过敏性紫癜

过敏性紫癜

1.过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外透，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。

2.过敏性紫癜可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。

3.过敏性紫癜通常根据病变累及部位所出现的临床表现分为紫癜型、腹型、关节型、肾型、混合型和少见类型。

4.过敏性紫癜多由感染、食物、药物等因素引起。

5.过敏性紫癜发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。

6.典型过敏性紫癜患者有四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛或血尿。

7.过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。多为急性起病，临床上以皮肤紫癜为首发症状者多见，少数以腹痛、关节痛、血尿为首发症状。

8.激素在过敏性紫癜的治疗中还具有预防肾脏损害的作用，因此值得积极用于临床治疗。

知识点

急性肠胃炎

1.急性胃肠炎主要是由病毒、细菌等临床感染而引起的炎症表现，其临床症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉酸痛、发热、乏力等。

2.急性胃肠炎需与急性胰腺炎、急性冠状动脉综合征、糖尿病酮中酸中毒、甲状腺功能亢进、精神神经性腹泻、过敏性紫癜、肺炎等鉴别。

病历摘要

患者，女性，24岁。主因“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐4小时”来急诊就诊。患者入院当天中午食用方便面、虾及羊肉，下午在逛街时出现脐周疼痛，为绞痛，呈蜷缩体位。患者回家后出现腹泻，粥样便，8次/天，无脓血，在家吐6次，为黄绿色液体，无发热，无黄疸。否认既往类似发作史，否认溃疡病史，否认高血压、糖尿病病史，否认外伤史。否认性生活史，月经正常。对青霉素过敏史。

体格检查：T 37℃，P 85 次/分，R 18 次/分，BP 105/60mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦感。心界不大，HR 85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，移动性浊音阴性。

【问题1】该患者有无生命危险？可能的诊断是什么？

思路1：患者的血压（BP 105/60mmHg）稍低，不除外由于呕吐、腹泻引起的体液丢失过多，有效循环血容量不足。因此，患者需进抢救室监护生命体征，并予以建静脉通路等基本处理。思路2：根据患者的主诉、症状、既往史、个人史及相关实验室检查结果可以看出：患者有腹痛，且主要为脐周疼痛，为绞痛，有腹泻伴恶心、呕吐，体温升高；腹部无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，首先考虑“急性胃肠炎”，但急性胃肠炎是一种常见疾病，夏秋季多见，以腹痛、腹泻或伴呕吐为主要表现。但此种表现并非胃肠炎所特有，一些其他疾病发病初期也可以此为主要表现，其结果掩盖了原发病的症状，给确诊带来一定困难。因此，医师对相关疾病的诊断、鉴别诊断能力至关重要。所以，不除外急性胰腺炎、内分泌系统疾病等其他疾病。还需进一步借助辅助检查才能确诊。

【问题2】还应该选择何种检查进一步明确诊断？

该患者需要进一步做的检查：血常规；便常规；尿常规；生化检查；腹部超声；血淀粉酶。知识点

血清淀粉酶和急性胰腺炎

血清淀粉酶在急性胰腺炎起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血

清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。

综合结果检查：血常规白细胞总数（12.3×109/L）、中性粒细胞比例（0.78%）均明显升高；便潜血阳性；尿常规示酮体3.9mmol/L，而尿糖及血糖正常，考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关；血钠偏低（130.5mmol/L），存在低钠血症；腹部B超示盆腔少量积液；血淀粉酶正常。

【问题3】通过上述检查结果，下一步应做如何处理？

思路1：请妇科医师会诊。腹部B超回报盆腔少量积液。医师看过患者后，根据超声提示，建议复查尿hCG阴性。后穹隆穿刺抽出4ml浅粉色液体，镜检：RBC满视野，WBC 4～5/HP。可除外宫外孕。

思路2：考虑患者存在急性胃肠炎，故给予抗感染治疗。患者呕吐、腹泻，丢失体液及电解质，引起饥饿性酮症及低钠血症，故给予补液、补钠、止吐等对症治疗。患者入院后经抗感染、补液、补钠、止吐等对症治疗后，于入院第二天复查尿常规示酮体消失，大便潜血阴性，患者症状好转回家。

第二次入院就诊情况

次日，患者再次因腹泻就诊，同时出现双膝关节及双踝关节肿胀、疼痛，活动受限。

追问病史：在入院前一周左右患者自觉感冒，曾自服阿莫西林。在本次腹痛、腹泻之前换衣服时曾经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹，暗红色，呈米粒大小，无瘙痒，不突出表面。【问题1】通过追问病史，该患者可能的诊断是什么？

根据患者症状、体征、既往史，患者入院前1周曾有上呼吸道感染史，有青霉素过敏史，但却服用了阿莫西林，从而引起过敏。逐渐出现皮肤瘀点，腹痛、腹泻，便潜血阳性，关节肿痛。考虑患者“过敏性紫癜”可能性大，但不除外药疹、血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、急腹症。具体临床特点如下：

1.药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。

2.血小板减少性紫癜瘀斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹和荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。

3.风湿性关节炎常有风湿活动，血清抗O抗体明显增多，血沉增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热、痛，运动受限。

4.急腹症有腹痛、肌紧张及反跳痛。

5.肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状。

6.狼疮肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。

7.肾结核多有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。该患者还需进一步检查才能明确诊断。

知识点

过敏性紫癜

1.药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。

2.血小板减少性紫癜的瘀斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹和荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。

3.过敏性紫癜又称Schonlein-Henoch综合征，为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经水肿、荨麻疹等其他过敏表现。

4.过敏性紫癜发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。

5.典型过敏性紫癜患者有四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛或血尿。

6.过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。多为急性起病，临床上以皮肤紫癜为首发症状者多见，少数以腹痛、关节痛、血尿为首发症状。

7.过敏性紫癜通常根据病变累及部位所出现的临床表现分为紫癜型、腹型、关节型、肾型、