贫困户调查问卷

遍访贫困户档案

编号：

日期：__________

行政村：

自然村：

户主姓名：__________

户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户

户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户其他未脱贫户

□返贫户

遍访贫困户问卷

（五访五促）

一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。

1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。

2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。

3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。

4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。

5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。

结论：该户识别是否精准____①精准；②不精准。若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。

二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一

批”帮扶措施扎实落地；

三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。

1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。

如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。

2.如获得产业扶贫项目支持：

（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）

①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；

⑤其他方式_______________________。

（2）如选①，累计产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：_______（元）；实际支出为：________（元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。若不能，原因是：_____，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：_________________________________。

（3）如选③、④，政府为您家入股的股金为________（元）；分红的金额每年为：_______（元）；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实______①有；②没有。如“没有”，原因是什么

________________________________________。

3.如获得了就业扶贫帮扶：

（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训_______①参加了；②没参加。培训产生了什么效果__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。

（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业______①有；

②没有。有没有家庭成员在公益岗位或扶贫车间工作______①有；②没有。

（3）有劳动能力的家庭成员是□否□全部就业。如未就业，村是□否□准备安排公益性或辅助性岗位。

4.如享受了农村危房改造项目支持：

（1）住房是哪一年改造的____________。改造后，县里有没有进行验收______①有；②没有。原危房是□否□拆除。

（2）改造住房政府补贴了多少______（元）。自己负担了多少______（元）。是否造成了负债_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。若造成负债，原因是：

①无力负担；②面积超标；③其他：____________________。

5.如获得扶贫小额信贷支持：

（1）贷了多少钱________（元）；贷款年限_______年；银行有没有要求抵押和担保_________①有；②没有。

（2）贷款利息是如何支付的_____①全部由政府补贴；②政府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。

（3）贷款方式是：________。①自贷自用；②户贷企用。如为自贷自用，贷款用途是_____；①用于发展产业；②投资入股；③还欠账；

④生活消费；⑤看病；⑥其他。通过自贷自用发展产业或投资入股每年大约可以实现增收_______元。

若为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业____①知道；②不知道；是否知道贷款企业的主要经营范围____①知道；②不知道；通过户贷企用每年可以分红_______元，目前有没有发放分红_____①发放；②未发放；若未发放分红，原因是：__________________。

6.如有家庭成员享受了低保：

（1）你家共有几人享受低保_____。每年共发放低保______元。

（2）若非整户享受低保，你认为家里其他人还应该享受低保吗____①应该；②不应该。如果“应该”，原因是什么_________________________。

7.如享受了帮扶措施。您认为帮扶措施是否具有实质性帮扶效果_________①成效显著；②成效不显著；③没有成效。如成效不显著或无成效，原因是什么：___________________________________________。

结论：