急性扁桃体炎病历模板
急性扁桃体炎病例书写范文
急性扁桃体炎病例书写范文病例一：急性扁桃体炎患者简介：李某，女，24岁，主诉咽喉疼痛、发热、食欲减退，持续两天。
病史回顾：患者两天前开始出现咽喉疼痛、咳嗽、发热，伴有咽部红肿和脓痂。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
体格检查：患者体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
咽部充血，扁桃体红肿，表面有黄白色脓性分泌物，无颈部淋巴结肿大。
辅助检查：血常规提示白细胞计数13×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
咽拭子培养结果显示β-溶血性链球菌阳性。
诊断：急性扁桃体炎治疗过程：患者予以静脉注射头孢哌酮舒巴坦2g每12小时，同时予以人工合成抗生素泰能600mg每12小时。
口服维生素C和盐酸利多卡因溶液漱口，加做水合氯醛溶液外敷。
随访：患者2天后体温降至正常，咽部症状减轻，病情稳定。
术后给予护理指导，建议规律锻炼，增强体质，预防再发。
讨论：急性扁桃体炎是由链球菌感染引起的一种急性传染病，临床主要表现为咽部疼痛、发热等症状。
患者咽部充血、扁桃体红肿、表面有黄白色脓性分泌物，血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
诊断主要依靠患者的症状和临床表现，辅助检查包括喉拭子培养、C反应蛋白等。
治疗主要以抗微生物治疗为主，根据药敏结果选用合适的抗生素，如青霉素、头孢等，同时对症治疗，如解热镇痛、退热、润喉等。
对于出现鼻咽部炎症的患者，可适当加用抗过敏药物，如抗组胺药。
对于病情较重的患者，可选择支持性治疗或手术治疗，如扁桃体切除术。
总之，对于急性扁桃体炎的治疗，应根据患者的症状和临床表现进行综合判断和治疗，加强对患者的护理和随访工作，以提高治疗效果，预防病情恶化和复发。
病例二：急性扁桃体炎患者简介：王某，男，28岁，主诉咽喉疼痛、发热、咳嗽，持续三天。
病史回顾：患者三天前开始出现咽喉疼痛、发热、咳嗽，伴有咽部红肿和脓痂，伴有咽后窝深部疼痛感。
患者无过敏史，过去无盗汗、夜间盗汗等不适感。
急性扁桃体炎病历模板精编版
入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
急性扁桃体炎门诊病历
急性扁桃体炎门诊病历患者基本信息：•姓名：张XX•性别：男•年龄：28岁•职业：公司职员•联系电话：XXXXXXXXXXX•就诊日期：2023年XX月XX日•就诊科室：耳鼻喉科门诊主诉：咽痛、吞咽困难伴发热2天。
现病史：患者自述2天前开始出现咽痛，伴有吞咽困难，进食时疼痛加剧。
随后出现低热，体温最高达38.5°C，自服解热镇痛药后体温有所下降，但咽痛症状未见明显缓解。
无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及声音嘶哑。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
有过敏性鼻炎史，否认药物过敏史。
个人史及家族史：无吸烟、饮酒嗜好。
家族中无遗传性疾病史。
体格检查：体温37.8°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖黄白色脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生。
颈部淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。
2.C反应蛋白：35 mg/L。
初步诊断：急性扁桃体炎（化脓性）。
治疗计划：1.药物治疗：给予青霉素类抗生素（皮试阴性后），每次0.5g，每日3次，口服，连用7天。
同时辅以清热解毒中成药，如蒲地蓝消炎口服液，每次10ml，每日3次，口服。
2.一般治疗：建议多休息，多饮水，保持口腔清洁，避免刺激性食物。
3.随诊计划：嘱患者若症状无改善或加重，及时复诊。
一周后复查血常规，评估治疗效果。
医生签名：[医生姓名]日期：2023年XX月XX日备注：本病历记录仅供医疗参考，具体治疗需结合患者实际情况由医生决定。
请注意，上述病历为模拟范文，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并确保所有信息的准确性和完整性。
同时，医生在书写病历时应遵循相关法律法规和医疗规范，保护患者隐私。
急性扁桃体炎病历模板
主述:咽痛,乏力２天。
现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。
0mｍ,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体ＩII度肿大,无糜烂面。
最新急性扁桃体炎病历
急性扁桃体炎病历患儿XX, 空，男童，因"发热、咳嗽4•大”入院。
1.患儿系学龄期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前4•天因受凉后岀现发热（体温不详），伴少许咳嗽,无咳痰，无腹痛、腹泻，无呕吐、无呼吸困难、紫纽及昏迷、抽搐。
在外口服药物治疗（药不详）后，仍然发热，遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎” 收入住院治疗。
患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。
4.入院查体：T 39. 8°C , P 97 次/分，R24 次/分，W 22kg。
急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。
头形正常，唇红，咽充血，双扁桃体II。
红肿，无脓苔附着,颈软。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4-5次/分。
脊柱及四肢无畸形，活动可。
神经系统检查未见明显异常。
5.辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据：急性扁桃体炎依据：患儿系学龄期儿童，起病急，病程短；因“发热、咳嗽Q天”入院；查体：咽充血，双扁桃体1【°红肿，无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：查体：咽充血，双扁桃体1【° 红肿，无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，止咳、化痰、对症支持等治疗。
《计算机网络》期末复习题一、判断题1、协议是“水平的”，即协议是控制对等实体之间的通信的规则。
V2、服务是“垂直的”，即服务是由下层向上层通过层间接口提供的。
V3、一个信道的带宽越宽，则在单位时间内能够传输的信息量越小。
X4、同一种媒体内传输信号的时延值在信道长度固左了以后是不可变的，不可能通过减低时延来增加容呈:。
J5、数据链路不等同于链路，它在链路上加了控制数据传输的规程。
急性扁桃体炎门诊病历书写范文
急性扁桃体炎门诊病历书写范文# 急性扁桃体炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子疼得就像被火烤着一样，都好几天了，特别是咽东西的时候，那简直是要命啊！”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现咽痛，起初疼痛较轻，未予重视。
随后咽痛逐渐加重，呈持续性疼痛，吞咽时疼痛加剧，疼痛像小针在嗓子眼里扎似的。
感觉喉咙里就像堵了个东西，说话声音都有点变了，变得沙哑低沉，像个破了的风箱。
没有咳痰，也不怎么咳嗽，就是单纯嗓子疼得厉害。
自己在家吃了点[之前服用药物名称]，但没什么效果，这才跑来医院看。
这几天吃饭都不香了，只能喝点粥，就像个小可怜虫一样。
四、既往史。
既往身体还算不错，没得过什么大病。
小时候有过几次感冒，但都很快就好了。
没有药物过敏史，也没有手术史。
五、体格检查。
体温：[具体体温]℃，有点低热，患者说自己感觉浑身没劲儿，像个泄了气的皮球。
一般情况：神志清楚，精神状态尚可，就是被嗓子疼折磨得有点萎靡不振。
咽部：双侧扁桃体肿大，达到[具体肿大程度，如Ⅱ度]，充血特别明显，就像两个红彤彤的小灯笼。
扁桃体表面可见白色脓性分泌物，就像给扁桃体披了一层白色的小薄纱。
悬雍垂也有点水肿，红红的，像个小香肠。
咽后壁黏膜充血、红肿。
颈部：双侧颈部淋巴结可触及肿大，有压痛，就像小豆子一样，一按就疼，患者还嗷嗷叫呢。
其他：心肺听诊未见明显异常，腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。
六、辅助检查。
血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L（升高），中性粒细胞百分比[X]%（升高），提示存在细菌感染。
就像身体里闯进了一群小坏蛋，白细胞和中性粒细胞正在和它们战斗呢。
七、诊断。
急性扁桃体炎（细菌性）八、治疗计划。
1. 药物治疗。
抗生素：阿莫西林克拉维酸钾片，每次[具体剂量]，每日[X]次，口服。
这就像给身体派去了一群超级战士，去消灭那些引起扁桃体炎的细菌坏蛋。
病历(急性化脓性扁桃体炎)
姓名XXX籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2010 年01月05日17:00 时民族X族病史采集日期2010 年01月05日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2010 年01月05日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。
现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎” 收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。
既往史：否认“糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁2~730，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温：387C 脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
扁桃体炎的门诊病历范文
扁桃体炎的门诊病历范文# 门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：嗓子疼好几天了，感觉像有个小火球在嗓子眼儿里烧，尤其是咽东西的时候，那疼就像有人拿针在扎一样，疼得我连吃饭都没什么胃口了。
现病史：大概从[X]天前开始，就觉得嗓子有点不舒服，当时没太在意，以为就是上火了，多喝点水就好了。
谁知道这嗓子疼是越来越厉害，就像被一群小恶魔在喉咙里开派对一样。
现在不光是咽东西疼，就连说话声音都有点变了，变得像个破了的风箱，呼呼啦啦的。
而且感觉喉咙里好像卡了个东西，咽不下去也吐不出来的，可难受了。
这几天也没着凉感冒啥的，就是突然就嗓子疼起来了。
既往史：以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
没有什么药物过敏史，也没得过什么扁桃体方面的大病。
体格检查：一般情况：患者看起来有点没精打采的，可能是嗓子疼闹的。
体温量了一下是[具体体温]，有点低热。
口腔咽喉：一打开嘴巴，就看到扁桃体那红红的，肿得像两个小核桃似的，上面还有一些白色的小点点，就像撒了一层白糖在上面。
悬雍垂也有点充血发红，咽后壁看起来也是红红的，像着了火一样。
用压舌板压舌头的时候，患者疼得直咧嘴，就像我要对他的喉咙做什么坏事似的。
初步诊断：急性扁桃体炎。
处理意见：1. 药物治疗。
开了一盒阿莫西林胶囊，这就像是给嗓子里的炎症派去的小战士，一天三次，一次[X]粒，饭后吃，把那些引起发炎的坏家伙都消灭掉。
再加上一盒蒲地蓝消炎口服液，这可是清热解毒的好帮手，一天三次，一次一支。
就像给嗓子浇上一盆凉水，让它消消红肿的火气。
2. 生活建议。
这几天可得多喝水，就像给嗓子做个水疗一样，最好是温水，不要喝那些刺激性的饮料，像什么酒啊、浓茶啊、咖啡啊，都得离得远远的。
饮食上也得注意，那些辛辣的、油炸的东西就别吃了，什么辣椒、炸鸡之类的，先忍一忍。
多吃点清淡的，像米粥、面条这些，对嗓子好。
尽量少说话，让嗓子好好休息休息。
急性扁桃体炎病历
急性扁桃体炎病历病历记录：急性扁桃体炎患者信息：患者男性，35岁，已婚，从事IT行业。
居住于北京市海淀区，近期有出国旅行史。
病史摘要：患者于2023年5月10日无明显诱因下突然出现发热，体温最高达39.5℃，同时伴有乏力、咽痛、咳嗽、头晕、头痛等症状。
患者自服感冒药（具体不详）后症状无明显改善，次日出现吞咽疼痛，难以进食。
患者此时意识到病情严重，遂于2023年5月12日前往我医院就诊。
就诊情况：患者初诊时体温38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，并伴有黄色脓性分泌物。
根据患者的主诉和体征，医生考虑为急性扁桃体炎。
建议患者进行血液检查、咽拭子培养和药物敏感试验。
检查结果：血液检查显示白细胞计数12.3×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.7%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例10.8%（正常范围20-40%）。
咽拭子培养结果显示乙型溶血性链球菌（Groseillus pyogenes）阳性，对青霉素类药物敏感。
药物敏感试验结果与咽拭子培养结果相符。
诊断：根据患者的病史、体征和实验室检查结果，最终诊断为急性扁桃体炎，致病菌为乙型溶血性链球菌。
治疗过程：医生建议患者接受静脉注射青霉素治疗，每日两次，每次160万单位，连续治疗7天。
同时，患者需口服板蓝根颗粒（1包/次，3次/日）和布洛芬片（1片/次，2次/日）以辅助治疗。
在接受治疗后的第3天，患者体温恢复正常，咽痛、咳嗽等症状明显减轻。
治疗7天后，患者病情基本得到控制，扁桃体肿大消退，脓性分泌物消失。
建议与随访：患者出院时，医生建议患者保持良好的生活习惯，增强免疫力，避免过度劳累和情绪波动。
此外，患者应定期进行体检，以便及时发现并处理潜在的健康问题。
医生还建议患者在此次急性扁桃体炎治愈后，仍需继续观察一段时间，以免复发。
总结：急性扁桃体炎是一种常见的感染性疾病，多由乙型溶血性链球菌引起。
本病发病急骤，病情较重，患者常出现发热、咽痛、咳嗽等症状。
急性扁桃体炎病历【范本模板】
急性扁桃体炎病历
患儿XX，7岁,男童，因“发热、咳嗽4+天"入院。
1.患儿系学龄期儿童；
2.起病急,病程短；
3.主要表现:患儿于入院前4+天因受凉后出现发热（体温不详)，伴少许咳嗽，无咳痰,无腹痛、腹泻,无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐.在外口服药物治疗（药不详）后，仍然发热,遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎”收入住院治疗。
患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。
4.入院查体：T 39.8℃，P 97次/分，R 24次/分，W 22kg.急性病容,神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。
头形正常,唇红，咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着,颈软。
胸廓对称,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及,肠鸣音4-5次/分。
脊柱及四肢无畸形,活动可。
神经系统检查未见明显异常。
5.辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据：急性扁桃体炎依据：患儿系学龄期儿童，起
病急，病程短;因“发热、咳嗽4+天”入院;查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;故排除。
诊疗计划：儿科护理常规,积极完善相关检查,止咳、化痰、对症支持等治疗。
急性扁桃体炎病历模板
急性扁桃体炎病历模板姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
急性扁桃体炎门诊病历书写范文
急性扁桃体炎门诊病历书写范文# 急性扁桃体炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：嗓子疼得像被火烧，还有点吞刀片的感觉，已经[X]天了。
现病史：患者说啊，大概从[发病日期]开始，就觉得嗓子不太对劲，刚开始就有点痒痒的，像有个小毛球在嗓子眼儿那儿挠啊挠的。
当时没太当回事儿，以为多喝点水就好了。
结果呢，这嗓子的难受劲儿就像那小火苗似的，“噌”一下就起来了。
现在啊，疼得可厉害了，尤其是咽东西的时候，就跟吞刀片似的，每咽一次都得下好大的决心。
说话声音也变得像个小老头儿老太太似的，沙哑得很。
这几天吃饭都没什么胃口，因为一咽就疼啊，整个人也没什么精神，感觉像霜打的茄子一样。
既往史：以前身体还算不错，没得过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，啥药吃下去都还挺正常的，不会像有些人吃个药就浑身起疹子啥的。
体格检查：一瞧这患者，精神状态有点萎靡不振，就像个泄了气的皮球。
先看看嗓子，这扁桃体可不得了。
双侧扁桃体肿大得厉害，都快把嗓子眼儿给堵住了。
那颜色红得就像熟透了的樱桃一样，上面还有不少白色的脓点，就像撒了一层白芝麻似的。
摸摸脖子周围的淋巴结，也跟着凑热闹，肿大了不少，像一个个小豆子似的，还有点压痛，轻轻一按患者就“嘶”一声，看来是挺疼的。
再量量体温，好家伙，[具体体温]度，怪不得患者脸蛋红扑扑的，像个小火炉。
初步诊断：急性扁桃体炎。
诊断依据：这嗓子疼得厉害，扁桃体又红又肿还化脓，淋巴结跟着肿大压痛，再加上还有发热的情况，这症状就像拼图一样，一块一块都对上了，所以就诊断为急性扁桃体炎了。
治疗计划：首先呢，得把炎症给压下去。
开了[具体抗生素名称]，这个药就像一群小战士，专门去攻打那些引起炎症的病菌。
按照说明书，一天吃[X]次，每次吃[X]片，可一定要按时吃啊，不然那些病菌又要卷土重来了。
嗓子疼得这么难受，得想办法缓解一下。
开了一种含片，叫[含片名称]，就像给嗓子敷上一片清凉的小膏药似的，嗓子不舒服的时候就含一片，能让嗓子眼儿舒服不少。
急性扁桃体炎门诊病历书写范文
急性扁桃体炎门诊病历书写范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Visit: [Date of Visit]Chief Complaint: Sore throat and difficulty swallowing. History of Present Illness:I woke up this morning with a sore throat and it has been getting worse throughout the day. It is painful to swallow and I have also noticed some redness and swellingin my throat. I have been feeling tired and have a slight fever as well.Past Medical History:I have had a few episodes of tonsillitis in the past, but nothing too serious. I have never had my tonsils removed.Medication History:I have not been taking any medications recently.Allergies:I am not allergic to any medications or substances.Family History:There is no significant family history of tonsillitis or other throat infections.Social History:I am a non-smoker and do not consume alcohol regularly.I work in an office and have not been exposed to anyonewith a throat infection recently.Physical Examination:On examination, I have noticed redness and swelling of the tonsils. There are white patches on the surface of the tonsils as well. The lymph nodes in my neck are slightly enlarged and tender to touch.Diagnosis:Based on the symptoms and physical examination findings, I have diagnosed the patient with acute tonsillitis.Treatment:I have prescribed a course of antibiotics to help clear the infection. I have also recommended warm saltwater gargles and over-the-counter pain relievers to alleviatethe symptoms. I have advised the patient to rest and drinkplenty of fluids.Follow-up:I have asked the patient to follow up in a week to assess the response to treatment and make any necessary adjustments.中文回答：病人姓名，[病人姓名]性别，[病人性别]年龄，[病人年龄]就诊日期，[就诊日期]主诉，喉咙痛和吞咽困难。
急性扁桃体炎病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史, 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38 C W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张, 甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
中心卫生院急性鼻咽炎感冒、急性扁桃体炎病历模板(主治医师查房记录、院长查房记录 、出院记录)
姓名科别床号住院号入院记录姓名：蔡xxx 家庭地址：性别：女性职业：学生年龄：入院日期：婚姻：未婚记录日期：民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：头昏，流涕，咽痛伴发热2天。
现病史：入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力，门诊检查体温：39℃，立即到发热哨点诊室，核酸采样，考虑“急性鼻咽炎感冒”“急性扁桃体炎”予以复方氨林巴比妥注射液降温，头孢抗感染治疗，30分钟体温38℃。
第二日，再次出现上述症状，伴咽痛，吞咽疼痛，至体温正常，核酸阴性。
随患者家属要求住院治疗。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认重大手术及输血史，预防接种史按计划接种。
个人史：出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史及新型冠状病毒肺炎接触史。
否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等不良嗜好无冶游史。
家族史：父母体健，否认有家族性疾病及遗传病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分发育正常，营养中等，急性热面容，自主体位，扶入病房，神志尚清，查体合作，对答切题。
皮肤潮红，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体II肿大。
颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较清，双肺未可闻及罗音及胸膜摩擦音。
病历(急性化脓性扁桃体炎)
姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。
现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。
既往史：否认“糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。
急性扁桃体炎病历
急性扁桃体炎病历
患儿XX 7岁，男童，因“发热、咳嗽4+天”入院。
1. 患儿系学龄期儿童；
2. 起病急，病程短；
3. 主要表现：患儿于入院前4+天因受凉后出现发热（体温不详），伴少许咳嗽,无咳痰，无腹痛、腹泻，无呕吐、无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐。
在外口服药物治疗（药不详）后，仍然发热，遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎” 收入住院治疗。
患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。
4. 入院查体：T 39.8 C , P 97 次/ 分，R 24 次/ 分，W22kg。
急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。
头形正常，唇红，咽充血，双扁桃体H °红肿，无脓苔附着，颈软。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4-5次/分。
脊柱及四肢无畸形，活动可。
神经系统检查未见明显异常。
5. 辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据：急性扁桃体炎依据：患儿系学龄期儿童，起
病急，病程短；因“发热、咳嗽4+天”入院；杳体:咽充血，双扁桃体H 0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：查体:咽充血，双扁桃体H0 红肿，
无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，止咳、化痰、对症支持等治疗。
急性扁桃体炎病历模板
入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
急性扁桃体炎病历模板
入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
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病历完成日期：20１7-８－２7
病史申诉者:患儿家长代诉
可靠程度：可靠
过敏史（—）
入 院 记 录
主述:咽痛,乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧，全身乏力,头昏,无鼻塞流涕，无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解，遂来我院，查扁桃体IIＩ度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳,睡眠安,大便小便正常。
体 格 检 查
T 38℃ W 23Ｋg
神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀，牙列整齐,口腔粘膜红润，无溃疡,咽部充血，扁桃体III度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形,双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤,叩诊心界不大,心率80次／分，律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性,肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
医师：
２0１7-8-３0 0８:50
今日查房,患儿偶有咽痛，无明显发热,无恶心、呕吐症状。查体:神志清，精神可,T：3６.６℃，腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食可，二便正常。余无明显异常。现患儿咳嗽、咳痰症状明显改善，患儿今日出院，准其出院,告知出院注意事项,已给予办理。
医师:
201７-8-２8 8:00
今日查房:患儿自诉咽痛，乏力较前缓解，气促、喘憋症状改善，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:T：37℃，神志清,精神欠佳，右下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗暂无更改。
医师:
２01７-８-29 9:00
今日查房,患儿偶有咽痛,乏力症状消失,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神尚可，T:36.8℃,右下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食尚可,二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，余治疗暂无更改。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产,第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常,按时
家族史:父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
初步诊断:急性扁桃体炎
医师：
2017-8－27 11:0０ 首次病程记录
患儿****,男，６岁,以“咽痛，乏力2天”为主诉入院。患者于２天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧,全身乏力，头昏, ,无鼻塞流涕，无恶心呕吐,无咳嗽咳痰，无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院，查扁桃体ＩII度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可，饮食佳,睡眠安，大便小便正常。入院查:T 38℃ W ２3Kg。发育正常，营养中等,神志清醒,精神差,表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口腔粘膜红润,无溃疡，咽部充血,扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈软无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致，听诊左下肺呼吸音粗,可闻及明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率8０次／分，心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：RＢC：4.41＊１０12／Ｌ, WBC:14.9*109/L,Hb:12６g/L， PLＴ:1９８*10９/L；CRＰ:1６.63mg/L。初步诊断:急性扁桃体炎。诊断依据:1.主诉及现病史;2.咽部充血，扁桃体IIＩ度肿大等症状；3..血常规:RＢC:４.41＊10１2/L, WBC:1４.9*109/L,Hb:126ｇ/L, PLＴ:１98*10９/L;CＲＰ:1６.6３mg／L。诊疗计划：患儿入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎、抗病毒;雾化吸入（日１次）疗法;中成药清热解毒，化痰止咳；以及对症支持治疗。
专科检查
神志清，精神差,口腔粘膜红润，无溃疡,咽部充血,扁桃体IＩI度肿大，无糜烂面。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大,心率８0次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可
辅 助 检 查
血常规:RBＣ:4.41＊10１２／L, WBC:１４.9*1０9/L,Hｂ:126ｇ/L， PＬT:１98*109/L；ＣＲP:1６.６3ｍg/L。
急性扁桃体炎病历模板
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
姓 名：*＊＊＊
性 别：男
年 龄:6岁
民 族:汉族
住 址:***＊**
婚 姻:未婚
出生日期：201２-０７
证件号码： *＊***＊
工作单位：暂无