保经办机构审批备案；
3.陈旧性外伤⼊院所发⽣的医疗费⽤需报销时，须提供⾸次⼊院记录和出院结算单,⽆法提供报销凭据的，其医疗费⽤不予联⽹即时结算；
4、承诺⼈必须具有民事⾏为能⼒。
如陈诉⼈、承诺⼈⾮患者本⼈，须提供⾝份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
5、如填写内容超出表格，增加附页填写。
四川省异地就医外伤⼊院登记表（反⾯）。
广西学生医疗保险异地就医备案登记表
广西学生医疗保险异地就医备案登记表
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.学号：
4.学校：
5.年级：
6.专业：
7.联系电话：
8.身份证号码：
9.家庭住址：
二、就医信息
1.就诊医院名称：
2.就诊医院地址：
3.就诊科室：
4.就诊日期：
5.就诊原因：
6.预计住院天数：
三、相关证明材料清单
请准备以下材料并携带至就医地：
广西学生医疗保险卡原件和复印件
就医证明原件和复印件
身份证原件和复印件
学生证原件和复印件
就诊医院病历本
四、注意事项
1.请提前与就医地医院联系，了解医保政策和手续办理流程。
2.确认就医医院是否具备广西学生医疗保险异地就医备案资格。
3.在就医过程中请仔细阅读医保政策，不合规定的费用需自行
承担。
4.如有需要，可致电广西学生医疗保险服务热线（电话号码：xxxxxx）咨询相关问题。
五、申请人声明
本人保证以上填写的信息真实、准确、完整，如有虚假信息，
愿意承担相应法律责任。
六、申请人签名
申请人签名：____________________ 日期：____________________。
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。
5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明一、申请材料：1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2. 个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3. 单位办理的还需提供:（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
甘肃异地就医备案临时登记表
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□自行外出看病
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡号
参保地 联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
□本人
□被委托人
签名
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人: 经办日期：
北京市跨省异地就医备案登记表
北京市跨省异地就医备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
性别
人员类别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员
□.新增 登记类别 □.变更
□.取消备案
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保 □.离休统筹 □.超转人员
备案类别
□.手工报销 □.直接结算 □.河北燕达
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
联系电话1
工作单位 异地联系地址
联系电话2
转往省
市
1 异地定点
医疗机构名称 2
本ห้องสมุดไป่ตู้定点 医疗机构名称
本人签字
填表日期
单位经办人签 字
经办机构：
联系电话
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
经办机 构盖 章：
异地定点 医疗机构代码
本市定点 医疗机构代码
经办日期
年月日
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
异地就诊登记表
经办日 期：
参保单位 机构意见
医疗保险 经办机构
意见
本人签名
（盖章） 日期： 年 月 日 （盖章） 日期： 年 月 日
（盖章） 日期： 年 月 日 填表日期
经办 人：
诊登记表
地长期居住人员 地转诊人员 民医保
职称 医疗机构
科别 主治医师 备注
） 日期： 年 月 日 ） 日期： 年 月 日 ） 日期： 年 月 日
异地就诊登记表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
政治面貌
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 人员类别 □常驻异地工作人员 □异地转镇居民医保 □新农舍
身份证号 医保号
工作单位 现居地址
职务 联系电话 选择医疗机构
医疗机构名称
医疗机构级别
住地医疗 保险经办 机构意见
丹阳市基本医疗保险异地就医登记表
丹阳市基本医疗保险异地就医登记表
登记受理人：审核上传人：
说明：1.本表适用于：异地安置退休人员；异地工作、学习或探亲居住连续时间6个月以上人员。
2.参保人须在异地选择不同级别的医疗保险定点医院各1家，并由异地城市医疗保险经办
机构和村（居委会）盖章。
3.参保人办理异地就医后，医保卡将暂停在我市医保定点医院、药店的使用。
4.常住上海参保人员，也可通过“金卫医保”办理异地结算。
联系电话：4000868180。
5.本表一式叁份，参保人和参保地、就医地医保经办机构各执一份。