(导尿术)知情同意书 2

仪陇县中医医院

侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别

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诊断

依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术

日期：年月日

目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影

口3测量膀胱容量、压力

口4检查残余尿液口5其他；

口治疗需要：

口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。

口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。

口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。

口5其他：

可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。

口出血。

口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。口术后尿道狄窄。

口留置导尿针过久致膀胱结石。

口大量放尿致血压下降导致虚脱。

口导尿插入失败。

口导尿管断裂、气囊破裂。

口神经发射导致心脏骤停。

口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

患方承诺

上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。

患者(或抄权人)签字：与患者关系：

日期：年月日告知护士：日期：年月日