康复医学科病历书写要求

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康复科病历书写模板范文

康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。

同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。

希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。

康复医学科病历书写规范

康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。

3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。

内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。

若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。

5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史；女性月经史。

7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。

康复病历的书写

绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮温和动脉搏动。
• 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动
• 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区
等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录
辅助检查
• 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类
病程记录
•入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目
标及康复计划的意见
•
入院第三天——主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；
明确康复问题、康复目标及康复计划；
•
以后至少每三天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、
治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康
• 康复病历是以残疾为中心的病历 • 康复病历是功能评定的病历 • 康复病历是综合评估的病历 • 康复病历是跨科性评估的病历
入院记录
• 由临床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； • 简明扼要，重点突出。
主诉
• 患者就诊最主要的原因，包括主要的功能障碍的致因和表现，以及
持续时间，与主要诊断相关联的因素。
• （2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目
的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。
• （3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进
行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

康复科病程记录书写规范模板

康复科病程记录书写规范模板一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。

1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。

因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。

在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。

2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。

3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。

4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。

康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。

例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。

由此可见，分科病历是必要的。

康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。

二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。

康复科病历书写规范

12/15/2021
体格检查——专科检查
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▲
• 西方失语成套测验〔WAB〕：
12/15/2021
• 是较短的波士顿失语症检查〔BDAE〕版本，检查时间大约1小时；
• 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分 100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
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• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：
• 脑高级功能〔神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分〕；
• 运动及感觉功能； • 内脏功能，膀胱与直肠功能； • 神经反射； • 活动与参与功能。 • 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
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• 现病史：表达此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前病症。包括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
• 功能障碍的内容、性质及程度；
• 被动关节活动范围〔PROM〕 • 肌张力〔损伤平面以下，双侧〕 • 双侧腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon； • ADL能力评定〔改进Barthel指数〕； • 情感评定〔SDS、SAS〕； • 膀胱容量测定
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体格检查——一般检查
• T、P、R、BP； • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颅神经〔眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽

康复医学科病历的书写要点

康复医学科病历的书写要点1.基本要求同一般病历。

2.主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

综合医院康复医学科入院记录模板入院记录姓名住址性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贯病史可靠性主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史体格检查T： P： R： Bp：一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）淋巴结肿大（无有部位）头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有 __侧）结膜充血（无有__侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有 __侧）胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱 __侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙 __侧）干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外 cm）震颤（无有 __侧部位）心界（正常增大 __侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）周围血管征无有描述腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下 cm）脾脏触诊（正常肿大肋下 cm）Murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有 __侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）二、颅神经Ⅰ 嗅神经（正常减退消失幻嗅 __侧）Ⅱ 视神经视力（正常异常 __侧）视野（正常异常 __侧）Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经眼球位置（正常异常 __侧）眼球运动（正常异常 __侧）眼睑下垂（无有 __侧）复视（无有 __侧）眼震（无水平垂直旋转 __侧）瞳孔直径（左 mm 右 mm）直接光反射（正常减弱消失 __侧）间接光反射（正常减弱消失 __侧）Ⅴ 三叉神经角膜反射（正常减弱消失 __侧）咀嚼（正常减弱）颜面触觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）颜面痛觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）Ⅶ 面神经额纹（对称变浅消失 __侧）皱眉闭眼（正常减弱不能 __侧）露白（无有 mm __侧）鼻唇沟（对称变浅消失__侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能 __侧）患侧露齿（无露齿颗 __侧）乳突压痛（无有 __侧）外耳道周疱疹（无有 __侧）味觉（正常减弱消失 __侧）Ⅷ 听神经听力粗侧（正常异常 __侧） Rinne试验（正常异常 __侧）Weber试验（正常异常 __侧）Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经咽反射（正常减退消失 __侧）吞咽（正常呛咳困难）悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常鼻音嘶哑失音）Ⅺ 副神经耸肩（正常减弱 __侧）转颈（正常减弱 __侧）颈部痉挛（无有）Ⅻ 舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有 __侧）舌肌纤颤（无有 __侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）肢体围度（正常增大减小部位） 2、肌张力3、肌力4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：__侧上肢__期手部__期下肢__期 __侧上肢__期手部__期下肢__期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）8、指鼻试验（正常异常 __侧）跟膝胫试验（正常异常 __侧）9、不自主运动（无有描述）踵试验(正常异常 __侧)10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级 2级 1级 0级）站位平衡（3级 2级 1级 0级）步行能力（5级 4级 3级 2级 1级 0级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim 征 Hoffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常七、脑膜刺激征颈强直（无有） Kernig征（阴性阳性） Brubzinski征（阴性阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：辅助检查入院诊断住院医师：上级医师：病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

康复医学科入院记录书写模板

康复医学科入院记录书写模板主诉：是指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：是指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

除卫生部下发的《病例书写规范》要求外，内容还应重点包括：1．引起主要功能障碍的疾病的发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2．主要功能障碍的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．发病以来诊疗经过及结果，尤其是康复治疗情况，是否经过系统康复训练，康复主动性情况。

4．轮椅、辅助支具等使用情况。

5．发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重变化等情况。

6．发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史（需要重点记录既往心血管疾病，泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

还应记录既往疾病引起的功能障碍情况，和本次功能障碍有无关系，既往疾病对患者的压力等。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及工作收入情况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（对脑损伤患者意识状态、精神状态可见专科检查），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

康复医学科医疗文书书写质控标准,医学康复科病历(病例)书写质控标准——最新

4）首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）
5）必须由执业医师书写。
a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分
b 非执业医师书写，此项不得分，扣5分
c 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断
d 诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
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1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。
a 辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c 非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
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1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
康复医学科医疗文书书写质控标准
项目
标准分

康复医学科病历书写重点要求

康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评估的病历。

一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。

（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

2、功能障碍的内容、性质及程度。

3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。

5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、转移、行走、上下楼梯等情况。

（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。

（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。

（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。

（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。

康复医院病历管理制度

一、目的与意义为了规范康复医院的病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于康复医院所有医务人员、护理人员、行政管理人员以及与病历管理相关的其他人员。

三、病历的定义与分类1. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

2. 病历分为门（急）诊病历和住院病历。

四、病历管理要求1. 病历的书写与记录（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历记录应使用规范的医学术语，避免使用口语化、模糊不清的表述。

（3）病历记录应包括患者的基本信息、诊断、治疗、护理、康复、预后等内容。

2. 病历的保管与保存（1）病历由病案室统一保管，住院病历由病区负责整理、统一保管。

（2）病历保存期限不少于30年，电子病历保存期限按国家规定执行。

（3）病历保管应遵循以下原则：a. 保密性：病历内容涉及患者隐私，未经患者同意，不得泄露。

b. 完整性：病历内容不得涂改、伪造、销毁。

c. 可追溯性：病历内容记录与修改信息可追溯。

3. 病历的借阅与使用（1）除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病历。

（2）借阅病历应填写借阅单，明确借阅目的、期限，经病案室负责人批准后方可借阅。

（3）借阅者应爱护病历，不得擅自复制、复印、泄露病历内容。

4. 病历的归档与销毁（1）病历归档前，应经病案室审核，确保病历完整、真实、规范。

（2）病历归档后，应按年度、病区、科室等进行分类存放。

（3）病历销毁应严格按照国家规定执行，经病案室负责人批准后方可销毁。

五、病历质量管理1. 建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展工作。

2. 加强对病历书写、记录、保管、使用等环节的监督与检查，确保病历质量。

3. 对病历质量问题进行整改，对责任人进行问责。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

康复科病历书写模板范文

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。

现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。

1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。

遂就诊于我科。

既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。

体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。

头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。

颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。

胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。

心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。

腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。

辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。

2.尿常规：未见异常。

3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。

4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。

诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。

治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。

2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。

3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。

随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。

2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。

康复病历书写模板

康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。

列出任何与康复相关的既往病史。

描述患者当前的症状和状况。

三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。

详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。

四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。

列出需要进行哪些康复评估或测试。

根据评估结果，制定个性化的康复计划。

五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。

制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。

确定治疗频率、治疗期限等。

六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。

提供紧急情况下的联系方式。

这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。

在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。

康复科病历书写规范

（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等于患者的正常步宽
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次，能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；
能安全的转身一周但较缓慢
监督下（不需帮助）双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒以上
需要密切监督或口头提示
需少量帮助能双足交替踏＞1次
迈步时需帮助但能保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔倒
在迈步或站立时失去平衡
14单腿站立总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽

康复医学科病历

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经。

心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

康复首程的病历书写要求

康复医学科病历书写要求康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例首次康复病程记录要求1．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

2．现病史:应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

有无特殊的既往史3. 查体（1）包括与致残疾病相关的阳性体征，重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

具体描述：神志、疼痛刺激反应、言语、吞咽；体位、带管情况，检查配合否；四肢有无水肿、肌张力、肌力、腱反射和病理反射、关节活动度、平衡功能；ADL4.临床诊断：主要诊断、合并诊断5.功能诊断：1、肢体功能障碍2、日常生活能力障碍3、言语／吞咽／认知功能障碍4、个体、社会参与6.存在问题：病情及轻重问题、合并症问题：神志、肌张力、肌力、关节活动度、ADL7. 康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭8. 康复计划：常规检查、其他鉴别诊断的9. 注意事项：完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后2-3天完成。

由康复医师担任牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。

康复科病历书写要求

康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

（住址要具体到门牌号）。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间.不要超过20字。

（三）现病史：应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1。

发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因.2。

主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（功能障碍的内容、性质及程度）。

3。

伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。

发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力（ADL)描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况.内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。