个案护理 第二章内科疾病护理 第六节 免疫科

免疫科
一、系统性红斑狼疮患者的护理
【知识要点】
1.系统性红斑狼疮的疾病特点
2.系统性红斑狼疮的系统性红斑狼疮的皮肤黏膜损害表现、疾病观察要点
3.狼疮脑的急救护理、狼疮肾的饮食护理
4.系统性红斑狼疮的诱因及健康教育要点
5.糖皮质激素应用的观察与药物指导
【案例分析】
患者，女性，23岁，一月前因“乏力、面部红斑、双下肢水肿”在当地医院就诊，诊断：系统性红斑狼疮。

经治疗病情好转出院，出院带药甲泼尼龙早20mg，晚12mg，吗替麦考酚酯0.5g，2日/次，硫酸羟氯喹0.1g，2次/日，并辅以补钙护胃治疗。

但患者未坚持服药，一周前出现双下肢水肿加重入院治疗。

查体：T36.9度，P102次/分，R22次/分，BP147/101mmHg，神志清，精神尚可，面部红斑，口腔峡部溃疡，双下肢凹陷性水肿，辅助检查：尿蛋白（3+），Hb76g/L，Plt72*10/L，血肌酐181.7μmol/L，白蛋白21.8g/L，血沉62mm/h，WBC2.0*10/L，胸部CT示：心包少量积液，两侧胸腔少量积液。

饮食、睡眠可，行动自如。

医嘱予甲强龙40mg，每日一次，静脉滴注抑制免疫炎症，硫酸羟氯喹0.2g，2次/日，免疫调节，辅以护胃，补钙预防骨质输送等治疗。

【选择题】
1.系统性红斑狼疮的疾病特点有：(ABCDE)
A.临床变现多样化
B.女性多见
C.累及多器官
D.累及多系统
E.大多病程迁徙，病情反复发作
2. 系统性红斑狼疮常见的皮肤黏膜改变为：（ABCD）
A颊部红斑B盘状红斑C光过敏D口腔溃疡E全身多部位水泡
3系统性红斑狼疮病情活动的可能诱因包括：（ABCDE）
A妊娠B食用芹菜C日光暴晒D病毒感染E严重的心理压力
4.该病人的饮食指导对于其肾脏功能的维护非常重要，请问该病人饮食应该为：（BCDE）
A高蛋白B低蛋白C优质蛋白D低磷E低钠
6.对系统性红斑狼疮患者不正确的健康指导是：（E）
A须终身治疗B避免皮肤直接阳光照射C忌用可能诱发本病的药物D定期复查血、尿常规，遵医嘱服药E患者妊娠期不能使用糖皮质激素
【简述题】
6.该患者入院第三天凌晨5:30，家属按铃，发现患者全身抽搐、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失，应如何处理?
答：1.平卧位头偏向一侧 2.松开衣领、取下义齿 3.压舌板放于臼齿处 4.通知医生 5.注意防止病人外伤6.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化7.遵医嘱用药
7.此患者目前有哪些脏器受累，系统性红斑狼疮还可能影响哪些脏器系统，如何观察？答：受累脏器:1.皮肤黏膜损害：面部红斑、口腔溃疡。

2.肾脏损害：血清白蛋白低、肌酐高、蛋白尿、高血压、下肢水肿、胸腔积液、心包积液。

3.神经系统：狼疮脑癫痫样发作4.血液系统：三系减少（血红蛋白、血小板、白细胞），观察有无贫血、出血倾向
还可能影响脏器系统：1.关节、肌肉变现：如关节痛、晨僵、肌痛和肌无力2.呼吸系统：胸膜炎、狼疮肺、肺间质病变、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压等3.心血管系统损害：心包炎、心肌炎、心内膜炎、心肌缺血等。

4.消化道反应：消化道症状如腹痛、呕吐、腹泻、肝损害如转氨酶升高，急腹症如肠梗阻、肠穿孔等5.眼：结膜炎、葡萄膜炎、眼底病变和视神经损害等，可有出血、视力减退或突发失明
【思考题】
8.患者未坚持服药，仔细询问发现患者惧怕激素的副作用，自行停药，请问你如何做好该
患者的指导？
答：1.强调激素在治疗系统性红斑狼疮上的作用：抗炎作用、免疫抑制作用；不坚持用药疾病可能的发展：多脏器、多系统损害、功能衰竭2.强调停药反应：医源性肾上腺皮质功能不全和反跳现象3.长期服药的注意事项：在医生指导下用药；注意合理利用内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律，在清晨服用糖皮质类药物；低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；辅以护胃；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。

二、类风湿关节炎患者的护理
【知识要点】
1.类风湿关节炎表现、护理观察要点
2.晨僵的原因、预防及护理
3.非甾体类消炎药的药物知识
4.预防废用性综合征发生的护理措施、保健指导
【案例分析】
患者，女性，82岁，因“四肢关节疼痛三年“入院。

入院诊断：类风湿性关节炎。

入院查体：T36.5度，P100次/分，R20次/分，BP149/80mmHg，神志清，精神可，主诉双手双膝多关节对称性疼痛，晨僵超过1小时，双手指关节及腕关节活动受限，右手尺侧偏斜，右手指关节见天鹅颈样畸形，左下肢活动受限，患者饮食可，睡眠不佳，卧床不能自行翻身。

【选择题】
1.类风湿关节炎的关节表现有：（BDE）
A红B肿C热D痛E功能障碍
2.类风湿关节炎患者常见的手部畸形有：（ABCDE）
A纽扣花样畸形B天鹅颈样畸形C掌指关节半脱位D关节纤维性强直E尺侧偏斜3.不属于类风湿性关节炎的临床特征的是：（B）
A近端指间关节肿胀B远端指间关节肿胀C掌指关节肿胀D腕关节肿胀E膝关节肿胀
4.该患者入院时处于类风湿关节炎的急性发作期，哪项护理措施不妥？(D)
A卧床休息B限制受累关节活动C保持关节功能位D冰敷减轻关节疼痛E借助夹板固定
5.常用于治疗类风湿关节炎的非甾体类药物有：（ABCD）
A布洛芬B双氯芬酸C美洛昔康D塞来昔布E氢化可的松
【简述题】
6.晨僵是类风湿关节炎的典型症状，为什么会出现晨僵？如何预防及护理？
答：在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，引起关节活动受限。

鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。

夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。

急性期后，鼓励病人每天定时进行被动和主动的关节活动锻炼，已恢复关节功能，加强肌肉力量和耐力。

7.如何指导患者减轻非甾体类消炎药的胃肠道副作用？
答：1.与食物同服2.餐后服 3.选用肠溶片、缓释片4.已有胃肠道反应者建议选用选择性环氧化酶-2（cox-2）抑制剂。

【思考题】
9.类风湿关节炎患者随着病程的进展，往往会出现畸形，如何教育患者在平时的生活中保
护手关节、预防畸形。

答：1.在日常生活中尽量不要提重物，在提手袋或托举物品时使用如手掌、手肘及肩部等较大关节2.尽量避免拧毛巾、拧瓶盖等掌指关节旋转的动作，以防加重尺侧偏斜3.日常生活中使用有粗把的用具，如粗把勺、叉、笔、牙刷、长柄梳等4.使用较轻的物品或餐具5.获得家属的支持
三、肌炎/皮肌炎患者的护理
【知识要点】
1.肌力、吞咽困难的评估及护理
2.肌炎/皮肌炎的肌无力表现、护理观察
3.皮肌炎的皮肤损害表现、皮肤护理要点
4.肌炎/皮肌炎的肢体功能锻炼指导
【案例分析】
患者，男性，58岁，因“双下肢乏力伴活动后气喘2月余”坐轮椅入院。

入院诊断：1.皮肌炎2.间质性肺炎。

入院查体：T36.5度，P89次/分，R22次/分，BP134/82mmHg，氧饱和度96%，自诉四肢肌肉酸痛，蹲下后站立困难，平卧时下肢可抬高并抗部分阻力，饮水呛咳，双上眼睑可见淡紫色斑，颈部、前胸皮肤潮红；乳酸脱氢酶1228.1U/L，肌酸激酶4288.4U/L，肌酸激酶同工酶68.3U/L，食欲下降，睡眠可，大小便正常。

【选择题】
1.患者下肢近端肌肉无力，蹲下后站立困难，平卧时下肢可抬高并抗部分阻力，该患者下
肢近端肌力为：（D）
A1级B2级C3级D4级E5级
2.下列哪些是肌炎/皮肌炎无力症状？（ABCE）
A爬楼梯困难B蹲下起立困难C吞咽困难D握笔困难E抬臂困难
3.下列哪些是皮肌炎可能的皮肤表现(ABDE)
A上眼睑水肿性紫红斑BGottron征C面部蝶形红斑D颈前及上胸部呈“V”字型红疹E“技工手”
4.患者经住院治疗后，肌酸激酶：277U/L，乳酸脱氢酶：315U/L，肌酸激酶同工酶：31U/L，
自觉肌无力症状较入院时改善，护理上应做好哪些出院宣教？（ABCDE）
A注意保护皮肤，避免紫外线直射B避免食用芹菜等增强光敏感的食物以及易致过敏的食物C禁烟禁酒D劳逸结合，避免劳累E定期门诊随访
【简述题】
5.针对皮肌炎的皮肤改变，应如何护理?
答：1.避光、避免破损2.饮食清淡，避免过敏和刺激性食物3.保持清洁，不用刺激性肥皂等4.避免接触刺激性物品，如各种烫发或染发剂、发胶等5.皮损处避免凃用各种化妆品或护肤品
6.患者有饮水呛咳现象，如何评估？
答：洼田饮水试验：先让患者一次性饮下30ml温水，观察患者的饮水时间及饮水过程中有无呛咳。

1.患者在5秒内将水一次性饮完，过程中无呛咳则为Ⅰ级2.饮水时间超过5秒或分2次饮完，过程中均无呛咳则为Ⅱ级3.分1-2次饮完，且过程中出现呛咳则为Ⅲ级4.分2次以上饮完，且过程中出现呛咳则为Ⅳ级5.每次饮水时均呛咳，且难以全部饮完则为Ⅴ级
Ⅰ级属于正常，Ⅱ级属于可疑，Ⅰ--Ⅱ级者可正常进食；Ⅲ级以上属于异常，需留置鼻饲管以辅助进食。

【思考题】
7.肌炎/皮肌炎常常表现近端肌无力，如何根据病情进行功能锻炼指导？
答：1.急性期卧床休息，可适当被动运动，防止肌肉萎缩，症状减轻后鼓励患者进行主动和被动运动，避免过度劳累，活动量以患者能忍受为度
2.生活尽量自理，锻炼肌肉防止肌萎缩
3.运动之前做充分地准备活动，如按摩、热敷等
4.肢体功能训练：1.肌力0级，协助患者做肢体被动运动，如四肢屈伸、外展、举手、手
指屈伸、握拳等2.肌力1—2级，除做上述被动运动外，让患者主动做肌肉舒缩活动，协助练习翻身、坐起、持物等3.肌力3—4级，在有人保护下，做床旁站立、走动等活动。

活动量由小到大，逐渐增加，以不感到疲劳为宜。