破免治疗告知书

“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书

患者姓名：性别：年龄：病案/门诊号：科室：外科尊敬的患者或家属：

破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。

破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。

破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。破伤风免疫球蛋白注射相对较为安全，但仍有部分超敏体质患者对其注射后过敏，同时也有部分超敏体质患者对TAT皮试时的极少药量过敏，从而造成注射破伤风免疫球蛋白过敏的假象，特此告知，同时建议在行TAT皮试后一段时间后再行破伤风免疫球蛋白治疗，避免此类事件的发生。

目前，我院使用的破伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白治疗价格如下：

患者知情选择

我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我目前的情况为：

1、□破伤风抗毒素（TA T）皮试强阳性

2、□破伤风抗毒素（TA T）皮试阳性，不愿做脱敏注射

3、□不愿做破伤风抗毒素（TA T）皮试

4、□于多家医院行不同批号破伤风毒素（TAT）皮试均为阳性

我选择破伤风免疫球蛋白注射。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者破伤风抗毒素（TA T）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。

医生签名签名日期年月日