儿科病历书写范文[1]
儿科病例总结范文
病例一：患儿，男，2岁，主诉发热、咳嗽、流涕3天，伴食欲不振、乏力。
病史：患儿3天前出现发热，体温最高可达38.5℃，伴有咳嗽、流涕。
家长给予退热药物后，体温有所下降，但咳嗽、流涕症状无明显缓解。
近两天，患儿食欲不振，乏力，精神状态欠佳。
查体：体温38.2℃，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
咽部充血，扁桃体肿大。
腹部平软，无压痛。
神经系统无异常。
辅助检查：血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，提示感染。
诊断：急性上呼吸道感染。
治疗：给予抗病毒、抗感染治疗，口服退热药物，对症治疗。
同时，加强营养支持，保持室内空气流通，避免交叉感染。
病例二：患儿，女，5岁，主诉反复腹痛、呕吐1个月，加重1周。
病史：患儿1个月前出现腹痛、呕吐，呈间歇性发作，与饮食无关。
1周前，症状加重，呕吐频繁，伴腹泻，每日大便次数增多，呈水样便。
查体：腹部软，无压痛，肠鸣音活跃。
肝、脾肋下未触及。
辅助检查：大便常规检查显示脂肪球阳性，提示消化不良。
腹部B超检查显示小肠蠕动异常。
诊断：肠易激综合征。
治疗：给予调整饮食，增加膳食纤维摄入，口服益生菌调节肠道菌群，对症治疗。
同时，加强心理疏导，减轻患儿焦虑情绪。
病例三：患儿，男，8岁，主诉反复发作性抽搐1年，加重1个月。
病史：患儿1年前出现反复发作性抽搐，表现为双眼上翻，口唇青紫，意识丧失。
发作持续时间短，数秒至数分钟不等。
近1个月，发作次数增多，持续时间延长。
查体：神经系统检查无异常。
辅助检查：脑电图检查显示癫痫样放电。
诊断：癫痫。
治疗：给予抗癫痫药物治疗，定期复查脑电图，调整药物剂量。
同时，加强健康教育，告知家长发作时的急救措施。
总结：以上三个病例分别代表了儿科常见的上呼吸道感染、肠易激综合征和癫痫。
在临床工作中，我们要详细询问病史，认真查体，结合辅助检查，准确诊断疾病。
针对不同疾病，制定个体化的治疗方案，提高患儿的治愈率，减轻家庭负担。
同时，加强健康教育，提高家长对儿童常见病的认识，预防疾病发生。
新生儿科大病历范文
新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。
现病史：患儿为男性，现年龄1天。
产程为顺产，孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好，大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史：孕期并无特殊疾病史。
家族史：家族中无相关遗传病史。
个人史：无特殊情况。
体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。
体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。
头部及颈部：无异常。
眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。
耳：外形正常，对声音有听觉反应。
鼻：通气良好，无明显异常。
口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。
颈部：无肿物，甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.给予均衡营养，增加体重。
3.定期复查体重，观察发育情况。
诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。
家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。
病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。
并发症及处理：无并发症。
出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。
3.合理饮食，均衡营养。
随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。
医生签名：。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。
”三、现病史。
1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。
结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。
也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。
”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。
而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。
”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。
精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。
”四、既往史。
1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。
就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。
”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。
”五、个人史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。
2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。
3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。
”六、家族史。
1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。
她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。
”七、体格检查。
1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。
体温是37.8℃，有点低热。
2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。
脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文儿科门诊病历。
患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁。
就诊日期，2023年8月15日就诊号，20230815001。
主诉，患儿发热伴有咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，食欲减退，精神状态较差，睡眠不佳。
家长给予退烧药物后体温有所下降，但仍未见好转，遂来就诊。
既往史，患儿出生后一切正常，无特殊疾病史。
个人史，患儿平时饮食正常，睡眠良好，无过敏史。
家族史，无特殊。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸频率25次/分，心率110次/分，体温38.5℃，血压90/60mmHg。
头颅对称，无异常。
查体时患儿咳嗽频繁，听诊双肺可闻及干啰音，心率齐，无明显杂音。
辅助检查，患儿血常规检查白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，C反应蛋白升高。
胸部X线片示双肺纹理增多，右肺下叶可见模糊阴影。
诊断，1. 小儿肺炎；2. 发热。
处理方案，1. 综合治疗，卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖；2. 药物治疗，口服抗生素，退烧药物，支持性治疗；3. 营养支持，多饮水，易消化饮食；4. 观察病情变化，必要时调整治疗方案。
随访，患儿家长要求住院治疗，遂安排入院观察治疗，随访患儿病情变化。
医师签名，XX 日期，2023年8月15日。
以上为小明患儿的门诊病历，根据患儿的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎，并制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，医务人员将密切观察患儿的病情变化，并随时调整治疗方案，以期尽快帮助患儿康复。
儿科住院病历范文
儿科住院病历范文一、一般项目。
1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 民族：汉。
5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。
发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。
三、现病史。
这3天可把小家伙折腾坏了。
最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。
然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。
同时啊，还开始咳嗽了。
一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。
尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。
这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。
而且还老是说自己累，老是想躺着。
不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。
四、既往史。
1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。
也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。
2. 没有什么传染病接触史哦。
家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。
3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。
五、个人史。
1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。
出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。
2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。
辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科内科病历书写范文(3篇)_1
儿科内科病历书写范文(3篇)在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。
认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。
我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。
遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
儿科内科病历书写范文第2篇1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。
儿科内科病历书写范文第3篇医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿保科门诊病历范文
儿保科门诊病历范文# 儿保科门诊病历。
一、基本信息。
姓名：小萌宝。
性别：男。
年龄：1岁3个月。
就诊日期：[具体日期]家长姓名：萌宝妈。
联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌宝妈：“大夫啊，我就觉得我家这小宝贝儿最近吃饭不咋香，而且感觉比别的同岁孩子长得慢呢。
”三、现病史。
我（医生）：“您详细和我说说，孩子这吃饭不好是从啥时候开始的呀？”萌宝妈：“就大概从上个月开始吧，以前可爱喝粥吃小面条了，现在喂他就跟打仗似的，小嘴巴闭得紧紧的，头还乱扭。
”我：“那他每天大概能吃多少东西呢？”萌宝妈：“现在一天喝的奶量也少了，以前能喝个500 600毫升呢，现在也就300毫升左右。
辅食也吃得少，小半碗粥或者几小块馒头就不愿意再吃了。
”我：“那孩子的大小便正常不？”萌宝妈：“大便好像有点干，两三天才拉一次，小便倒是还正常。
”我：“孩子睡眠咋样呢？”萌宝妈：“睡觉还行，晚上能睡整觉，就是白天有时候比较闹人，感觉没以前精神好。
”四、既往史。
萌宝妈：“这孩子身体一直还可以，就是半岁的时候得过一次小感冒，吃了几天药就好了。
没有啥过敏的东西，疫苗也都是按时打的。
”五、家族史。
我：“家里人有没有啥特殊的疾病啊？”萌宝妈：“没有呢，我和他爸身体都挺健康的，家里老人也没有啥遗传病之类的。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
小萌宝被妈妈抱进来的时候，小脸蛋看起来没有同龄孩子那么圆润饱满。
精神状态还可以，但是有点小害羞，躲在妈妈怀里，小眼睛滴溜溜地看着我。
2. 生命体征。
体温：36.8℃，正常。
呼吸：28次/分，平稳。
心率：110次/分，节律整齐。
3. 头颈部。
头围：46cm（略低于同年龄儿童平均水平），头颅外观无畸形，前囟已经闭合。
颈部柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。
4. 胸部。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏听诊，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
5. 腹部。
腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
6. 四肢及脊柱。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
儿科入院记录病历模板
儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。
入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。
入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。
治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。
医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。
2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。
3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。
4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。
小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。
儿科门诊病历书写
目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。
【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
(一)遵守门诊工作制度。
爱护公物，保持整洁。
(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。
(三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx(四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。
(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。
曾服“止咳糖浆”效果不佳。
起病来二便如常，食欲未减，精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。
咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。
心音有力，未闻及杂音。
腹平软，肝脾未扪及。
标准完整5岁的儿科病历范文
标准完整5岁的儿科病历范文患者姓名：XXX（化名）年龄：5岁性别：X就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊地点：儿科一、主诉：家长代诉：反复发热、咳嗽、食欲不振2周。
二、现病史：2周前，患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，少许痰，无气促、呼吸困难，无皮疹、腹泻等症状。
在当地诊所就诊，给予抗感染治疗后症状稍有缓解。
近2天来，患儿发热、咳嗽再次加重，食欲不振，家长遂来我院就诊。
三、既往史：1. 出生后曾患“肺炎”，治愈。
2. 否认其他重大疾病史。
四、家族史：否认家族遗传病史。
五、体格检查：1. 体温：38.5℃2. 脉搏：100次/分3. 呼吸：24次/分4. 体重：15kg5. 身高：110cm6. 意识清楚，精神欠佳7. 呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音8. 心脏听诊无异常9. 腹软，无压痛，肝、脾不大10. 四肢活动正常六、辅助检查：1. 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞比例升高2. 尿常规：正常3. 胸部X线：双肺纹理增强，未见明显实质性病变七、诊断：1. 急性上呼吸道感染2. 肺炎（陈旧性）八、治疗方案：1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠注射剂，每日2次，每次100mg2. 止咳化痰：氨溴特罗口服液，每日2次，每次5ml3. 维生素C：每日1次，每次10mg4. 退热剂：对乙酰氨基酚，必要时使用5. 加强支持疗法，增加营养，补充水分九、随访与护理：1. 定期复诊，监测体温、呼吸等情况2. 注意保持室内空气流通，避免接触感冒患者3. 注意饮食，增强体质，预防感染4. 遵医嘱用药，如出现药物不良反应及时就诊以上为5岁儿童张三的儿科病历范文。
实际应用中，病历应根据患儿具体病情和检查结果进行调整。
小儿门诊病历书写范文
小儿门诊病历书写范文
内容:
患儿,男,3岁。
主诉:咳嗽2天,发热1天。
现病史:患儿2天前开始出现咳嗽,咳嗽轻微,无痰,未予重视。
1天前开始出现发热,最高体温39°,给予物理降温后体温可降至37-38°。
今日咳嗽加重,时有呕吐,来我院就诊。
既往史:无特殊。
体格检查: 37.8°, 112次/分, 32次/分, 100/60。
神志清,精神状况尚可,面色红润。
双肺闻及湿罗音。
心率快,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及。
四肢活动可,无畏寒打战。
辅助检查:胸片提示双肺感染。
诊断:肺炎
治疗:1.给予头孢拉定口服液,7.5 ;2.布洛芬缓释颗粒,0.1 ;3.盐酸氨溴索注射液,10 ;4.氧疗;5.物理降温。
嘱咐:1.饮食以流质和半流质为主;2.充分休息,适当活动。
3天后复诊。
医师签名: 日期:年月日
以上病历书写遵循规范格式,主要包括患儿情况介绍、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和医嘱。
适当使用表格、列表等使病历书写规范,便于医务人员阅读。
需要注意避免使用口语化语言,书写要准确简洁。
儿科病历报告模板范文
儿科病历报告模板范文
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。
病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。
XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。
经过治疗后症状减轻，但未完全消失。
XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。
检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。
神经系统检查发现患者XXXX。
实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。
治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。
支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。
出院指导
患者治疗好转，XX日出院。
出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。
总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。
患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。
儿科大病历书写
儿科大病历书写实用标准姓名：XXX职业：无性别：男性住址：XX市XX区XX路XX号年龄：1岁入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分婚否：未婚记录日期：XX年XX月XX日XX时XX分民族：汉族病史陈述者：父亲，可靠籍贯：XXXXXXXXX主诉：呕吐3天，腹泻2天起病以来，患儿神态清，精神状态欠安，食欲食量欠佳，就寝情况欠安，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌体系严重疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
小我史：母怀胎史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出身史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
豢养史：生后母乳豢养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
防备接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲立室，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、流行症或相似的病史。
体格检查体温36.7"C，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血，无瘢痕等。
浅表淋巴结：浅表淋巴结未见明显异常。
头部及其器官：头颅无畸形，听力粗侧良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、腐败、溃疡，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房两侧对称、未及肿块。
肺脏：呼吸运动两侧对称，双侧语音震颤强弱一致，无胸膜摩擦感，未触及捻发感，叩诊清音，两侧肺下界及移动范围正常，双肺呼吸音粗，左下肺少量湿XXX，未闻及胸膜摩擦音。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文病历书写是临床医学工作的重要环节，一份病历书写的质量能够影响医患双方的结果。
儿科是医学的一个重要细分领域，以下是一份儿科病历书写模板范文：一.者背景患者：李某某，男，7岁。
本次为初诊。
患者因发热，咳嗽、呼吸困难而就诊。
二.史本次患者的发病初起时间为本月3日，全身发热，烦躁不安，持续3天，伴有咳嗽，呼吸困难，右肺region疼痛，少量痰；还伴有发热时情志改变，出现心里烦躁不安症状，白天就寝量减少，夜间多梦，尿频等。
三. 体格检查患者体格检查结果：体温：37.6℃；脉搏：90次/分，弱；心率：170次/分，弱；呼吸：30次/分；血压：100/68mmHg；表情疲惫；发热。
皮肤：湿热；淋巴结：右腋大淋巴结节征明显肿大，有活动性叩击痛，其余淋巴结未触及肿大。
头部：无异常；颈部：右锁骨颈淋巴结肿大，有活动性叩击痛，其余淋巴结未触及肿大；胸部：双肺野有右侧压痛，听诊有右侧干性湿音；腹部：无异常；四肢：未触及肿大。
.断根据患者的临床表现、检查结果，临床诊断为：右肺区肺炎。
五.疗治疗方案：1）药物治疗：用抗生素片剂治疗，使用抗细菌药物头孢他啶、克林霉素、磺胺类药物、抗真菌药物，以及止咳药、抗发热药等；2）外科治疗：如果患者真菌感染发生时，可考虑用外科方法治疗，如腔镜手术；3）物理治疗：用干冷疗法治疗，如冷敷、冷水浴等；4）营养支持：在治疗期间营养不良时可注射营养支持，保证患者的健康。
.体检查1）血常规：WBC15.2×109/L，血红蛋白136g/L，白细胞偏高； 2）肺部影像学：右肺区有不明显的炎性病变；3）血气分析：pH7.45，PO2 60mmHg，PCO2 44mmHg；4）肺功能检测：右肺活性指数（RV/TLC）0.48，下降较明显； 5）痰液、血液培养：阴性；6）免疫学检测：免疫学检测为阴性；7）病毒检测： PCR检测阴性。
七.访本次患者治疗后随访：1）继续服用抗生素片剂治疗3周；2）发热状态明显改善；3）右肺区疼痛缓解；4）体温正常；5）咳嗽症状基本消失。
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儿科病历书写范文
入院病历
姓名李俊
性别男
年龄9月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路1号
入院日期１991-１-6 9：
病史记录日期19９1—１—6 9：4
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于1月1日起,在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰.天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
１月4日起发热，38．５～39．5℃(肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻.1月５日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39。
８℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食
欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状.无呕吐,腹泻和抽搐。
......感谢聆听
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。
于１９91年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重３．1kg,pｇd评分1分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主.偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤，5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头,4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时,易惊醒，大便每天1次,成形，色黄.
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各１次，无气喘病史.传染病史无麻诊、水痘等传染病
史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史.
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管.体格检查
一般测量体温38.9℃（R)，脉搏１4/iｎ,呼吸38/ｉn，血压９。
4／.４kp（/55Hｇ），体重8.kｇ,身长4。
,坐高4．5,头围4５.胸围44n。
一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位，神志清楚,精神差。
皮肤皮肤弹性正常,无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×。
，平，
毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出,无疤痕.
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血,无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视,无震颤.
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢.
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂,乳齿 ,齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动，颈静脉无明显怒张.
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:哭时语颤两侧略增强.
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约．5。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起,无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。
触诊:心尖搏动位置同视诊，搏动范围约１.5，无抬举感,无震颤。
叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。
听诊:心率14/in,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音.P＞A.
腹部视诊：腹平,对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病,无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1.质均软，边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第４肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿,包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂,无肛裂.
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与
被动活动不受限制，肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb１1g／L，RBＣ4.×11/L,WＢC1。
×１9／L，N%，L3％。
大便常规:黄色软便,镜检阴性.
尿常规:蛋白阴性,ＷBC ~3／ＨP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著,心肠未见明显异常。
小结
李俊，男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急３天入院。
病初为阵发性干咳,天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天.因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃(Ｒ）脉搏１4／in，呼吸３8／ｉn，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发,轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻.呼吸稍快，语颤略......感谢聆听
显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为
著.心率14/iｎ，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．５,质软.WBC 1.×19／L，N％,L3%.X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（19９1—1—)
１．支气管肺炎，急性
.佝偻病，活动期
初步诊断
1．支气管肺炎,急性
．佝偻病,活动期
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