子宫肉瘤诊治指南林仲秋
《2012NCCN子宫肿瘤临床实践指南(第二版)》解读
《2012NCCN子宫肿瘤临床实践指南(第二版)》解读林仲秋;陆晓楣;李晶【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2012(039)004【总页数】4页(P341-343,347)【作者】林仲秋;陆晓楣;李晶【作者单位】510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科;510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科;510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科【正文语种】中文近日，国际肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2012 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。
现对新版指南进行简要解读。
①患者进行治疗前评估时，非必要性检查中修改了年轻患者接受遗传学咨询和基因诊断的年龄指征。
新版指南将2011年指南中“年龄＜50岁”且有显著家族史或高危型病理因素的女性可考虑接受遗传学咨询和基因诊断，更改为“年龄＜55岁”。
新版指南还特别指出，有必要对所有患者的病理学标本进行免疫组化染色，对于年龄＜55岁的患者更为必要。
如果患者有Lynch综合征，则有必要每年进行1次内膜活检直到患者接受子宫+双侧附件切除术。
②对于病灶局限于子宫的内膜样癌患者，新版指南指出，如果这些患者不能接受手术治疗，除可行肿瘤靶向放疗外，部分患者也可接受内分泌治疗，选择药物治疗者需密切随访，每3～6个月进行1次内膜活检。
③对于病灶局限于子宫且可手术治疗的内膜样癌患者，2011版指南推荐行系统淋巴结切除术（包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结），新版指南指出，部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
④对于有高危因素的ⅠB期内膜癌患者，如果肿瘤为低分化（G3），2011版指南推荐的术后辅助治疗方式为观察或盆腔放疗和（或）阴道近距离放疗±化疗（支持进行化疗的证据等级为2B级）。
新版指南指出，支持观察和化疗的证据等级都是2B级。
⑤当活检发现子宫内膜癌的病理类型为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤时，2011年指南推荐直接手术。
《FIGO 2015 妇癌报告》解读连载四 ——子宫肉瘤诊治指南解读
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（22%）。其症状、体征与极为常见的平滑肌瘤相 近，故术前鉴别诊断困难。尽管平滑肌肉瘤患者 罕有表现为肿瘤快速增长，但在未用激素替代治 疗的绝经后妇女如出现子宫肌瘤肿瘤增大，应该 考虑到恶性的可能。 2.2 病理特征 大体标本多为单发的巨大肿块。 典型的平滑肌肉瘤外观为质地疏松的肿块，平均 直径 10cm（仅有 25%直径＜5cm）。肿瘤切面质软、 膨出、鱼肉状，常见坏死灶、易出血，缺乏平滑肌瘤 明显的漩涡状结构。镜下表现为明显的细胞富 集 、严 重 的 核 异 型 、活 跃 的 有 丝 分 裂 相（常 ＞ 15/10HPF）（图 1）。其他临床病理特征包括：多发 于 围 绝 经 期 或 绝 经 后 期 、病 变 累 及 子 宫 外 、巨 块 （直径超过 10cm）、包膜侵犯、坏死以及常见的异常 有丝分裂相。上皮样平滑肌肉瘤和黏液样平滑肌 肉瘤是两个罕见的变异类型，这两个特殊类型缺 乏常见平滑肌肉瘤梭形细胞的镜下特征，核异型 性较轻微，有丝分裂相也常＜3/10HPF，诊断较为 困难。上皮样平滑肌肉瘤中可能无坏死灶，黏液 样平滑肌肉瘤的常见特征是细胞数目减少。包膜 受侵是这两种肉瘤的主要诊断依据。
无论是超声检查还是正电子发射计算机断层 显像（PET）扫描，在术前都难以分辨平滑肌肿瘤的 良恶性。磁共振弥散加权成像（DWI）对肿瘤的部 位和定性有帮助，但结果尚待证实。
癌肉瘤和腺肉瘤的患者比其他肉瘤患者的年 龄明显为大。
1 分期 2009 年起开始实施子宫肉瘤新的国际妇产科
联盟（FIGO）分期（见表 1）。而癌肉瘤的分期仍沿 用子宫内膜癌的分期标准。
2 平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤被认为是真正的肉瘤。
2.1 临床特征 平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉 瘤。大约每 800 例子宫平滑肌肿瘤中发生 1 例平 滑肌肉瘤，发病年龄常＞40 岁，症状包括异常阴道 出 血（56%）、盆 腔 包 块（54%）和（或）盆 腔 疼 痛
NCCN宫颈癌临床实践指南
原文地址：《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者：wzzblog国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol，February 2010，Vol. 37，No. 1·标准与指南·《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋罗祥美作者单位: 510120 广州，中山大学附属第二医院（林仲秋）；云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科（罗祥美）编者按：《NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，该指南每年均更新。
最近，NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。
为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态，我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。
2010 年 1 月，NCCN（National Comprehensive Cancer Net- work）公布了《2010 宫颈癌临床实践指南》，2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订，基本采纳了 2009 版的全部内容。
为使大家对 2010 版有个全面的了解，有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。
《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的治疗，2008 指南推荐行“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南更改为“根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”，也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。
2. 在ⅠB1 期和ⅡA 期（≤4 cm）宫颈癌的首次治疗中，对要求保留生育功能者，2008 指南限定在“病灶≤2 cm，ⅠB1 期”行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”，2009 指南把适应证扩大到全部“ⅠB1 期”，行“根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。
【免费下载】NCCN子宫肿瘤临床实践指南
《2014 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲李晶林仲秋（通讯作者：林仲秋lin-zhongqiu@）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2014 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第一版）》。
新版指南更新内容较多，现对新版指南进行简要解读。
一、2014年指南（第一版）主要更新1.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则。
2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。
3.增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。
4.对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。
（一）子宫内膜癌手术分期及评估原则新版指南推荐的子宫内膜癌评估和手术分期原则如下：1.除了保留生育功能者，对于病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者，全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式，许多局部晚期子宫内膜癌患者也适合行该术式。
该手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。
2.术中肉眼评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变非常重要。
3.虽然FIGO分期已删除了腹水细胞学这一项，但FIGO及AJCC仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
4.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者常进行大网膜活检。
5.切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对排除淋巴结转移是重要的。
6.对于病变局限于子宫的内膜癌患者，盆腔淋巴结切除术及病理学评估仍然是手术分期中的一个重要步骤，因为它能提供重要的预后信息，有助于确定术后的治疗策略。
7.盆腔淋巴结包括髂外、髂内及闭孔和髂总淋巴结。
8.有深肌层浸润、高级别病变、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需切除肠系膜下和肾静脉下水平以下的腹主动脉旁淋巴结。
9.前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者（证据等级为2B）。
10.部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
（二）子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。
2019NCCN子宫肿瘤临床实践指南13页word文档
《2019 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲李晶林仲秋（通讯作者：林仲秋lin-zhongqiu@163）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2019 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第一版）》。
新版指南更新内容较多，现对新版指南进行简要解读。
一、2019年指南（第一版）主要更新1.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则。
2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。
3.增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。
4.对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。
（一）子宫内膜癌手术分期及评估原则新版指南推荐的子宫内膜癌评估和手术分期原则如下：1.除了保留生育功能者，对于病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者，全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式，许多局部晚期子宫内膜癌患者也适合行该术式。
该手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。
2.术中肉眼评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变非常重要。
3.虽然FIGO分期已删除了腹水细胞学这一项，但FIGO及AJCC仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
4.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者常进行大网膜活检。
5.切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对排除淋巴结转移是重要的。
6.对于病变局限于子宫的内膜癌患者，盆腔淋巴结切除术及病理学评估仍然是手术分期中的一个重要步骤，因为它能提供重要的预后信息，有助于确定术后的治疗策略。
7.盆腔淋巴结包括髂外、髂内及闭孔和髂总淋巴结。
8.有深肌层浸润、高级别病变、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需切除肠系膜下和肾静脉下水平以下的腹主动脉旁淋巴结。
9.前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者（证据等级为2B）。
10.部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
（二）子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。
【人卫九版妇产科】第二十五章子宫颈肿瘤
第二十五章
子宫颈肿瘤
作者 : 林仲秋
单位 : 中山大学
第一节 子宫颈鳞状上皮内病变 第二节 子宫颈癌
重点难点
掌握 掌握子宫颈鳞状上皮内病变、转化区的定义； 掌握子宫颈癌的病理、转移途径、临床表现及临床分期； 掌握子宫颈癌的诊断、鉴别诊断及治疗原则。
熟悉 熟悉子宫颈鳞状上皮内病变的临床表现及治疗原则； 熟悉子宫颈癌的病因、预后、随访及预防。
子宫颈癌临床分期（FIGO，2009年）
Ⅱ期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 ⅡA 扩散到阴道上2/3，无明显宫旁浸润 ⅡA1 癌灶最大径线≤4cm ⅡA2 癌灶最大径线>4cm ⅡB 有明显宫旁浸润，但未达到盆壁
Ⅲ期 肿瘤已扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能
29
5.5
1万
202.2Βιβλιοθήκη 1.4万非洲 15%
拉丁美洲 17%
亚洲 50%
欧美发达国家 18%
子宫颈癌流行病学——世界范围内发病趋势
< 30 岁
> 30 岁
HPV 感染
持 续 HPV 感染
10 年
细胞 分化失调
10 年
高度 CIN
浸润 癌
免疫因素 遗传易感性？
子宫肉瘤指南解读
子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS） • Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据
等级为2B级）； • Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行激素治疗±外照射放疗（放
疗的证据等级为2B级）； • ⅣB期行激素治疗±姑息性外照射放疗。
子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤 （
UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS） • Ⅰ期可选择观察或考虑全身治疗（2B级证据）；
Ⅱ和Ⅲ期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放 疗； • ⅣA期行全身治疗和（或）外照射放疗； • ⅣB期行全身治疗±姑息性外照射放疗。
级为3级）±全身系统性治疗。 • （2）全身系统性治疗。 • （3）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离
放疗。
子宫肉瘤的转移
孤立转移灶 可切除者手术切除或其他局部 消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照 射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗 （若病变缓解可考虑手术），和（或）局部 治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。
子宫肉瘤的术后随访
• 术后随访 前2年每3个月随访1次，以后
每6～12个月随访1次；选择性 影像学检查并且进行健康宣教。
子宫肉瘤复发的治疗
复发的治疗 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复
发 既往未接受放疗者，可选择： • （1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗的
证据等级为3级）及术前外照射放疗。 • （2）外照射放疗±阴道近距离放疗±全身系统性
2016 NCCN子宫肿瘤临床实践指南
《2016 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读2016-06-07 岚枫4emye...转自重庆妇幼人修改微信分享：作者：林仲秋，谢玲玲，林荣春作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州 510120电子信箱：lin-zhongqiu@近日，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了2016 NCCN子宫肿瘤临床实践指南。
现对新版指南进行简要解读。
1 2016年指南（第二版）主要更新1.1 子宫肉瘤分类将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。
1.2 激素治疗可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。
1.3 放疗范围全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。
1.4 新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。
2 分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（见表1～2）。
3 治疗对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及X 线胸片，非必要性检查包括肝肾功能检查、生化检查。
如患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。
3.1 子宫内膜样腺癌的治疗3.1.1 保留生育功能的指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。
符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。
子宫肉瘤诊治指南-林仲秋
吉西他滨 多西紫杉醇
达卡巴嗪 丝裂霉素 多柔比星 顺铂
多柔比星 达卡巴嗪
80%
30%
子宫平滑肌肉瘤联合化疗方案2
药物
丝裂霉素 多柔比星
方案
8mg/m2 q3w 40mg/m2 q3w
有效率
23%
顺铂
羟基脲 达卡巴嗪
60mg/m2 q3w
2g po×1day q4w 700 mg/m2 q4w 18%
平滑肌组织标志物：连接蛋白（desmin） 、钙调节蛋白（h-caldesmon）、平滑肌 肌动蛋白和组蛋白去乙酰化酶8（HDAC8 ）等。 CD10（子宫内膜向间质分化的标志物）及 上皮性标志物：角质蛋白（keratin）和 EMA。 30%-40%表达雌、孕、雄激素受体。 Ki67和p16高表达。
子宫腺肉瘤病理、临床特征
致密环绕腺体的基质成分，形成腺体周围 富含细胞的袖口状结构 10%-15%的病例中发现异源性的间叶成分 （常为横纹肌肉瘤） 25%-30%患者5年内出现阴道或盆腔复发 复发几乎仅见于原来有子宫肌层浸润和肉 瘤成分过度增生患者 肉瘤成分过度增生Ki-67和P53高表达 一般腺肉瘤CD10和PR高表达
组织学特征类似恶性的变异型平滑肌瘤 1. 核分裂相活跃平滑肌瘤 2. 富细胞性平滑肌瘤 3. 出血性平滑肌瘤和激素诱导相关改 变 4. 伴有奇异核平滑肌瘤（非典型性平 滑肌瘤） 5. 黏液样平滑肌瘤 6. 上皮样平滑肌瘤 7. 大量淋巴细胞浸润平滑肌瘤
生长方式异常的良性平滑肌增生
1. 腹 腔 内 播 散 平 滑 肌 瘤 病
2. 良性转移性平滑肌瘤
3. 静脉内平滑肌瘤病 4. 淋巴管平滑肌瘤病
非典型性平滑肌瘤（STUMP）
FIGO_IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南_外阴癌_林仲秋
外阴癌约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的４％。
主要发生于绝经后妇女，发生率随着年龄的增长而增加。
９０％的原发性外阴癌为鳞状细胞癌，另外还有恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤及其他罕见外阴恶性肿瘤。
大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇，但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。
外阴癌的治疗应采用多学科参与制定的个体化治疗方案，患者应到拥有相关诊疗经验的专家的妇科癌症中心就诊。
１９８８年起外阴癌已采用手术分期。
１９９４年对Ｉ期再分亚期，见表１。
鳞状细胞癌一、诊断和术前检查在确定治疗前应该通过活检确诊。
通常在门诊局麻下行楔形活检已足够。
活检应该包括部分病灶周围的皮肤和间质。
若楔形活检病变直径≤２ｃｍ，间质浸润深度≤１ｍｍ，整块切除病灶必须进行连续切片确定浸润的深度。
术前需进行下列检查：宫颈Ｐａｐ抹片检查；阴道镜检查宫颈和阴道；盆腔和腹股沟ＣＴ扫描检测增大淋巴结；全血血细胞计数、生化检查和胸部Ｘ线检查。
二、治疗１．外阴上皮内瘤样病变（ＶＩＮ）和原位癌治疗首先要通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。
多中心病变的患者需多处活检。
外阴两侧的病变一旦确诊，应行外阴上皮局部表浅切除术，切除边缘超过肿物外０．５～１ｃｍ即可。
病变累及小阴唇也可做局部切除术，但更多采用激光气化或部分切除。
激光治疗也适用于阴蒂病变。
大的病变可以行表浅外阴切除术（外阴皮肤剥除）和薄层皮片植皮术。
２．外阴浸润癌的治疗治疗必须个体化。
没有标准的手术，强调以最保守的手术治愈疾病。
①外阴微小浸润癌（ＩＡ期）。
行广泛局部切除术（ｗｉｄｅｌｏｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ）。
如术后病理发现有神经或血管区域浸润，再行更广泛的切除术。
ＩＡ期通常不需切除腹股沟淋巴结。
②早期外阴癌。
指肿瘤局限于外阴，临床上没有发现可疑淋巴结的患者。
原发病灶的处理：为减少治疗对患者身心和性生活方面的影响，通常选择比广泛外阴切除术更保守的手术。
该保守性手术可称为广泛局部切除术。
手术切缘应至少超过病变边缘１ｃｍ，深度应达泌尿生殖隔下。
FIGO:2015子宫内膜癌诊治指南解读
FIGO：2015子宫内膜癌诊治指南解读
林仲秋
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2015(037)022
【摘要】在世界范围内，子宫内膜癌是第六大常见的恶性肿瘤，每年约有290000例新发病例。
高收入国家的发病率（5．5％）高于低收入国家（4．2％），但是后者的疾病病死率却高于前者。
至75岁时妇女患子宫内膜癌的累积风险在高收入地区是1．6％，在低收入国家是0．7％。
【总页数】5页(P1799-1803)
【作者】林仲秋
【作者单位】510210广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.新FIGO分期标准诊治的86例子宫内膜癌病例结果分析 [J], 彭广兰;周家德;张媛媛
2.《国际妇产科联盟(FIGO)2018癌症报告:子宫内膜癌诊治指南》解读 [J], 金碧霞; 孔为民
3.国际权威子宫内膜癌诊治指南解读 [J], 谢玲玲;林荣春;林仲秋
4.术前淋巴细胞/单核细胞比值与子宫内膜癌FIGO分期的关系研究 [J], 陈丽艳;于达;张谦;姜继勇
5.子宫内膜癌三维超声血管分级与FIGO临床病理分期、IGF-1及IGF-2表达关系[J], 谢永会;刘萍;蔡忠宝;丁聪
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子宫恶性肿瘤诊治研究——子宫颈癌
子宫恶性肿瘤诊治研究——子宫颈癌林仲秋;卢淮武【摘要】子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官.同时,子宫也是容易发生恶性肿瘤的器官.从子宫颈到子宫体,子宫内膜到子宫肌层,各部位均可发生恶性肿瘤.宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的主要原因.宫颈癌的主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌,确诊依赖于宫颈病灶的活体组织病理检查,对病变程度的判断采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期.宫颈癌的治疗早期以手术为主,中、晚期以放疗为主,辅以化疗的综合治疗.近年来靶向治疗为局部晚期、复发性、转移性宫颈癌提供了新的治疗途径.HPV疫苗也已开始应用于宫颈癌的预防.%The uterus is an organ which nurtures the embryo,fetus and produces menstruation. At the same time.it is also an organ which is likely to suffer from malignant tumor. Each part of the uterus including cervix,corpus uteri,endometrium,myometrium is prone to malignant tumor. Cervical cancer is the most common gynecological malignancies. Persistent infection of high risk papillomavirus is the main reason of precancerous and cervical cancer. The main pathological type was squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. Definite diagnosis can depend on cervix biopsy and histopathology. We can judge the severity from the FICO clinical staging. The treatment of early stage cervical cancer is surgery,while in treatment of the middle and advanced stage cervical cancer,radiaotherapy is the core and chemotherapy is the complement. Nowadays targeted therapy provides a new approach to localadvanced,recurrent and metastasis cervical cancer. HPV vaccine has been used to prevent the cervical cancer now.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2012(039)004【总页数】5页(P322-326)【关键词】子宫肿瘤;宫颈肿瘤;癌;诊断;治疗【作者】林仲秋;卢淮武【作者单位】310000广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科;310000广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科【正文语种】中文子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。
NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读
采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（ FIGO）2010分期标准。 2.1 子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期 见表1～3 2.2 子宫肉瘤分期 见表4～6。
3
表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期
4
表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期
5
表3 子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期
单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白 蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、 多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。
WEI
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3.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明 细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 初始治疗前可行 CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵 巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考 虑行最大限度减瘤术。术后如为ⅠA期可观察（仅适用于 全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距 离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为ⅠB～Ⅳ期 ，行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
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表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期
WEI
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表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期 表6 子宫肉瘤远处转移定义M分期
3治疗
对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助 检查包括血常规、内膜活检及影像学检查， 有条件者进行基因检测。选择性检查包括 肝肾功能检查、生化检查。
WEI
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3.1 子宫内膜样腺癌的治疗
手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗 的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术， 再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+ 阴道近距离放疗。
WEI
子宫颈肿瘤
巴氏染色及分类
第二十九章
子宫颈肿瘤
LCT液基薄层细胞学
第二十九章
子宫颈肿瘤
Diagnosis
• • 根据病史和临床表现可做出初步诊断 确诊靠病理检查
23
第二十九章
子宫颈肿瘤
子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检
*协助活检准确取材的方法
1. 碘试验
2. 阴道镜检查
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第二十九章
子宫颈肿瘤
阴道镜检查
醋白试验
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第二十九章
子宫颈肿瘤
子宫颈癌合并妊娠
一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、 活检等检查 二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响 • 妊娠促进癌转移和发展
• 分娩加速癌扩散
三、处理
• CIN：产后复查再处理 • 浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机
和方案
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第二十九章
子宫颈肿瘤
II期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
IIA IIA1 IIA2
IIB
肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润 癌灶最大径线≤4cm 癌灶最大径线>4cm
有明显宫旁浸润，但未达到盆壁
III期
IIIA IIIB IV期
肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能
肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜
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第二十九章
子宫颈肿瘤
第七版《妇产科学》配套课件
主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文
《妇产科学》(第 8版) 配套课件
THANKS FOR YOUR ATTENTION Thanks for Your Attention 35
2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读
观察或阴道近距离放疗
观察或阴道近距离放 疗和（或）外照射放 疗±全身治疗 观察或阴道近距离放 疗和（或）外照射放 疗±全身治疗
观察或阴道近距离放疗 和（或）外照射放疗
பைடு நூலகம்
WEI
15
表8 Ⅱ期患者的术后处理
手术方式 G1 G2
G3
筋膜外子宫切除 术 根治性子宫切除 术
阴道近距离放疗和（或）外照射治疗 切缘及淋巴结均 阴性 切缘和（或）淋 巴结阳性
WEI
18
3.1.6 复发的治疗 Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15% ，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治 疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较 好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～ 70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后 的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
WEI
21
3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危 患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用 ）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分 化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者 能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如 下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（ 因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/ 紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌 肉瘤），依维莫司/来曲唑。 单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白 蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、 多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。
2018 NCCN 《子宫肿瘤临床实践指南》解读
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临床表现无特异性，术前难以诊断！
子宫平滑肌肉瘤病理特征
多为单发的巨大、质地疏松的肿块，平均 直径10cm，仅25%直径≤5cm。
切面质软、膨出、鱼肉状，常见坏死灶、 易出血，缺乏平滑肌瘤明显的漩涡状结构 。
瘤成分过度增生患者 肉瘤成分过度增生Ki-67和P53高表达 一般腺肉瘤CD10和PR高表达
腺肉瘤
子宫腺肉瘤预后和治疗
没有肌层浸润和肉瘤成分过度增生者 预后较好
25%患者死于该病 复发的病灶通常仅为间叶成分 5%的患者出现远处转移 治疗：全子宫+双附件切除术
子宫癌肉瘤
又名“恶性苗勒管混合瘤” 由两种独特的肿瘤组织混合构成，即
（1）低级别子宫内膜间质肉瘤； （2）高级别子宫内膜间质肉瘤； （3）未分化子宫内膜肉瘤。
低级别子宫内膜间质肉瘤
高发年龄40-55岁，>50%为绝经前 部分同时患有卵巢多囊性疾病，有雌
激素或他莫昔芬治疗史。 临床表现：异常子宫出血、盆腔疼痛
和痛经，25%无明显症状。常累及卵 巢，达1/3。
分化良好的子 宫内膜间质细 胞组成
较好相对较好 较小
＜20/10HPF ＜10% +/-
预后较差 ≥10cm ≥20/10HPF ≥10%
-
子宫内膜间质肿瘤
占所有子宫肿瘤1%，仅次于子宫平滑肌肉瘤。 常表现为大块或者单一的肌壁间肿瘤。 良性间质性结节：肿瘤边界清楚，全宫切除后不
复发。 间质肉瘤：肌层浸润和淋巴脉管浸润。 2014 WHO分类：
轻度核异型性 侵犯肌层淋巴
脉管间隙 肿瘤细胞坏死
少见。
低级别子宫内膜间质肉瘤
低级别子宫内膜间质肉瘤分子标记物
标记物 CD 10 平滑肌肌动蛋白 Desmin h-caldesmon HDAC8 ER/PR/TR/WT-1 细胞核β-catenin 染色体异常 JJAZ1
结果 强阳性 通常阳性 30%表达
达卡巴嗪 丝裂霉素 多柔比星
顺铂
多柔比星 达卡巴嗪
方案
1000mg/m2 D1,8 q3w 60-70mg/m2 D1 q3w
750mg/m2 q4w 6mg/m2 q4w 40mg/m2 q4w 60mg/m2 q4w 60mg/m2 q3w
250mg/m2×5days q3w
有效率 27-36%
不良。 5年生存率：I、II期90%，III、IV期50%。
高级别子宫内膜间质肉瘤
罕见 生物学行为和预后介于低级别子宫内膜间
质肉瘤和未分化内膜肉瘤之间 发病年龄28-67岁（平均50岁） 常表现为异常阴道出血、子宫增大或盆腔
包块、宫腔内息肉样赘生物或肌壁间结节 。直径可达9cm（平均7.5cm） 诊断时常伴有子宫外侵犯
1. 伴细胞坏死的典型平滑肌瘤 2. 伴 核 分 裂 相 ≥10/10HPF ， 或
弥散性性质不确定坏死 3. 伴有核分裂相计数临界的弥
散性或者中心性非典型细胞 4. 伴难以界定的坏死类型
免疫组织化学和分子标记物
平滑肌组织标志物：连接蛋白（desmin） 、钙调节蛋白（h-caldesmon）、平滑肌 肌动蛋白和组蛋白去乙酰化酶8（HDAC8 ）等。
子宫肉瘤诊治指南
FIGO 2015 & NCCN 2016
林仲秋
子宫肉瘤
约占女性生殖道恶性肿瘤1%，子 宫恶性肿瘤3%-7%
术前诊断比较困难 仍缺乏最佳治疗方案和与不良预
后因素共识 分期是最重要的预后因素
子宫肉瘤分类
1. 子宫平滑肌肉瘤 2. 子宫内膜间质肉瘤：
① 低级别子宫内膜间质肉瘤 ② 高级别子宫内膜间质肉瘤 ③ 未分化子宫内膜肉瘤
外观为息肉样肿瘤，直径约5-6cm（1-20cm不等 ），肿瘤占据子宫腔，并使宫腔膨大。
子宫腺肉瘤病理、临床特征
致密环绕腺体的基质成分，形成腺体周围 富含细胞的袖口状结构
10%-15%的病例中发现异源性的间叶成分 （常为横纹肌肉瘤）
25%-30%患者5年内出现阴道或盆腔复发 复发几乎仅见于原来有子宫肌层浸润和肉
镜下：明显细胞富集、核异型明显、有丝 分裂活跃，常＞15/10HPF。
病变常累及子宫外、侵犯包膜。
子宫平滑肌肉瘤
两种罕见变异类型
上皮样和黏液样平滑肌肉瘤
缺乏梭形细胞的镜下特征 核异型较轻微，有丝分裂相常＜3/10HPF 上皮样平滑肌肉瘤可能无坏死灶 黏液样平滑肌肉瘤细胞数目减少 包膜受侵是这两种肉瘤的主要诊断依据
子宫平滑肌肉瘤的鉴别诊断
1. 组织学特征类似恶性肿瘤的良性 平滑肌肿瘤
2. 生长方式类似恶性肿瘤的良性平 滑肌肿瘤
3. 非典型性平滑肌肿瘤（即恶性潜 能未定的平滑肌肿瘤，STUMPs ）
组织学特征类似恶性的变异型平滑肌瘤
1. 核分裂相活跃平滑肌瘤 2. 富细胞性平滑肌瘤 3. 出血性平滑肌瘤和激素诱导相关改
恶性上皮性和间叶性成分 平均发病年龄70岁（40-90岁） 临床表现类似子宫内膜癌，如阴道出
血和宫颈口脱出息肉样肿物
癌肉瘤
子宫癌肉瘤病理
癌成分：2/3为高级别浆液性癌，1/3为子宫 内膜样癌（80%为G3）
肉瘤部分：
同源性成分常为未分化的梭形细胞肉瘤，与纤 维性肉瘤和多形性肉瘤相似。
异源性成分为恶性软骨或者骨骼肌组织，与多 形性横纹肌肉瘤或者胚胎性横纹肌肉瘤相似。
2. 全宫切除后诊断
根据病变是否累及子宫 外、卵巢是否切除和年 龄等因素，选择再次手 术、或放疗、或化疗
剔除“肌瘤” 术后诊断
1. 再次手术按“术前或术中 诊断”原则处理
2. 术后按NCCN推荐处理 3. 曾行碎瘤者，可尝试腹腔
热灌注加化疗/放疗
子宫平滑肌肉瘤联合化疗方案1
药物
首 吉西他滨 选 多西紫杉醇
未分化子宫内膜肉瘤
罕见，多为绝经后妇女（平均60岁） 症状包括绝经后阴道出血，或者表现
为子宫外转移病灶的症状和体征。 约60%诊断时为晚期（III/IV期），预
后非常差（生存期少于2年）。
未分化子宫内膜肉瘤诊断和治疗
诊断需具备：肌层浸润、核异型明显、有 丝分裂相活跃和/或肿瘤细胞坏死，缺乏向 平滑肌或子宫内膜间质分化证据。肿瘤组 织学外观更像癌肉瘤间质部分，而不是典 型的子宫内膜间质肿瘤。CD10阳性不一、 ER/PR弱阳性或阴性。
病变累及子宫外行减瘤术 早期绝经前患者可考虑保留卵巢 切除淋巴结有争议
淋巴结转移率6.6-11% “逸仙”推荐：切除盆腔淋巴结
子宫平滑肌肉瘤术后处理
NCCN
分期 I
II,III
IVA IVB
处理 观察 或 考虑化疗（2B） 考虑化疗 和/或 考虑肿瘤靶向放疗 化疗 和/或 放疗 化疗±姑息性放疗
高级别子宫内膜间质肉瘤治疗和预后
全宫双附件或减瘤术 激素治疗对晚期和复发患者无效 术后可考虑加放化疗 复发率高 复发时间早（常＜1年） 预后差，多数患者死于该病
子宫内膜间质肉瘤全身治疗
低级别用孕激素治疗 高级别激素治疗无效，一般用化疗：
异环磷酰胺/多柔比星 卡铂+紫杉醇 多柔比星+顺铂+异环磷酰胺 多柔比星+长春新碱+环磷酰胺 长期口服依托泊苷
子宫癌肉瘤预后
预后差，5年总体生存率约30%，I期患者（ 病变局限于子宫体）约50%。
手术病理分期是最重要的预后指标。 出现异源性成分是I期患者预后不良的指标
IV IVA 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠
IVB 远处转移
癌肉瘤的分期参照子宫内膜癌分期
子宫平滑肌肉瘤
被认为是真正的肉瘤和最常见的子宫肉瘤 约1/800例子宫平滑肌肿瘤 发病年龄常>40岁，多发于围绝经期或绝经后期 未用激素替代治疗的绝经后妇女出现子宫肌瘤增
大应引起警惕。 症状：异常阴道出血（56%），盆腔包块（54%
3. 子宫腺肉瘤 4. 子宫癌肉瘤
2009 FIGO 子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期
期别
I IA IB
II IIA IIB
III IIIA IIIB IIIC
IV IVA IVB
定义
肿瘤局限于子宫 ＜5cm ＞5cm 肿瘤扩散到盆腔（仍局限于盆腔） 累及附件 累及其他盆腔组织 肿瘤侵犯腹腔内组织（不包括宫底突向腹腔） 一个病灶 多个病灶 转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 远处转移
NCCN 低级别子宫内膜间质肉瘤术后处理
分期 I
II,III,IVA IVB
处理
观察 或 激素治疗（2B）
激素治疗 或 ±肿瘤靶向放疗（2B）
激素治疗±姑息性放疗
低级别子宫内膜间质肉瘤预后
生长缓慢，预后良好。 即使 I 期也会晚期复发，需要长期随访。 约1/3患者复发，最常见于盆腔和腹腔，也
可见于肺部和阴道。 分期是最重要的预后指标。晚期患者预后
总五年生存率15%-25%，中位生存期 10个月。
I期5年生存率为51%，II期25%，有盆 腔外转移者均于5年内死亡。
子宫平滑肌肉瘤预后因素
缺乏一致性结论：年龄、临床分期、肿瘤 大小、包膜情况（压迫型或侵犯型）、有 无坏死、有丝分裂率、细胞核异型性程度 以及血管浸润等。
肿瘤直径 有丝分裂
Ki67 Bcl-2
53%
80%
30%
子宫平滑肌肉瘤联合化疗方案2
பைடு நூலகம்
药物 丝裂霉素 多柔比星
顺铂 羟基脲 达卡巴嗪 依托泊苷 异环磷酰胺 多柔比星 多柔比星 环磷酰胺
方案 8mg/m2 q3w 40mg/m2 q3w 60mg/m2 q3w 2g po×1day q4w 700 mg/m2 q4w 300mg/m2×2days q4w 5mg/m2 q3w 5mg/m2 q3w 60mg/m2 q3w 500mg/m2 q3w